盲肠段管道事故案例

管道作业窒息死亡事件描述：2010年4月8日9时30分，某油田有限责任公司建设集团管道公司第二工程处西气东输二线9A标段项目部，两名施工人员进入直径1200mm的管道内，对管道焊口进行返修作业。

13时20分左右，两人与管外监护人员失去联系，现场人员立即组织施救，14时40分左右，2人经抢救无效死亡。

因当天风力达6-7级，无法作业，为了赶进度，队长改变施工方案要求班长和焊工进入管道内部作业。

两人使用小推车将发电机和焊机、打磨工具等带入管内进行作业，并约定信号：如遇意外，乱敲管壁，则外来人员施救。

当官外人员听到馆内敲管壁的信号后，立即组织九名人员未带空呼进入管道施救，进入不久同样也发出紧急求救信号，于是，外面人员不得不将管道割开进行施救。

事故原因分析： 1、直接原因。

距离出口较远部位未进行有效通风，施工人员长时间作业导致缺氧。

2、间接原因。

未进行轮换作业或休息。

也未佩戴气体检测仪，致使管道内氧气浓度下降而无报警。

3、管理原因。

作业方案改变后，风险识别不充分。

进入管道内部返修焊口属于进入有限空间作业，未执行危险作业许可制度。

未设置专人监护，也未与有限空间内作业人员进行定时联络。

事故教训：方案改变要分析因改变产生新的危害和安全风险。

不能擅自改变操作方案，而且不能冒险作业、违规操作。

进入有限空间作业必须进行气质检测，可在作业点处设置多合一便携式的气体检测仪实施连续检测。

危险作业前应充分了解作业内容、地点、要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、应急措施以及报警和联络方式等。

发现危险作业任务、时间、地点与作业许可证不符、监护人不在场，安全措施未落实的情况，有权拒绝作业。

英文回答：A recent incident has been reported regarding a serious adverse event associated with the administration of enteral nutrition. The case involved a patient who experienced severe diarrhea and dehydration subsequent to the delivery of enteral nutrition via a feeding tube. Subsequent investigation revealed that the adverse event was attributed to contamination of the enteral nutrition formula, leading to gastrointestinal manifestations in the patient. This case exemplifies the potential risks inherent in enteral nutrition administration and underscores the critical importance of ensuring the safety and integrity of this practice.据报道，最近发生了一起与肠胃营养管理有关的严重不良事件。

该案涉及一名患者，在通过喂食管提供肠胃营养后，他患有严重的腹泻和脱水。

随后的调查显示，该不良事件归因于肠道营养方程式的污染，导致患者胃肠道表现。

这一案例说明了肠内营养管理中固有的潜在风险，并强调了确保这一做法的安全和完整性的特殊重要性。

The whole situation just goes to show how important it is for healthcare workers to stick to the rules when ites to giving people their enteral nutrition. That means following all the hygiene practices, like washing hands and cleaning equipment,to make sure the nutrition formula doesn't get contaminated.It's also really crucial for them to keep a close eye on patients getting enteral nutrition, so they can spot any bad reactions and deal with them quickly. And everyone who deals with giving out enteral nutrition needs to be properly trained and clued up, so we can stop stuff like this from happening again in the future.整个情况只是表明，当医疗工作者在给人们提供肠胃营养时，坚持规则是多么重要。

疏忽大意的过失案例在我们日常生活和工作中，疏忽大意的过失案例时有发生，这些过失可能会给我们带来不可挽回的损失。

下面，我们就来看一些疏忽大意的过失案例，以便引以为戒。

首先，我们来看一个关于医疗疏忽的案例。

某医院的护士在给患者输液时，由于疏忽大意，没有注意到输液管道的连接是否牢固，导致输液管脱落，造成了患者的不良后果。

这个案例提醒我们，在医疗工作中，任何一丝疏忽都可能导致严重后果，医护人员必须时刻保持高度的警惕，杜绝疏忽大意的发生。

其次，还有一个关于交通安全的案例。

一位司机在驾驶时疏忽大意，违反交通规则，结果发生了交通事故，造成了人员伤亡和财产损失。

这个案例告诉我们，交通安全事关人民群众的生命财产安全，任何一点疏忽都可能酿成大祸，司机必须时刻保持高度的警惕，严格遵守交通规则。

另外，还有一个关于工作疏忽的案例。

某公司的员工在处理工作时疏忽大意，导致了重要文件的遗失，给公司造成了不可估量的损失。

这个案例提醒我们，工作中任何一点疏忽都可能导致巨大的损失，员工必须时刻保持高度的警惕，严格执行工作流程，杜绝疏忽大意的发生。

最后，还有一个关于食品安全的案例。

某食品加工企业在生产过程中疏忽大意，没有严格执行卫生标准，导致产品质量出现问题，给消费者造成了健康风险。

这个案例告诉我们，食品安全事关人民群众的身体健康，任何一点疏忽都可能导致严重后果，食品生产企业必须时刻保持高度的警惕，严格执行卫生标准，确保产品质量安全。

总之，疏忽大意的过失案例时有发生，给我们带来了许多不良后果。

我们要引以为戒，时刻保持高度的警惕，杜绝疏忽大意的发生，确保我们的生活和工作安全。

希望大家能够从这些案例中吸取教训，共同营造一个安全和谐的社会环境。

中毒郭庆玲在医疗过程中死亡已构成医疗事故?一、案情摘要1988年5月31日零时许，郭庆玲（女，8岁），因‚阵发性脐周疼痛‛由其父亲郭泅光带到××省儿童医院就诊，由门诊主治医师孙××接诊，诊断为‚肠虫症‛，于零时45分收住内科三病区，医嘱：5％颠茄合剂l00ml，4.8％新诺明合剂100ml，vitC及APC片等，将处方给郭泅光外甥去药房取药，药房护士告知其服药方法。

早7时许，孙×共医师查房时，见郭庆玲仍喊肚子疼，又见其服药不多，即嘱其‚多喝点‛后离去，郭泅光遵医嘱加大服药量。

早班护士发现夜班医师医嘱未补处方，即让实习医师补了一个处方，而下午又一护士将处方交与郭泅光取药，下午3时郭泅光去药房取药，取回后同房患者家属说和晚上所开药为同一药，郭泅光即将晚上所剩药物至6时左右全部给郭庆玲服完。

早10时左右患儿颜面潮红。

晚7时30分患儿开始出现烦燥，视物不清，问话不答，10分钟后出现抽风，两眼上翻，瞳孔约6mm大小，光反应迟钝，下午9时50分出现呼吸暂停，昏迷。

6月1日晨5时50分测体温38．2℃，在使用呼吸机，抗阿托品等治疗下，患儿于6月2日神志转清，但双肺出现水泡音，6月4日右侧肢体软瘫，6月5日下午面色转灰，又陷昏迷，血压下降，体温仍高。

6月7日病情恶化，呼吸困难加重，肺部×音增多，经抢救无效于6月9日下午9时许死亡。

在抢救过程中，于6月1日、6日、8日三次胸透均报告有肺水肿，（6月1日有一次x一线检查报告无肺水肿）。

（摘自西宁市中院案卷所附郭庆玲门诊及住院病历）。

1988年6月28日，青海省公安厅9处对郭庆玲尸体进行了解剖检验，解剖中发现：距回音部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的，壁上有手术缝线的憩室，憨室内有食物残渣贮留；双肺呈暗红色，质地变实，浮扬试验阴性，支气管分支处有淡红色泡沫状液体，肺切面边缘外翻。

组织学检查，肺包膜不增厚，大部分肺泡间隔增宽，有单核，中性白细胞浸润，肺泡腔内有大量白细胞浸润，并有嗜伊红液体渗出，部分肺泡有透明膜形成，部分支气管分支粘膜上皮脱落，管壁、管腔及其周边有上述炎细胞浸润。

盲管安全事故案例第一篇7 •12电厂除氧器预留管口盲板爆裂事故案例(2死1伤，损失227万元)7月12日14时，按照约定时间，陕西耐特科贸有限公司员工杨XX、贺XX 来到蒲电公司，联系管道漏点封堵业务。

15时10分左右，蒲电公司汽机检修部辅机班班长贾X和汽机检修部专工马XX 就5号机组除氧器预留管口盲板检查，对其进行入厂安全教育与安全交底。

15时15分左右，马XX签发工作许可单，发电部三单元四班班长贾XX作为工作许可人予以审核签字。

工作班成员为于X、李XX、杨XX、贺XX共4人；许可工作内容为5号机组除氧器预留管口盲板检查；许可工作时限为7月12日16 时30分至7月20日18时。

全体工作班成员对本次工作布置的安全措施和注意事项进行了确认签字。

16时15分左右，于X和李XX带领杨XX与贺XX，开始动身前往5号机组现场。

16时30分，4人到达5号机组汽机房平台。

该渗漏点位于除氧器罐体西侧顶部，距汽机房平台高6.05米，因罐体上部空间有限，贺XX留在汽机房平台处。

16时45分左右，杨XX、于X、李XX3人登上除氧器平台，靠近罐体西侧漏点部位进行查看。

刚上去约5分钟时间，即16时50分左右，除氧器预留管口盲板突然爆裂，喷出的蒸汽将正在渗漏处进行查看的3人，从约6米高的除氧器平台冲落至汽机房平台，导致3人均倒地受伤。

飞出的盲板落至5号机组B低压缸南侧。

事故发生后，蒲电公司立即启动应急预案，迅速组织人力开展现场救援，拨打120急救电话，将伤者第一时间送往蒲城县医院进行救治。

18时45分、20时15分，杨XX、李XX经抢救无效先后死亡。

于X于19时左右被转往西安唐都医院医治。

第二篇杜邦拉波特化工装置有毒化学品泄漏事故2014年11月，德克萨斯州拉波特的一家农药制造公司发生有毒甲硫醇泄漏事件，导致4名工人死亡。

事发前几天，水与液态甲硫醇在管道中混合。

由于休斯顿地区天气寒冷，这种混合物形成了固体水合物，堵塞了管道。

事故案例展览案例1：事故经过：2005年8月15日，张江建筑安装工程有限公司重庆籍来沪务工人员岳亚云（男，41岁）在张江生物医药基地研法楼（B区）工地负责“看模”过程中，为通风纳凉，擅自拆除脚手架安全围网，不慎从17米高处坠地，当场死亡。

案例2：事故经过：2005年8月31日，张江环保设备厂安徽籍来沪人员李习祥（男，38岁）在修理厂内被“麦莎”台风吹坏的塑料瓦楞天棚顶时，不慎踏穿瓦楞板棚顶，从7米多高处坠落至地死亡。

案例3：事故经过：2005年10月24日，上海永来建筑装饰工程有限公司职工胡金力在无脚手架的情况下，吊空粉刷北阳台外墙，保险绳系在阳台栏杆上，栏杆不锈钢管脱焊，保险绳滑脱，人体坠落死亡。

案例4：事故经过：2006年3月1日，上海东海毛巾厂员工邱静芳（女，43岁，机场镇人）穿着拉链衫上班，未穿戴好劳防用品即开始工作。

8点20分，邱把纱倒入盘头，为了调节纱的松紧，站在经纱机南侧，身体向北倾斜，左手越过轴盘调节轴盘后的经纱轮的气压阀，此时衣服被正在高速运转的传动轴盘的传动轴卷入受重伤，经抢救无效死亡。

案例5:事故经过：2006年6月2日，在中芯国际集成电路制造(上海)有限公司游泳馆的钢结构屋架防锈维护涂漆作业过程中，盐城市三里港高修工程公司江苏籍作业人员周军（男，36岁）在登上5.5米高的竹梯完成一个部位的漆膜厚度检测后，解开安全带，手拿测量仪从施工竹梯上下来时不慎一脚踏空，从4.5米高处头朝下，坠落至硬地坪上当即不省人事。

案例6：事故经过：2006年6月23日，张江银行卡产业园区的中国平安人寿保险股份有限公司后援管理中心1号楼B楼地下消防泵房内，上海凌图机电设备安装工程有限公司员工黄冬捷、沈金飞（男，20岁，江苏人）在置换工矿照明灯时，由于黄冬捷操作失误关错该路灯具电源开关，导致沈金飞在作业过程中触电死亡。

案例7：事故经过：2006年6月24日，上海艾琪清洁服务有限公司员工汤定生（男，55岁，安徽人）、康纪体、黄治明、李克才等四人卸石子，由于堆场石子放不下，所以将输送机移动位置，为了移位时起到平衡作用，前端皮带上留有部分石子，汤定生和康纪体在输送机后端推，黄治明、李克才在中间推输送机轮子，因后端抬起过猛，引起输送机失去重心，前端急速下降，汤抓住输送机后端不放，随输送机后端翘起，前端快速着地的震动力将吊在空中约5米高的汤震落坠地，经抢救无效死亡。

小失误成大事故的案例在生活中，我们经常会听到一些小失误导致了大事故的案例。

这些事故给我们敲响了警钟，提醒我们在生活和工作中要时刻保持警惕，避免因小失误而引发大的不良后果。

有一位工程师在进行机械设备维护时，由于疏忽大意，忘记了关闭设备电源开关。

在他进行维护的过程中，不慎触碰到了设备上的高压电线，导致严重的电击伤。

这个小小的失误，造成了工程师生命的危险，也给企业带来了不小的损失。

另外一个案例是关于医疗事故的。

一名护士在给病人输液时，由于匆忙和疏忽，错误地连接了输液管，导致了不良的输液反应，给病人的健康带来了严重的危害。

这个小小的失误，让本来可以避免的事故变得不可收拾。

除了工程和医疗领域，小失误也经常发生在日常生活中。

比如，驾驶员在行车途中因为接听电话或者疲劳驾驶，犯下了交通事故。

又比如，在家中烹饪时，疏忽大意导致了火灾的发生。

这些小小的失误，往往会给我们的生活带来不可挽回的损失。

小失误成大事故的案例层出不穷，它们提醒我们，要时刻保持警惕，细心留意周围的安全隐患。

在工作中，要严格按照操作规程进行操作，不能因为熟练而忽视了安全标准。

在生活中，要注意细节，避免疏忽大意导致事故的发生。

要防止小失误成大事故，首先需要加强安全意识。

无论是在工作中还是日常生活中，都要牢记安全第一的原则，时刻警惕可能存在的安全隐患。

其次，要加强培训和教育。

对于从事特殊行业的人员，需要接受专业的培训，提高操作技能和安全意识。

对于普通大众，也要加强安全知识的宣传教育，提高应对突发事件的能力。

此外，建立健全的安全管理制度也是防止小失误成大事故的关键。

企业和组织应该建立完善的安全管理体系，明确安全责任，加强安全监管，及时发现和排除安全隐患。

个人也要自觉遵守安全规章制度，不轻易违反安全操作规程。

总之，小失误可能成为大事故的导火索，我们要时刻保持警惕，避免疏忽大意。

只有加强安全意识，加强培训教育，建立健全的安全管理制度，才能有效预防小失误成大事故的发生。