医疗机构综合监督检查表

医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

附件1 医疗机构综合监督检查表一（依法执业1—机构）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查项目在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（依法执业2—医护人员）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（依法执业3—临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：违反临床用血有关规定，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录6分。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（治理过度医疗及医疗服务质量管理）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（院务公开）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.选择否的，按照对应项目分值在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（投诉举报）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（公共卫生及健康咨询开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（不良记录）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：1617181920陪同人员：监督人员：监督时间：年月日。

医疗机构监督检查表编号：[ ]名称：[ ] 类别：[医疗机构] 法人/负责人：[ ] 社会信用代码/注册号：[ ] 许可/登记证号：[ ] 地址：[ ] 检查类别：[ ] 检查机关：[ ]检查项目序号检查内容评分标准（检查方法）检查情况管理制度1 是否建立相应制度并及时更新。

查看制度。

2是否向药品监管理部门提交年度自查报告。

查看报告。

人员管理3是否配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。

查看人员名册、学历、职称证明，健康体检档案、培训档案等。

4直接接触药品人员是否每年是否进行健康体检，并建立健康档案。

查看健康体检证明、健康档案等。

5是否每年对相关人员进行药学方面知识培训，建立培训教育档案。

查看培训档案等。

购进验收管理6是否从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；是否按照规定由专门部门统一采购药品，其他科室和医务人员是否自行采购药品。

抽查供货单位资质证明、购进记录等。

7购进药品是否索取、留存供货单位的合法票据，并建立购进记录，做到票、账、货相符。

抽取药品，并查阅票据、购进记录等。

8是否建立和执行进货验收制度，购进药品是否逐批验收，并建立真实、完整的药品验收记录。

查阅制度、验收记录等。

储存养护管理9药房是否与诊疗规模相适应，有专用的场所和设施、设备储存药品。

现场检查。

10是否制定药品保管、养护制度，是否配置控温、避光、通风设备；是查看制度；现场检查等。

否采取防潮、防火、防虫、防鼠以及防污染等措施。

11 是否配置空调、冰箱、温湿度计等温湿调控及测量设备。

现场检查。

12 是否按剂型或用途要求分类存放药品；药品与非药品、内服药与外用药，中药材、中药饮片等与其它药品是否分开存放；特殊药品是否按照国家有关规定存放。

现场检查。

13 有调配中药饮片的是否配备储存中药的容器，并贴中药饮片品名标签，使用正名正字，装斗需复核。

现场检查。

14 药品储存条件是否符合要求。

是否定时做好温湿度记录，对超出温湿度范围及时采取措施。

医疗机构卫生监督检查表被监督单位：法定代表人：地址：联系电话：（一）医疗机构资质管理：1、执业许可证管理符合要求：是（）否（）2、人员资格管理（未使用非卫生技术人员）符合要求：是（）否（）3、医疗机构诊疗活动管理符合要求：是（）否（）4、健康体检管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（二）医务人员管理：1、医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、外国医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、香港、澳门特别行政区医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）4、台湾医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）5、乡村医生管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）6、护士管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）7、医技人员管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（三）药品和医疗器械管理：1、麻醉药品和精神药品管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、抗菌药物管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、医疗器械管理符合要求：是（）否（）（四）医疗技术管理：1、禁止临床应用技术管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、限制临床应用技术管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、医疗美容管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）4、临床基因扩增管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）5、干细胞临床研究管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）6、临床研究管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（五）医疗文书管理：1、处方管理符合要求：是（）否（）2、病历管理符合要求：是（）否（）3、医学证明文件管理符合要求：是（）否（）（六）质量管理：1、医疗质量管理符合要求：是（）否（）未检查（）2、医疗事故管理符合要求：是（）否（）未检查（）3、院前急救管理符合要求：是（）否（）未检查（）合理缺项（）（七）精神卫生法管理符合要：是（）否（）未检查（）合理缺项（）（八）中医机构管理符合要求：是（）否（）未检查（）合理缺项（）。

医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：（医疗服务质量管理）附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。