医疗机构综合监督检查表

医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查是□否□
处方保存期限、销毁符合要求是□否□
传染病和医院感染
控制
是否开展预检分诊工：是□否□；
消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范落实：是□否□；
使用的消毒产品是否进行索证、验收、登记是□否□
医疗废物处理
是否按规定分类收集、包装医疗废物是□否□
是否按要求对医疗废物进行登记、运输是□否□
医疗机构监督检查表
被检查单位名称：地址：
法定代表人：联系电话：
检查
项目
检查内容
医疗机构执业许可证
《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置：是□否□；
执业许可证必须在有效期内，并按期校验：是□否□；
对变更事项应及时进行变更（机构名称、地址、法
定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致）是□否□；
执业范围
医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致是□否□
人员资质
执业人员按相关法律法规取得相应资质是□否□
科室管理情况
科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室是□否□
处方管理
处方应按照规定标准和格式印制：是□否□；
处方书写应符合处方书写基本规则：是□否□；
处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。是□否□；
医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关
要求，警示标识明显是□否□
是否在贮存地点倾倒、堆放医疗废物是□否□
卫生监督协管员：陪检人员：检查时间：

医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

是□否□未发现□
2.本次检查中发现涉嫌违规收费的是否通报或移送物价部门
是□否□未发现□
3.本次检查中发现医疗机构涉嫌违法生产、使用假冒伪劣药品的是否通报或移送药监部门
是□否□未发现□
4.本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪行为的是否通报或移送司法机关
是□否□未发现□
5.本次检查中发现医疗机构内宣传的医师、诊疗科目、诊疗技术等与实际情况不符的，是否下达监督意见书要求整改
1.是否违规开展泌尿外科手术
是□否□
2.是否超范围开展性病诊疗
是□否□
抗菌药物临床应用
诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动的，是否经过卫生行政部门核准
是□否□
麻醉
管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是□否□
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
是□否□
其他
1.本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广告的是否通报或移送工商部门
是□否□
2.是否公示收费项目及收费标准
是□否□
3.是否按公示收费项目及收费标准收费
抽查收费凭关规定
是□否□
2.诊疗记录是否完整
是□否□
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是□否□
4.是否超范围开展医疗美容技术
是□否□
妇科及母婴保健技术
是□否□未发现□
6.本次检查中发现医疗机构有雇佣医托行为的，是否纳入本辖区内校验管理和不良记分管理
是□否□未发现□
注：1.此表供监督检查时使用。
2.被检查医疗机构不从事医疗美容、母婴保健技术等相关诊疗活动的，相应内容可不填写。
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日

5.地方人民政府相关行政机关是否建立医疗卫生重大决策合法性审查机制；
6.卫生健康执法人员是否按照国家每万常住人口的1-1.5的要求配置，空编是否补齐。
1.卫健部门牵头开展对医疗卫生机构的运行监管和绩效考核；
2.地方医疗保障部门是否组织制定和调整辖区内医疗服务价格和收费标准，组织开展药品和医用耗材的招标采购并监督实施，对纳入医保范围内医疗机构相关服务行为和医疗费用进行监督管理。是否制定欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的实施细则；是否对骗取套取医保资金行为依法依规惩处。
3.医疗卫生质量、技术、安全、服务评估机制和专家支持体系建设情况，社会办医疗机构取得医疗服务质量认证情况。
医疗卫生行业综合监管重点内容检查表
检查时间：
检查人员：
检查对象：
项目
检查内容
检查结果
备注
是
否
佐证材料
党委履职情况
1.党委组织部门是否履行牵头抓总责任，出台相关文件，加强政策指导和工作协调；
2.卫生健康行政部门党组织是否建立医院党建工作指导委员会；
3.医院党委主体责任及领导、指导和监督责任是否落实；
4.公立医院党的建设与现代医院管理制度建设是否紧密结合；
3.地方药品监管部门是否依法开展药品、医疗器械的行政审批和监管，负责执业药师的管理;
相关部门贯彻综合监管责任落实情况
4.地方发展改革部门是否促进建立完善医疗卫生行业社会信用体系；
5.地方公安部门是否依法查处打击各类扰乱医院秩序、伤害医务人员等违法犯罪行为，打击非法行医犯罪活动，配合加强平安医院建设；
4.地方人民政府是否成立专门的领导小组来推动政策落实；
5.地方人民政府是否将综合监管工作履职情况与其综合目标管理考核情况相挂钩；

附件1 医疗机构综合监督检查表一（依法执业1—机构）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查项目在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（依法执业2—医护人员）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（依法执业3—临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：违反临床用血有关规定，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录6分。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（治理过度医疗及医疗服务质量管理）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（院务公开）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.选择否的，按照对应项目分值在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（投诉举报）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（公共卫生及健康咨询开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（不良记录）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：1617181920陪同人员：监督人员：监督时间：年月日。

医疗机构监督检查表编号：[ ]名称：[ ] 类别：[医疗机构] 法人/负责人：[ ] 社会信用代码/注册号：[ ] 许可/登记证号：[ ] 地址：[ ] 检查类别：[ ] 检查机关：[ ]检查项目序号检查内容评分标准（检查方法）检查情况管理制度1 是否建立相应制度并及时更新。

查看制度。

2是否向药品监管理部门提交年度自查报告。

查看报告。

人员管理3是否配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。

查看人员名册、学历、职称证明，健康体检档案、培训档案等。

4直接接触药品人员是否每年是否进行健康体检，并建立健康档案。

查看健康体检证明、健康档案等。

5是否每年对相关人员进行药学方面知识培训，建立培训教育档案。

查看培训档案等。

购进验收管理6是否从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；是否按照规定由专门部门统一采购药品，其他科室和医务人员是否自行采购药品。

抽查供货单位资质证明、购进记录等。

7购进药品是否索取、留存供货单位的合法票据，并建立购进记录，做到票、账、货相符。

抽取药品，并查阅票据、购进记录等。

8是否建立和执行进货验收制度，购进药品是否逐批验收，并建立真实、完整的药品验收记录。

查阅制度、验收记录等。

储存养护管理9药房是否与诊疗规模相适应，有专用的场所和设施、设备储存药品。

现场检查。

10是否制定药品保管、养护制度，是否配置控温、避光、通风设备；是查看制度；现场检查等。

否采取防潮、防火、防虫、防鼠以及防污染等措施。

11 是否配置空调、冰箱、温湿度计等温湿调控及测量设备。

现场检查。

12 是否按剂型或用途要求分类存放药品；药品与非药品、内服药与外用药，中药材、中药饮片等与其它药品是否分开存放；特殊药品是否按照国家有关规定存放。

现场检查。

13 有调配中药饮片的是否配备储存中药的容器，并贴中药饮片品名标签，使用正名正字，装斗需复核。

现场检查。

14 药品储存条件是否符合要求。

是否定时做好温湿度记录，对超出温湿度范围及时采取措施。

执业资格 （八）执业资
格
执业管理
医疗卫生机构是否允许未取得护士执业证书的 人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活 动
医疗卫生机构是否允许未依照本条例第九条的 规定办理执业地点变更手续的护士在本机构从 事诊疗技术规范规定的护理活动
检查结果
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容
（八）执业资 格
执业管理
医疗卫生机构是否允许护士执业注册有效期届 满未延续执业注册的护士在本机构从事诊疗技 术规范规定的护理活动
（一）无医疗 一、无证行医 机构执业许可
证
4、三个月以上
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并且擅自执业时间在三个月以上
5、造成伤害
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并给患者造成伤害
6、假药劣药
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并使用假药、劣药蒙骗患者
7、骗取钱财
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并行医为名骗取患者钱物
3、出租、出卖 《医疗机构执业许可证》是否存在出卖、转让
、出借
、出借行为
1、佩牌上岗
医疗机构工作人员上岗工作，是否佩戴载有本 人姓名、职务或者职称的标牌
（三）执业管 理
2、患者、家属 知情同意签字
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，是否征得患者同意，并取得其家属或者关 系人同意并签字
3、家属知情同 意签字
者被授权负责人员的批准后实施
医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文 件中使用的名称是否与核准登记的医疗机构名 称相同
二、医疗机构
（三）执业管 理
医疗机构使用两个以上名称的，是否与第一个 名称相同

医疗机构卫生监督检查表被监督单位：法定代表人：地址：联系电话：（一）医疗机构资质管理：1、执业许可证管理符合要求：是（）否（）2、人员资格管理（未使用非卫生技术人员）符合要求：是（）否（）3、医疗机构诊疗活动管理符合要求：是（）否（）4、健康体检管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（二）医务人员管理：1、医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、外国医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、香港、澳门特别行政区医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）4、台湾医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）5、乡村医生管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）6、护士管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）7、医技人员管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（三）药品和医疗器械管理：1、麻醉药品和精神药品管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、抗菌药物管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、医疗器械管理符合要求：是（）否（）（四）医疗技术管理：1、禁止临床应用技术管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、限制临床应用技术管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、医疗美容管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）4、临床基因扩增管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）5、干细胞临床研究管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）6、临床研究管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（五）医疗文书管理：1、处方管理符合要求：是（）否（）2、病历管理符合要求：是（）否（）3、医学证明文件管理符合要求：是（）否（）（六）质量管理：1、医疗质量管理符合要求：是（）否（）未检查（）2、医疗事故管理符合要求：是（）否（）未检查（）3、院前急救管理符合要求：是（）否（）未检查（）合理缺项（）（七）精神卫生法管理符合要：是（）否（）未检查（）合理缺项（）（八）中医机构管理符合要求：是（）否（）未检查（）合理缺项（）。

医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：（医疗服务质量管理）附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

是□ 否□
4.超声工作场所是否张贴“禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠"的醒目标志
是□ 否□
5。对14周以上孕妇进行二代身份证系统验证并实名登记
是□ 否□
6。实施终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档
是□ 否□
7。是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况
是□ 否□
医疗机构监督检查表
机构名称地址
法定代表人联系电话
项目
检查内容
检查情况
备注
执
业
许
可
证
管
理
1。《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内
是□ 否□
2。是否按期校验《医疗机构执业许可证》
是□ 否□
3.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处
是□ 否□
4.医疗机构使用名称与核准名称是否相符
是□ 否□
医
务
人
员
管
理
1.医师、护士等医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人员是否取得相应执业资质
是□ 否□
4。是否存在未按规定私自外出会诊和擅自异地开展诊疗活动的情况
是□ 否□
5.是否违法发布医疗广告
是□ 否□
6.是否有雇佣医托的行为
是□ 否□
母
婴
保
健
技
术
服
务
1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
是□ 否□
2.开展母婴保健技术服务项目是否超出许可登记范围
是□ 否□
3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》
是□ 否□
陪同检查人： 检查人：
检查时间：
是□ 否□

是□ 否□
5、是否开展医疗美容，并符合《医疗美容管理办法》规定。
是□ 否□
6、开展放射诊疗活动持有效《放射诊疗许可证》，并按核准登记内容开展诊疗活动。
是□ 否□
7、放射诊疗防护措施符合《职业病防治法》。
是□ 否□
8、开展母婴保健技术服务持有效《母婴保健技术服务执业许可证》，并按照核准登记内容开展服务。
15、院感管理规范，诊疗环境、消毒灭菌、洗手、诊疗活动等各环节感染控制措施规范。
是□ 否□
16、医疗废物收集处置规范。有专用收集设施，有规范的暂存设施、有规范的登记，处置规范。
是□ 否□
是□ 否□
9、建立医疗安全管理委员会。建立“一把手”负责制。
是□ 否□
10、建立医院感染管理委员会。
是□ 否□
11、建立医疗风险预警机制和上下联动机制，有突发事件应急预案。
是□ 否□
12、医疗安全核心制度建立。
是□ 否□
13、医务人员规范培训。
是□ 否□14ຫໍສະໝຸດ 建立抗菌素使用量排队分析制度。是□ 否□
医疗机构专项监督检查表
单位名称（盖章）：检查时间： 检查人：
检查内容
检查结果
备注
1、持有效《医疗机构执业许可证》
是□ 否□
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记科目设置科室、床位。无超出核准登记科目开展诊疗活动。
是□ 否□
3、医护人员持有效执业证书。
是□ 否□
4、开展第二、三类医疗技术进行临床应用能力技术审核备案。

医疗机构监督（督导）检查表市县（区）医疗机构名称：类别：地址：诊所法定代表人姓名：职称：取得时间：一、依法执业情况1.《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）2. 是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）（1）未取得《医师资格证书》名（2）已取得《医师资格证书》但未注册名，未变更名（3）未取得《护士执业证书》名，未注册名（4）其他未取得相应资质卫生技术人员名3.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：实际开展的诊疗科目：是否存在超范围执业是（）否（）超出科目：4. 是否存在出租承包科室是（）否（）出租科室：5．毒麻药品的采购、储存、使用是否符合有关规定是（）否（）存在问题6. 开展预防接种服务的基层医疗机构和人员是否取得县级卫生行政部门的资质认证是（）否（）存在问题7.是否建立并执行医院感染相关规定是（）否（）存在问题8.．是否建立传染病疫情报告制度并及时上报疫情是（）否（）存在问题9．消毒隔离制度的执行是否符合有关规定是（）否（）存在问题10．医疗废物的收集、运输、存放、处置是否符合有关规定是（）否（）存在问题11．临床用血管理是否符合有关规定是（）否（）存在问题12．病历书写是否规范是（）否（）存在问题13．处方书写是否规范是（）否（）存在问题14．开展预防接种服务的基层医疗机构是否存在第一类疫苗收费现象是（）否（）存在问题二、医疗机构设置符合情况1. 人员配备是否符合要求是（）否（）其中配备医师（）人、护士（）人、其他卫生技术人员（）人2. 医疗用房是否符合要求是（）否（），建筑面积（）平方米存在问题3. 基本设备是否符合要求是（）否（）存在问题4. 急救设备是否符合要求是（）否（）存在问题5. 是否建立各项规章制度、技术操作规范，制定人员岗位职责是（）否（）存在问题三、其他存在问题组织检查单位：检查人员签名:检查时间：年月日医疗机构法人签名：年月日。

厦门市翔安区医疗机构医疗监督检查表
检查项目
检查结果
医疗机构许可证是否在有效期内
是否
医疗机构执业许可证是否定期校验
是否
实际执业地点与登记地点是否一致
是否
实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是否
是否在登记的范围内开展活动
是否
执业登记的床位，科室设置，人员，房屋，设备，和制度职责方面是否符合《医疗机构基本标准》
是否
是否租赁执业照开业和出租承包科室
是否
是否违规开展医疗美容
是否
是否违规开展健康体检
是否
是否公示收费项目和收费标准、
是否
是否存在雇佣“医托”行骗等扰乱医疗服务市场秩序等行为
是否
医疗纠纷处理过程中，是否存在组织，煽动，闹事或者暴力威胁甚至伤医的黑恶势力
是否
医务人员是否取得相应资助开展诊疗活动
是否
执业医师是否未经亲自诊查病人，违规出具疾病诊断书，健康证明或者死亡证明书等证明文件。
是否
是否未规范书写医学文书、存在隐匿、篡改、伪造或擅自销毁医疗文书及有关资料。
是否

医疗机构日常卫生监督检查表单位名称：法人代表：单位地址：主要负责人：联系人：联系电话：《医疗机构执业许可证》1.1 《医疗机构执业许可证》（正副本）有( )无( ) 1.2 有效期：自年月日至年月日；登记号：；1.3 核准诊疗科目：；1.4 已开展诊疗科目：；1.5 是否按期校验是( )否( ) 1.6 变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记有( )无( ) 1.7 《执业许可证》买卖、转让、租借有( )无( ) 1.8 《执业许可证》过期、失效有( )无( ) 1.9 《执业许可证》伪造、涂改有( )无( )诊疗科目开展情况2.1 按照《执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动有( )无( ) 2.2 诊疗活动超出登记范围的科室：；医护人员执业情况3.1 抽查执业医师人，可出示《医师执业证书》人、未能出示人，3.2 可出示的《医师执业证》中与执业地点一致人、不一致人3.3 抽查执业护士人，可出示《护士执业证书》人、未能出示人，3.4 可出示《护士执业证书》的按期注册登记人、未按期注册登记人3.5 有无未取得《医师资格证》、《乡村医生证》单独从事诊疗活动有( )无( )日常开展诊疗活动情况4.1 非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”有( )无( ) 4.2 “出租、外包科室”名称为：，承包方：；4.3 有无违法开展性病诊疗活动有( )无( ) 4.4 有无违法发布医疗广告有( )无( ) 4.5 是否按规范要求使用血液（★）是( )否( ) 4.6 是否按规范要求开展疫苗注射（★）是( )否( ) 4.7 有无违反《计划生育条例》开展人流、B超性别诊断等诊疗活动有( )无( )职业放射卫生开展情况5.1 诊疗场所是否持有《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作★）是( )否( ) 5.2 放射诊疗人员有无持有《放射工作人员证》及定期培训和体检（★）有( )无( ) 5.3 有无制定发现职业病病人或疑似职业病病人时上报制度（★）有( )无( )传染病疫情报告6.1 有无专人统一向上报传染病疫情有( )无( ) 6.2 有无传染病相关知识培训计划、记录及内容有( )无( ) 6.3 有无传染病诊断、报告、登记、核对制度有( )无( ) 6.4 有无传染病疫情报告日常检查机制（★）有( )无( ) 6.5 近六个月有无传染病疫情个案有( )无( ) 6.6 个案有无正确、及时填写传染病疫情报告卡并上报有( )无( ) 6.7 有无传染病疫情报告专用登记本有( )无( ) 6.8 门诊日志有无如实对个案填写传染病诊疗情况（★）有( )无( )传染病预防控制措施7.1 机构内所用非一次性医疗器械是否在本单位进行灭菌消毒是( )否( ) 7.2 非自行灭菌消毒，该类器械由统一消毒后供应（★）7.3 有无使用失去灭菌效果或过期医疗器械情况有( )无( ) 7.4 有无对消毒产品、医疗器械（含一次性）进行索证、验收、登记有( )无( ) 7.5 消毒产品、医疗器械分别由和供应7.6 医务人员有无传染病应急防护设施（口罩防护服等）有( )无( ) 7.7 医务人员手部消毒使用：①洗手液②消毒剂；医疗废物处理8.1 有无专人或科室统一处理医疗废物有( )无( ) 8.2 有无对医疗废物处理人员加强业务培训有( )无( ) 8.3 有无医疗废物处理流程及报告、登记、核对、应急事故处理制度有( )无( ) 8.4 有无分类存放医疗废物（损伤性、感染性）有( )无( ) 8.5 存放容器是否合理、显眼并能正常使用是( )否( ) 8.6 暂时存放医疗废物位置是否合理，有相关防护设施是( )否( ) 8.7 是否对外送处理医疗废物数量进行登记并核实去向是( )否( ) 8.8 医疗废物外送至集中处理，天/次食品安全开展情况9.1 单位内附设集体食堂有无办理《卫生许可证》（★）有( )无( ) 9.2 有无制定疑似食物中毒等事件上报制度有( )无( )备注：1、★部份如果该单位未开展按行为可以为缺项不填写2、划横线须根据实际情况填写被检查人签名：卫生监督员签名：检查日期：年月日。

强化医疗质量的持续改进
(6分）
1.5.1（2分）有专人或部门负责受理患者投诉，并登记在册；（未落实不得分,记录不完善扣1分。)
1。5.2(2分)对投诉举报有分析讨论,提出解决方法；（未落实不得分，记录不完善扣1分.）
1。5。3（2分)同类同种投诉不得出现3次及以上。（出现3次及以上投诉，此项不得分。）
1.1。4（2分）医院消防系统符合国家相关标准，定期对职工开展消防知识培训；有消防等火灾事故的应急预案；医院消防设备、电梯、压力容器定期检测，能提供检测合格证明.（每项不符合扣0。5分，扣完为止。)
综合监督、医务管理
加强依法执业意识
(6分)
1.2。1（2分）严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无超范围执业;（有开展未核准科目的情况此项不得分.）
1。1。2（2分）实际运营情况符合《医疗机构执业许可证》核准项目，机构按时校验；（每项不符合要求扣1分，扣完为止。）
1。1.3（2分）结合医院实际,与最新医疗法律法规同步，制定各科室各部门的规章制度,包括科室管理、人员管理、技术管理及医疗应急预案等；(未结合实际情况制定相关规章制度,缺一项或不切实际的扣1分，扣完为止。）
1。2.2（2分)无非法出租承包科室、无证行医等违法行为;（上述情形每出现1次扣1分，扣完为止.）
1.2.4(2分)无有关“九不准”的投诉举报,加强医德医风建设，落实医疗机构从业人员行为规范.（有此项投诉举报的不得分，现场调查患者及医生各五名，出现一次差评扣0。5分,扣完为止.）
综合监督、综合管理
依法依规广告宣传
院感管理
加强手术管理（5分）
2.7。1（1分）建立手术分级管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制；
2.7。2(1分）认真落实术前知情告知制度，建立重大手术报告审批制度；

医疗机构综合监督检查表（推荐5篇）第一篇：医疗机构综合监督检查表医疗机构综合监督检查表机构名称：主要负责人：地址：联系电话：一、医疗服务1、持有效《医疗机构执业许可证》是（）否（）若无效，注明具体情况：。

2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

是（）否（）超范围，性传播疾病□ 口腔□ 医疗美容□ 其它：3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记是（）否（）具体注明未登记项目：4、抽查医师5名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》名。

抽查护士5名，持《护士执业证书》名。

医师注册类别与执业类别不一致人，注册范围与执业范围不一致人，注册地点与执业地点不一致人。

护士注册执业地点与实际执业地点不一致人。

5、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。

是（）否（）若存在，具体出租、承包的科室是：。

6、是否存在非法刊播医疗广告是（）否（）违法刊播医疗广告，具体违法内容：（选择以下内空）未取得《医疗广告审查证明》□ 《医疗广告审查证明》超出有效期限□发布的医疗广告内容与审批的内容不符□ 其它：7、是否开展母婴保健技术服务是（）否（）是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务是（）否（）8、处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（）处方是否由在本机构取得处方权的医师开具是（）否（）9、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。

是（）否（）二、疫情报告情况10、是否有门诊日志是（）否（）门诊日志登记是否齐全是（）否（）11、是否有传染病报告登记簿12、是否使用国家法定传染病报告卡发现的法定传染病是否按规定进行了报告13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全三、医疗废物处置14、是否有医疗废物登记记录15、是否按规定分类收集、包装医疗废物16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定17、医疗废物处置：交集中处置单位□自行处置:焚烧□四、预防控制措施18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 20、消毒登记是否齐全21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合卫生部要求五、处理意见被监督单位签名：监督员签名：是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（其他：是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（检查日期：）））））））））））第二篇：医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B 超心电图放射检验药剂）。