新版医疗保险定点医疗机构检查表.pdf

6、与定点医疗机构、 现场查验 2009 社保年度结算情况的文件记 零售药店的结算情况 录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时
结算支付等内容
7、对投诉和举报是否
三
举报处理
做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调 取 2009 社保年度投诉和举报办结率
四
档案管理
8、建立医疗保险档案 管理制度及执行制度 情况
统计出各种违规 情况的百分比等
保人临床治疗过程中，可以使用单项检查 的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗 指非病情需要重复使用相同或疗效相近的 治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指
向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新
开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适
应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度
使用进口、高档医用材料，不考虑国产、
统计出违规情况 的百分比等
的向前顺延
每份病历均应签署知情同意书，使用了自 费项目的应针对该项目签署专门的知情同 意书；知情同意书无患者（家属）签名无 效
四 收费情况
8. 住院费用结算和收费是否符 合规定，是否存在多收、乱收、 挂靠收费等违规情况
现场核查医院收费系统，抽取 30 个收 统计出各种违规
附件 2
医疗保险定点零售药店检查表
序 号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
医保管理制 一 度建立情况
1. 是否建立配购药品的流程、 服务公约、配售规定等制度， 并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相 关文献及公示情况
罗列出缺少的制 度等
2. 有无套取现金现象 二 非处方药销
通过结算（银联）系统抽取 2009 社保年度单日购 药金额超过 900 元的参保人 10 名，查验其所购药 品的进销存记录是否吻合
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月
30 日医保门诊处方 份的向前顺延
100 份，不足 100
统计出各种违规 情况的百分比等
门、急诊就
二
医管理情 况
3. 用药有无明显超量、超限级 （制）等违规情况
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日医保门诊处方 100 份，不足 100 份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出套现的人 次、金额等
售情况
3. 是否存在刷社保卡 ( 医疗保 现场核查， 必要时可采用暗访； 核查时间应不少于 统计出违规情况
险卡 ) 换购非医疗保险药或其 他商品
半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核 查
的人次、金额等
4. 是否凭医疗保险定点医疗机 构医疗保险处方销售处方药
三
处方药销售 情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件； 现场查验档案保存、管理情况
罗 列出有 待改进 的工作等
投诉和举报办结率 =年度办结、 归档的投诉 罗 列 出 有 待 改 进 和举报例数 / 年度收到的投诉和举报例数 的工作等
罗 列出有 待改进 的工作等
的百分比等
抽取 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日销售的 20 个批号的药品， 现场查验相应的出入货单据 （调
统计出违规情况
拨单、入库单）、销售单据
的百分比等
现场调查是否将 POS机提供给其他医疗机构、 药店 统计出违规情况
使用
的人次、金额等
附件 3
医疗保险管理机构检查表
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操
作规程，非病情或非疾病需要重复使用医
疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院
可以参考的检查结果不认同，重复进行检
查；过度检查指普通设备检查能明确诊断
的，再利用高档设备进一步佐证或是在参
三
住院就医 管理情况
5. 住院期间检查、治疗、 用药是 否符合规定
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日医保住院病历 50 份，不足 50 份 的向前顺延，并组织开展专家评审
算、支付的岗位设臵、 现场查验医疗费用审核、结算、支付的岗位 罗 列 出 有 待 改 进
工作流程、制度建设 设臵、工作流程、制度建设有关文件
的工作等
等
5、医疗费用核查情况
现场查验 2009 社保年度 30 例参保人医疗费 用支付情况及医保费用稽核表等
罗 列出有 待改进 的工作等
医保费用稽核指核对参保人在医院收费系 统的总费用与医保系统上传总费用的一致 性以及核对参保人的病历医嘱明细与医保 系统费用明细的一致性
序号 检查项目
具体内容
对 定 点 医 1、协议管理情况
一
疗机构、定 点零 售药
店的管理 2、监督检查情况
检查方式 现场抽查住院医疗机构协议书文本。
现场调取 2009 社保年度巡查率和违规金额 追回率
存在问题
备注
罗 列出有 待改进 的工作等
巡查率 =年度巡查次数 / 当年定点医药机构
指 出 工 作 存 在 的 总数；违规金额追回率 =年度追回违规金额
费项目。抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 情况的百分比，
年 6 月 30 日医保住院病历 50 份，不足 并统计出各种违
50 份的向前顺延。现场调查是否将 POS 规情况涉及的人
机提供给其他医疗机构、药店使用。
次、金额等
重复收费指向参保人重复收取医嘱上开的 同一个诊疗项目或药品费用；分解收费指 把一个服务项目（已包含附带项目）分解 成多个附带项目向参保人进行收费，且收 费总额超出该分解服务项目收费标准的； 多收费指超过医嘱上面的诊疗项目的次数 或药品的数量收费，向参保人多收费
三
住院就医 管理情况
日医保住院病历 50 份，不足 50 份的向 规情况涉及的人
前顺延，并组织开展专家评审
次、金额等
人在一定时间内，因上次住院的病情尚未 达到出院标准而需要重新入院治疗
7. 是否签署知情同意书
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月
30 日医保住院病历 50 份，不足 50 份
不足等
/2009 社保年度查处违规金额
3、就医审批流程是否 健全及制度执行情况
现场查验就医审批流程制度文件。 抽取 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日已通过审批 的个例 20 例, 查验是否符合审批条件
统 计出违 规情况 的百分比等
医疗 费用
二 管理
4、医疗费用审核、 结
附件 1
医疗保险定点医疗机构检查表
序 号
检查项目
具体内容
检查方式
一Βιβλιοθήκη Baidu
医保管理 制度建立
1. 是否建立医保部门工作职责、 病历审核、特殊病管理、 处方管
现场查验医院及其科室签署医保协议
情况
理、奖惩等制度
以来建立的医保相关文件
存在问题
罗列出缺少的制 度等
2. 开具的处方是否符合 《处方管 理办法》要求， 是否存在重复处 方、无诊断处方、大处方、分解 处方等违规情况
进口医用材料的性能价格比以及患者的经
济承受能力
6. 是否存在挂床、轻病、 分解住 院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保
统计出各种违规
人有无在院事实及其身份的真实性。 抽 情况的百分比，
取 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 并统计出各种违
挂床指为参保人办理住院手续，但未为参 保人建立住院病历，或已建立病历但未发 生住院事实。分解住院指让未达到出院标 准的参保病人办理出院，从而导致参保病
统计出各种违规 情况的百分比等
4. 急诊留观的病人管理是否符 合医政要求
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月
30 日医保急诊留观病历 30 份，不足 30 统计出不符要求
份的向前顺延，并组织开展专家评审
的百分比等
备注
重复处方指参保人门 ( 急) 诊就医时，同一 天在不同处方中使用同一药品，或者在不 同天的处方中使用同一药品药量出现重叠 的情况；分解处方指以同一诊断一日之内 为同一个病人开出两张以上（包括两张） 处方 超限级（制）开药的界定应组织处方专家 评审；超量开药指处方用药急性疾病超过 3 日量、普通慢性疾病超过 7 日量、患有特 殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类 药物的，超过 30 日量 病历专家评审中发现以下情况的即视为不 合格病历：无入观、出观记录；无医师巡 视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超 过 72 小时；不符合急诊留观收治标准
统计出违规情况 的百分比等
6. 处方资料保存情况
7. 出入货单据（调拨单、入库
四
财务与结算 管理
单）、销售单据保存情况
8. 有无将医疗保险结算信息系
统提供给其他医、药机构使用
现场查验处方药品销售登记本，并从中抽取
2009 统计出违规情况
年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日 20 条记录的处方 和相关单据保存情况
5. 配售药品是否超出处方剂量
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日包含处 方药品销售记录 50 条，不足 50 条的向前顺延； 现 场核查处方药品有无相应处方
统计出违规情况 的百分比等
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日包含处 方药品且有相应处方的销售记录 20 条，不足 20 条的向前顺延，核对处方药品配售量是否超出处方 剂量