医疗机构监督检查表

医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

附件1 医疗机构综合监督检查表一（依法执业1—机构）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查项目在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（依法执业2—医护人员）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（依法执业3—临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：违反临床用血有关规定，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录6分。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（治理过度医疗及医疗服务质量管理）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（院务公开）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.选择否的，按照对应项目分值在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（投诉举报）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（公共卫生及健康咨询开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（不良记录）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：1617181920陪同人员：监督人员：监督时间：年月日。

医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表医疗机构名称：医疗机构类别：一级医院□XXX□XXX□门诊部□诊所□其他□项目检查内容：1.检查《医疗机构执业许可证》是否有效期内。

2.检查《医疗机构执业许可证》是否按期校验。

3.检查实际执业地点与登记地址是否一致。

4.检查实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致。

5.检查是否在登记的范围内开展诊疗活动。

6.检查是否出租承包科室。

检查结果：1.机构资质是否合格：是□ 否□ 备注：2.医务人员资质是否合格：是□ 否□ 抽查医师人数：20人，不足20人全部检查。

抽查其他卫生技术人员人数：资质合格人数。

3.医疗技术是否符合国家相关规定：是□ 否□ 如开展，请列清单，并逐项填写是否经登记或备案：是□ 否□ 是否开展：是□ 否□ 如开展，请列清单，并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广：是否备案：是□ 否□ 是否告知患者：是□ 否□ 是否收取费用：是□ 否□ 是否广告推广：是□ 否□4.医学文书是否真实准确：是□ 否□5.医疗服务收费公示是否合规：1.检查医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记名称是否一致。

2.检查是否公示收费项目及收费标准。

3.检查是否按公示收费项目及收费标准收费。

结果：是□ 否□6.医疗美容活动是否符合相关规定：1.是否开展医疗美容活动：是□ 否□ 如开展，请列清单。

2.使用的药械是否符合国家相关规定：是□ 否□ 3.诊疗记录是否完整：是□ 否□ 4.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件：是□ 否□ 5.是否超范围开展医疗美容技术：是□ 否□7.妇科及母婴保健技术是否符合相关规定：1.是否开展妇科及母婴保健技术：是□ 否□ 2.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术：是□ 否□ 3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》：是□ 否□ 4.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动：是□ 否□ 5.是否超范围开展不孕症诊疗：是□ 否□ 6.是否违规开展无痛人流等母婴保健技术：是□ 否□8.泌尿外科及性病诊疗是否符合相关规定：1.是否违规开展泌尿外科手术：是□ 否□2.是否超范围开展性病诊疗？是□ 否□9.抗菌药物使用情况：1.是否存在违规使用抗菌药物的情况？是□ 否□2.诊所是否经过卫生行政部门核准开展静脉滴注活动？是□ 否□如有，请列明具体行为。

医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

医疗机构监督检查表编号：[ ]名称：[ ] 类别：[医疗机构] 法人/负责人：[ ] 社会信用代码/注册号：[ ] 许可/登记证号：[ ] 地址：[ ] 检查类别：[ ] 检查机关：[ ]检查项目序号检查内容评分标准（检查方法）检查情况管理制度1 是否建立相应制度并及时更新。

查看制度。

2是否向药品监管理部门提交年度自查报告。

查看报告。

人员管理3是否配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。

查看人员名册、学历、职称证明，健康体检档案、培训档案等。

4直接接触药品人员是否每年是否进行健康体检，并建立健康档案。

查看健康体检证明、健康档案等。

5是否每年对相关人员进行药学方面知识培训，建立培训教育档案。

查看培训档案等。

购进验收管理6是否从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；是否按照规定由专门部门统一采购药品，其他科室和医务人员是否自行采购药品。

抽查供货单位资质证明、购进记录等。

7购进药品是否索取、留存供货单位的合法票据，并建立购进记录，做到票、账、货相符。

抽取药品，并查阅票据、购进记录等。

8是否建立和执行进货验收制度，购进药品是否逐批验收，并建立真实、完整的药品验收记录。

查阅制度、验收记录等。

储存养护管理9药房是否与诊疗规模相适应，有专用的场所和设施、设备储存药品。

现场检查。

10是否制定药品保管、养护制度，是否配置控温、避光、通风设备；是查看制度；现场检查等。

否采取防潮、防火、防虫、防鼠以及防污染等措施。

11 是否配置空调、冰箱、温湿度计等温湿调控及测量设备。

现场检查。

12 是否按剂型或用途要求分类存放药品；药品与非药品、内服药与外用药，中药材、中药饮片等与其它药品是否分开存放；特殊药品是否按照国家有关规定存放。

现场检查。

13 有调配中药饮片的是否配备储存中药的容器，并贴中药饮片品名标签，使用正名正字，装斗需复核。

现场检查。

14 药品储存条件是否符合要求。

是否定时做好温湿度记录，对超出温湿度范围及时采取措施。

医疗机构卫生监督检查表被监督单位：法定代表人：地址：联系电话：（一）医疗机构资质管理：1、执业许可证管理符合要求：是（）否（）2、人员资格管理（未使用非卫生技术人员）符合要求：是（）否（）3、医疗机构诊疗活动管理符合要求：是（）否（）4、健康体检管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（二）医务人员管理：1、医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、外国医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、香港、澳门特别行政区医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）4、台湾医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）5、乡村医生管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）6、护士管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）7、医技人员管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（三）药品和医疗器械管理：1、麻醉药品和精神药品管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、抗菌药物管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、医疗器械管理符合要求：是（）否（）（四）医疗技术管理：1、禁止临床应用技术管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、限制临床应用技术管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、医疗美容管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）4、临床基因扩增管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）5、干细胞临床研究管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）6、临床研究管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（五）医疗文书管理：1、处方管理符合要求：是（）否（）2、病历管理符合要求：是（）否（）3、医学证明文件管理符合要求：是（）否（）（六）质量管理：1、医疗质量管理符合要求：是（）否（）未检查（）2、医疗事故管理符合要求：是（）否（）未检查（）3、院前急救管理符合要求：是（）否（）未检查（）合理缺项（）（七）精神卫生法管理符合要：是（）否（）未检查（）合理缺项（）（八）中医机构管理符合要求：是（）否（）未检查（）合理缺项（）。

医疗机构监督（督导）检查表市县（区）医疗机构名称：类别：地址：诊所法定代表人姓名：职称：取得时间：一、依法执业情况1.《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）2. 是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）（1）未取得《医师资格证书》名（2）已取得《医师资格证书》但未注册名，未变更名（3）未取得《护士执业证书》名，未注册名（4）其他未取得相应资质卫生技术人员名3.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：实际开展的诊疗科目：是否存在超范围执业是（）否（）超出科目：4. 是否存在出租承包科室是（）否（）出租科室：5．毒麻药品的采购、储存、使用是否符合有关规定是（）否（）存在问题6. 开展预防接种服务的基层医疗机构和人员是否取得县级卫生行政部门的资质认证是（）否（）存在问题7.是否建立并执行医院感染相关规定是（）否（）存在问题8.．是否建立传染病疫情报告制度并及时上报疫情是（）否（）存在问题9．消毒隔离制度的执行是否符合有关规定是（）否（）存在问题10．医疗废物的收集、运输、存放、处置是否符合有关规定是（）否（）存在问题11．临床用血管理是否符合有关规定是（）否（）存在问题12．病历书写是否规范是（）否（）存在问题13．处方书写是否规范是（）否（）存在问题14．开展预防接种服务的基层医疗机构是否存在第一类疫苗收费现象是（）否（）存在问题二、医疗机构设置符合情况1. 人员配备是否符合要求是（）否（）其中配备医师（）人、护士（）人、其他卫生技术人员（）人2. 医疗用房是否符合要求是（）否（），建筑面积（）平方米存在问题3. 基本设备是否符合要求是（）否（）存在问题4. 急救设备是否符合要求是（）否（）存在问题5. 是否建立各项规章制度、技术操作规范，制定人员岗位职责是（）否（）存在问题三、其他存在问题组织检查单位：检查人员签名:检查时间：年月日医疗机构法人签名：年月日。

附件1、
医疗机构依法执业情况监督检查表
（依法执业监管）
机构第一名称：；地址：；
法定代表人：；《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级；执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；
现场监督检查存在问题：
检查人员：陪同人员（签名）：日期：年月日
附件2、
1.监督检查结果以计分的形式，综合评价医疗卫生机构传染病防治状况。

实际得分占总分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）以下的为重点监督单位。

2.综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。

3. 为关键项，如发生即认定为重点监督单位。

4.☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分。

5.*为合理缺项。

合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。

即应得分=100-合理缺项分。

例如医院不开展预防接种工作，总得分应减掉预防接种管理的单项分值，标化后得分=（各项实际得分的总和/应得分）×100。

总得分=（实得分/应得分）×100。

存在问题：
检查人员：陪同人员：日期：
附件3、
医疗机构放射诊疗工作监督检查表
检查人员：陪同人员（签名）：检查日期：年月。

医疗机构传染病监督检查表单位名称：负责人/法人地址：联系电话：一、传染病防治1、是否建立并执行疫情报告管理制度（），人员培训制度（）消毒隔离制度（），传染病预检分诊管理制度（），医疗废物处理管理制度（），工作人员职业防护管理制度（），院内感染管理制度（）预防性生物制品管理制度（），血液安全管理制度（）。

2、人员培训：工作人员接受传染病防治法律知识（），传染病防治知识和技能（），医院感染控制知识（），医疗废物处置相关知识（），消毒隔离相关知识培训（）。

3、是否有专门部门或者人员承担传染病疫情报告是（）否（），记录是否规范、完整是（）否（）。

4、门诊日志：有（）无（）。

5、传染病登记本：有（）无（）。

6、使用国家统一的传染病疫情报告卡：是（）否（）保存。

7、是否实行网络直报，是（）否（）通畅。

8、是否有漏报、迟报疫情现象：是（）否（）。

9、是否执行传染病预检、分诊制度：是（）否（）。

10、是否设立感染性疾病科：是（）否（）；发热门诊管理情况差（）、一般（）、良好（）；肠道门诊管理情况差（）、一般（）、良好（）。

11、有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊是（）否（）。

二、医院感染管理1、是否设立独立的感染管理部门是（）否（）专职人员人。

2、是否开展医院感染及相关危险因素监测、感染事件调查是（）否（）。

3、是否开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员洗手卫生监测是（）否（）。

4、使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记有（）无（）。

5、使用的消毒剂、消毒器械有无卫生许可批件有（）否（）。

6、使用75%单方乙醇消毒液是否经过卫生许可是（）否（）。

7、采集消毒剂样品核查其标签说明书是否符合要求是（）否（）。

8、口腔科、血液透析室、消毒供应室等高危科室消毒措施执行情况差（）、一般（）、良好（）。

三、医疗废物(废水)管理1、是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员是（）否（）。