医疗机构依法执业综合检查表
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医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》 、《母婴保健技术服务许可证》 、《放射诊疗许可证》 是否按期效验； 是 《放射诊疗许可证》正在审验
否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出
卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业
许可项目：
放射治疗□ 核医学 □ 介入放射□ X射 线诊断□ √
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□ 二级医院□ √ 一级医院□ 其他□
放 射诊 疗
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□
建设项目
拟建 项 项目名称：
工程地址：
无□；数量
个
目
在建 项 有□ 无□；数量
是□ 否 □
剂量扫描装置配置： 有□ 无□；放射治疗计划系统： 有□ 无□；
模拟定位机
台， CT模 拟定位机
台
3 多重安全联锁系统： 有□ 无□；剂量监测系统：
有□ 无□；
影像监控： 有□ 无□；对讲装置：
有□ 无□； 固定式剂量
报警仪： 有□
无□；个人剂量报警仪：
有□ 无□
4 工作场所电离辐射警告标志：有□ √无□； 工作状态指示灯：有□ √ 无□
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、 实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；
建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于
依法执业检查表
附件3、
医疗机构依法执业情况监督检查表
（依法执业监管）
机构第一名称：；地址：；法定代表人：；《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级；
执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；
现场监督检查存在问题：
检查人员：陪同人员（签名）：
日期：年月日
附件4、
二级及以上医院传染病防治监督检查评价表
1.监
督检
查结
果以
计分
的形
式，
综合
评价
医疗
卫生
机构
传染
病防
治状
况。
实际
得分
占总
分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）以下的为重点
监督单位。
2.综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。
3. 为关键项，如发生即认定为重点监督单位。
4.☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分。
5.*为合理缺项。
合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。
即应得分=100-合理缺项分。
例如医院不开展预防接种工作，总得分应减掉预防接种管理的单项分值，标化后得分
=（各项实际得分的总和/应得分）×100。
总得分=（实得分/应得分）×100。
存在问题：
检查人员：陪同人员：日期：
附件6、
医疗机构放射诊疗工作监督检查表
检
查
人员：
检
查
日
期：。
医疗机构执业合法性检查表
医疗机构执业合法性检查表检查目的本检查表旨在评估医疗机构的执业合法性，确保其遵守相关法律法规，为患者提供安全、合法的医疗服务。
检查事项1. 注册信息- [ ] 医疗机构是否按照法律规定进行注册？- [ ] 注册信息是否准确完整？- [ ] 注册信息是否公示？2. 执业许可证- [ ] 医疗机构是否持有有效的执业许可证？- [ ] 执业许可证是否与注册信息一致？- [ ] 执业许可证是否公示？3. 人员资质- [ ] 医疗机构的医务人员是否具备相应的执业资格？- [ ] 医务人员的执业资格证书是否有效？- [ ] 医务人员的执业资格是否与其实际从事的医疗工作相符？4. 医疗设施与设备- [ ] 医疗机构的设施是否符合相关规定？- [ ] 医疗机构的设备是否符合相关规定？- [ ] 设备的维护与检修是否按照规定进行？5. 医疗质量管理- [ ] 医疗机构是否建立了完善的质量管理制度？- [ ] 是否存在医疗事故报告和处理制度？- [ ] 医疗机构是否定期进行质量评估和检查？6. 医疗费用- [ ] 医疗机构的收费是否符合规定？- [ ] 是否存在虚假收费或其他违规行为？检查结果根据上述事项的检查情况，医疗机构的执业合法性可分为以下几种情况：1. 合法：医疗机构在各项检查事项中均符合相关法律法规的要求。
2. 存在问题：医疗机构在某些检查事项中存在不符合法律法规要求的情况，需要进一步整改。
3. 非法：医疗机构严重违反相关法律法规，存在较大的执业合法性问题，需要采取法律措施进行处理。
整改建议针对存在问题或非法的医疗机构，建议采取以下整改措施：1. 纠正不符合法律法规要求的事项，及时更新注册信息和执业许可证。
2. 确保医务人员具备相应的执业资格，并定期对执业资格进行核查。
3. 加强医疗设施与设备的维护和检修工作，确保符合规定。
4. 建立健全的医疗质量管理制度，加强医疗事故报告和处理工作。
5. 合理收费，杜绝虚假收费和其他违规行为。
医疗机构依法执业监督检查表
是口否口
检查人:
陪同检查人:
检查时间：年月日
疗容医美
1使用的药械是否符合国家相关规定
是口否口
2.诊疗记录是否完整
是口否口
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是口否口
4.是否超范围开展医疗美容技术
是口否口
麻醉管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是口否口
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）口二级医院口
三级医院口门诊部口诊所口
项目
检查内容
检查结果
备注构Leabharlann 机资1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是口否口
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是口否口
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是口否口
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是口否口
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是口否口
6.是否出租承包科室
是口否口
医务人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师—人，资质合格二人
抽查其他卫生技术
人员人，资质
合格—人
医疗技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是口否口
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是口否口
违规开展医疗技术临床研究
是口否口
检查人:
陪同检查人:
检查时间：年月日
疗容医美
1使用的药械是否符合国家相关规定
是口否口
2.诊疗记录是否完整
是口否口
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是口否口
4.是否超范围开展医疗美容技术
是口否口
麻醉管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是口否口
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）口二级医院口
三级医院口门诊部口诊所口
项目
检查内容
检查结果
备注构Leabharlann 机资1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是口否口
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是口否口
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是口否口
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是口否口
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是口否口
6.是否出租承包科室
是口否口
医务人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师—人，资质合格二人
抽查其他卫生技术
人员人，资质
合格—人
医疗技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是口否口
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是口否口
违规开展医疗技术临床研究
是口否口
医疗机构依法执业综合检查表
附件2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：
8 / 25
9 / 25
10 / 25
医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
11 / 25
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
18 / 25
18 / 25
19 / 25
20 / 25
参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
21 / 25
22 / 25
23 / 25
24 / 25
25 / 25
26 / 25
27 / 25
检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
28 / 25
附件5：计划生育服务监督检查表医疗机构名称：
29 / 25
医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2
30 / 25
医疗机构依法执业综合检查表
31 / 25。
医疗机构依法执业综合检查表解读
附件2：医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构名称：
8
9
10
医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
11
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
- 18 -
- 19 -
- 20 -
参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
- 21 -
- 22 -
- 23 -
- 24 -
- 25 -
- 26 -
- 27 -
检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
- 28 -
附件5：计划生育服务监督检查表
医疗机构名称：
- 29 -
医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2
- 30 -。
合法医疗机构执业检查表格
合法医疗机构执业检查表格一、基本信息- 医疗机构名称：- 执业许可证号：- 地址：- 联系电话：- 法定代表人：- 经营负责人：- 医疗机构类型：二、人员管理1. 医务人员- 人员总数：- 执业医师数：- 护士数：- 其他医务人员数：- 医师执业证书是否齐全：- 护士执业证书是否齐全：- 人员资质是否符合相关要求：2. 管理人员- 人员总数：- 行政管理人员数：- 财务管理人员数：- 其他管理人员数：- 管理人员资质是否符合相关要求：三、设备设施- 医疗设备是否齐全：- 设备是否定期维护和检修：- 设备是否符合相关技术标准：- 设施是否符合卫生要求：四、医疗服务- 提供的医疗服务项目：- 是否有专科医师提供服务：- 是否有相应的医疗服务协议：- 是否定期进行医疗质量管理和评估：五、医疗记录和隐私保护- 是否有完善的病历管理制度：- 是否有合理的隐私保护措施：- 是否遵守医疗记录保存的相关规定：六、药物管理- 药物采购渠道是否合法：- 药物存储是否符合规定：- 药物配药是否准确：- 药物管理是否符合相关要求：七、卫生安全- 环境卫生是否符合要求：- 感染控制措施是否到位：- 废物处理是否符合规定：- 灭火器等安全设备是否齐全：八、投诉处理- 是否有完善的投诉处理制度：- 是否及时处理和回复投诉：九、合规性- 是否遵守相关法律法规：- 是否有合规性自查制度：- 是否主动配合执业检查：。
医疗机构依法执业检查表
□是□否
具体问题：
（3）医联体主要负责人是否是该医联体依法执业的第一责任人。
□是□否
具体问题：
2.建立健全依法执业管理组织机构情况
（4）二级及以上医疗机构是否明确依法执业管理部门和依法执业管理人员。
□是□否
具体问题：
（5）二级及以上医疗机构业务部门是否明确本部门依法执业管理人员。
□是□否
具体问题：
（6）其他医疗机构应是否配备专职或兼职依法执业管理人员。
医疗机构依法执业检查表
被检单位（盖章）： 检查时间：
检查内容
检查情况
依法执业管理体系
1.明确依法执业主体责任情况பைடு நூலகம்
（1）各级各类医疗机构主要负责人是否是本医疗机构依法执业的第一责任人。
□是□否
具体问题：
（2）职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是否是本部门（科室）依法执业管理的第一责任人。
□是□否
具体问题：
存在在问题（汇总）：
检单位签名： 检查人员签名：
日期： 日期：
□是□否
具体问题
（14）二级及以上医疗机构是否制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施。
□是□否
具体问题：
（15）是否对医务人员学法用法情况进行考核。
□是□否
具体问题：
3.建立落实提醒告诫制度
（16）是否对违法违规人员实行提醒告诫
□是□否
具体问题：
4.建立落实年度依法执业述职和内部公示制度
（17）医疗机构是否建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度。
□是□否
具体问题：
（18）是否建立依法执业自查内部公示制度。
□是□否
具体问题：
具体问题：
（3）医联体主要负责人是否是该医联体依法执业的第一责任人。
□是□否
具体问题：
2.建立健全依法执业管理组织机构情况
（4）二级及以上医疗机构是否明确依法执业管理部门和依法执业管理人员。
□是□否
具体问题：
（5）二级及以上医疗机构业务部门是否明确本部门依法执业管理人员。
□是□否
具体问题：
（6）其他医疗机构应是否配备专职或兼职依法执业管理人员。
医疗机构依法执业检查表
被检单位（盖章）： 检查时间：
检查内容
检查情况
依法执业管理体系
1.明确依法执业主体责任情况பைடு நூலகம்
（1）各级各类医疗机构主要负责人是否是本医疗机构依法执业的第一责任人。
□是□否
具体问题：
（2）职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是否是本部门（科室）依法执业管理的第一责任人。
□是□否
具体问题：
存在在问题（汇总）：
检单位签名： 检查人员签名：
日期： 日期：
□是□否
具体问题
（14）二级及以上医疗机构是否制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施。
□是□否
具体问题：
（15）是否对医务人员学法用法情况进行考核。
□是□否
具体问题：
3.建立落实提醒告诫制度
（16）是否对违法违规人员实行提醒告诫
□是□否
具体问题：
4.建立落实年度依法执业述职和内部公示制度
（17）医疗机构是否建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度。
□是□否
具体问题：
（18）是否建立依法执业自查内部公示制度。
□是□否
具体问题：
医疗行业依法执业的检查表
医疗行业依法执业的检查表
1. 公司注册和运营
- 公司是否依法注册，拥有合法的执业资质？
- 公司是否按照相关法律法规进行运营？
- 公司是否具备必要的许可证和证书？
2. 医疗服务合规
- 公司是否遵守医疗服务相关法律法规？
- 公司是否合法提供医疗服务？
- 公司是否在医疗服务中遵循职业道德和伦理规范？
3. 患者隐私保护
- 公司是否妥善保护患者的个人隐私？
- 公司是否遵守相关隐私保护法规？
- 公司是否采取必要的措施保护患者的个人信息？
4. 财务合规
- 公司是否按照财务相关法律法规进行记录和报告？- 公司是否按照规定缴纳相关税费？
- 公司是否具备合法的财务账目和报告？
5. 员工合规
- 公司是否遵守劳动法和相关劳动合同？
- 公司是否提供合法的员工福利和社会保险？
- 公司是否采取必要的安全措施保护员工的工作环境？
6. 知识产权保护
- 公司是否依法保护自己的知识产权？
- 公司是否侵犯他人的知识产权？
- 公司是否在产品和服务中使用合法的知识产权？
以上是医疗行业依法执业的检查表，用于评估公司的合规情况。
通过对每个问题的回答，可以帮助确保公司能够依法合规地开展业务，保护患者权益，维护行业形象。
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
医疗机构依法执业自查情况表
医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：负责人: 联系电话: 邮编：执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》人药剂人员: 人；医技检验人员：人核准床位数：张实际开放床位数：张二、检查内容（一）医疗机构许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内。
是（√）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否悬挂在明显处。
是（√）否（）3.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》。
是（）否（）无（√）4.单位地点发生变更，是否按规定办理变更手术。
是（√）否（）5.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更手术。
是（√）否（）6.《医疗机构执业许可证》是否按规定效验。
是（√）否（）7.是否经过批准开展母婴保健技术服务。
是（√）否（）无（）8.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）。
是（√）否（）无（）9.是否经过批准开展医疗美容服务。
是（）否（）无（√）10.是否经过批准开展性病诊疗服务。
是（）否（）无（√）11.是否按规定使用、配置大型医疗设备。
是（）否（）无（√）12.是否未经批准开展第二类、第三类医疗技术项目的。
是（）否（）无（√）（二）执业人员情况1.是否存在卫生专业技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动。
是（）否（√）2.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医生、护士从事诊疗活动。
是（）否（√）3.是否存在使用未注册的外籍医生从事诊疗活动。
是（）否（）无（√）4.是否存在医学生或尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生人员从事医疗卫生技术工作）。
是（）否（）无（√）5.是否存在放射工作人员无《放射工作人员证》。
是（）否（）无（√）6.开展医疗美容服务的医生是否符合要求。
是（）否（）无（√）7.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格。
是（√）否（）无（）8.医师外出出诊是否符合相关管理规定。
是（√）否（）无（）（三）执业情况1.是否存在超范围从事诊疗活动。
依法执业督查表格(最新体现持续改进)
医务部督导检查表（依法执业）
检查时间：受检科室：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动
□是□否
违反诊疗常规的诊疗活动
□有□无
出具诊断性报告的医技人员均具有相应的资质
□是□否
违规对胎儿进行性别鉴定的现象（医学上确有需要的除外）
□有□无
违规进行终止妊娠手术（人流、药流、引产）
□有□无
超执业范围执业情况
□□无
医师外出会诊均符合管理规定
□是□否
开具精神、麻醉药品处方的医生取得相应资格
□是□否
冒用他人工号现象
□有□无
对存在问题和缺陷有改进措施
□是□否
整改建议：
科室负责人 检查者
注：此表单一式二份。一份由医务部存档，一份由科室存档。
□有□无
医师超出处方权限开具处方
□是□否
出具虚假证明文件
□是□否
涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的
□是□否
按规定保存病历资料的
□是□否
按照临床用血有关规定使用血液及制品
□是□否
组织义诊（含大型会诊、普查）活动须到主管部门备案
□是□否
无证医师、实习医师或未变更至我院的医师独立从事诊疗活动
检查时间：受检科室：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动
□是□否
违反诊疗常规的诊疗活动
□有□无
出具诊断性报告的医技人员均具有相应的资质
□是□否
违规对胎儿进行性别鉴定的现象（医学上确有需要的除外）
□有□无
违规进行终止妊娠手术（人流、药流、引产）
□有□无
超执业范围执业情况
□□无
医师外出会诊均符合管理规定
□是□否
开具精神、麻醉药品处方的医生取得相应资格
□是□否
冒用他人工号现象
□有□无
对存在问题和缺陷有改进措施
□是□否
整改建议：
科室负责人 检查者
注：此表单一式二份。一份由医务部存档，一份由科室存档。
□有□无
医师超出处方权限开具处方
□是□否
出具虚假证明文件
□是□否
涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的
□是□否
按规定保存病历资料的
□是□否
按照临床用血有关规定使用血液及制品
□是□否
组织义诊（含大型会诊、普查）活动须到主管部门备案
□是□否
无证医师、实习医师或未变更至我院的医师独立从事诊疗活动
2023年医疗机构依法执业自查表
2023年医疗机构依法执业自查表一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：2. 注册位置区域：3. 经营范围：4. 法定代表人：5. 通联通联方式：6. 电流新箱：7. 执业许可证号：二、医疗机构管理情况1. 是否按照相关法律法规要求设立了医务管理、护理管理、药物管理等相关机构？2. 是否建立了医疗质量管理制度，并有专人负责？3. 是否建立了医患纠纷处理机制，并有专人负责？4. 是否建立了突发公共卫生事件应急预案，并进行定期演练？三、医疗机构医疗行为1. 是否所有执业人员均取得了相关的医师资格证书和执业证书？2. 是否规范开展了临床诊疗活动，确保医疗行为合乎法律规定？3. 是否建立了完善的医疗安全管理制度，并进行定期检查和评估？四、医疗机构药品管理1. 是否按照相关法规要求建立药品采购、验收、储存、配送和使用的管理制度？2. 是否建立了药品不良反应和药物误用的监测和报告制度？3. 是否建立了药品库存管理制度，并进行定期清点和更新？五、医疗机构医疗设备管理1. 是否按照相关法规要求建立了医疗设备的购置、验收、使用和维护管理制度？2. 是否定期对医疗设备进行检测和维护，并建立了相关的档案？六、医疗机构安全管理1. 是否建立了医疗场所和医疗设备的安全管理制度？2. 是否定期进行医疗场所和医疗设备的安全检查，并建立了相关的档案？七、医疗机构卫生环境管理1. 是否建立了医疗场所的清洁消毒管理制度？2. 是否建立了医疗废物的分类收集、储存和处理制度？以上是2023年医疗机构依法执业自查表的主要内容，医疗机构应按照相关法规要求认真填写并进行自查，发现问题及时整改，确保医疗机构的合法合规运营。
八、医疗机构人员管理1. 是否建立了规范的人力资源管理制度，包括招聘、培训、考核和奖惩机制？2. 是否对医务人员进行了定期的职业道德和法律法规教育培训？医疗机构人员管理是医疗机构运作的重要环节。
医务人员的素质和行为直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
医疗机构依法执业监督检查表
附件1医疗机构依法执业监督检查表机构名称 法定代表人 联系人 联系电话项目检查内容检查情况备注执业许可证管理1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内是□ 否□2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》登记事项变动时是否办理变更手续是□ 否□4.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处是□ 否□5.医疗机构使用名称与核准名称是否相符是□ 否□医1.使用医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质是□ 否□2.医学院校见习生、实习生是否独立执业是□ 否□务人员管理3.试用期未取得医师资格、护士资格的人员是否独立执业是□ 否□4.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符是□ 否□5.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内是□ 否□医技人员的管理1、 从事医学影像工作人员是否取得相应执业资质1 从事B超工作人员是否取得相应执业资质是□ 否□②从事心电工作人员是否取得相应执业资质是□ 否□③从事放射工作人员是否取得相应执业资质是□ 否□2、从事医学检验人员是否取得相应执业资质是□ 否□诊疗活动开展情1.医疗机构开展诊疗活动是否超出登记诊疗科目是□ 否□2.是否存在将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动是□ 否□3.是否存在内部“科室承包”是□ 否□况 4.是否存在有其他各种名目的营利性合作项目是□ 否□5.是否存在未按规定私自外出会诊和擅自异地开展诊疗活动的情况；是□ 否□母婴保健技术服务1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》是□ 否□2.开展母婴保健技术服务项目是否超出许可登记范围是□ 否□3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》是□ 否□4.是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况是□ 否□5.实施14周以上终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档是□ 否□口腔诊疗服务是否取得《医疗机构执业许可证》开展口腔诊疗活动是□ 否□从事口腔诊疗服务的医师、护士是否取得相应执业资质是□ 否□陪同检查人：时间：监督员：时间：。
医疗机构依法执业情况监督检查表
医疗机构依法执业情况监督检查表医疗机构依法执业情况监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B 超心电图放射检验药剂）。
（个人信息见附表）三、检查内容1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定效验（是否）；2、医疗机构名称、招聘是否符合要求（是否）；3、《医疗机构许可证》是否悬挂明显处（是否）；4、是否按照《医疗机构许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是否）审批核准的诊疗科目是否都开设（是否）；超范围科目；5、是否存在出租、外包科室或房屋（是否）；6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动（是否）；7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作（是否）；8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为（是否）；9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）；10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）是否；11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是否）；使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是否）；使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是否）；使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是否）；出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质（是否）；12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是否）；13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。
（是否）；14、是否存在“坐堂行医”（是否）；15、是否存在出具虚假医学证明文件（是否）；16是否未经批准擅自发布医疗广告（是否）；17广告内容有无虚假、有无禁止使用的内容（是否）；18、医疗相关制度、诊疗规范建立、看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录等一般情况：。
依法执业检查表
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）□二级医院□
三级医院□门诊部□诊所□
项目
检查内容
检查结果
备注
机构
资质
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是□否□
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是□否□
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是□否□
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
美容
1.使用的药械是否符合国家相关规定
是□否□
2.诊疗记录是否完整
是□否□
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是□否□
4.是否超范围开展医疗美容技术
是□否□
麻醉
管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是□否□
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
是□否□
5.是否在登记的范围内开展诊疗□否□
医务
人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师人，
资质合格人
抽查其他卫生技术人员人，资质合格人
医疗
技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是□否□
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是□否□
违规开展医疗技术临床研究
是□否□
医疗
是□否□
检查人：陪同检查人：检查时间：年月日
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）□二级医院□
三级医院□门诊部□诊所□
项目
检查内容
检查结果
备注
机构
资质
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是□否□
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是□否□
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是□否□
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
美容
1.使用的药械是否符合国家相关规定
是□否□
2.诊疗记录是否完整
是□否□
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是□否□
4.是否超范围开展医疗美容技术
是□否□
麻醉
管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是□否□
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
是□否□
5.是否在登记的范围内开展诊疗□否□
医务
人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师人，
资质合格人
抽查其他卫生技术人员人，资质合格人
医疗
技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是□否□
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是□否□
违规开展医疗技术临床研究
是□否□
医疗
是□否□
检查人：陪同检查人：检查时间：年月日
依法执业督查表格(最新体现持续改进)
依法执业督查表格(最新体现持续改进)根据《医疗机构执业许可证》的登记范围，我们对受检科室进行了督导检查，以下列出了检查内容和整改建议。
1.违反诊疗常规的诊疗活动：建议科室加强对医务人员的规范化培训，确保诊疗活动符合规范要求。
2.出具诊断性报告的医技人员均具有相应的资质：建议科室对医技人员的资质进行全面审核，确保符合要求。
3.违规对胎儿进行性别鉴定的现象（医学上确有需要的除外）：建议科室加强对医务人员的法律法规培训，严格遵守相关规定。
4.违规进行终止妊娠手术（人流、药流、引产）：建议科室加强对医务人员的伦理道德教育，严格遵守相关规定。
5.医师超出处方权限开具处方：建议科室加强对医务人员的规范化培训，确保处方开具符合规范要求。
6.出具虚假证明文件：建议科室加强对医务人员的法律法规培训，严格遵守相关规定。
7.按规定保存病历资料的：建议科室加强对医务人员的规范化培训，确保病历资料保存符合规范要求。
8.按照临床用血有关规定使用血液及制品：建议科室加强对医务人员的规范化培训，确保使用血液及制品符合规范要求。
9.组织义诊（含大型会诊、普查）活动须到主管部门备案：建议科室加强对义诊活动的管理，确保符合相关规定。
10.无证医师、实医师或未变更至我院的医师独立从事诊疗活动：建议科室加强对医务人员的资格审核，确保符合要求。
11.超执业范围执业情况：建议科室加强对医务人员的规范化培训，确保执业范围符合规范要求。
12.医师外出会诊均符合管理规定：建议科室加强对医务人员的管理，确保外出会诊符合相关规定。
13.开具精神、麻醉药品处方的医生取得相应资格：建议科室加强对医务人员的资质审核，确保符合要求。
14.冒用他人工号现象：建议科室加强对医务人员的管理，严格遵守相关规定。
15.对存在问题和缺陷有改进措施：建议科室制定整改措施并落实到位，确保问题得到解决。
检查结果：以上问题均存在，建议科室立即整改。
科室负责人：请认真对照检查结果，立即整改并报告整改情况。
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士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规
范。
无
4
麻醉和精神药品
管理
是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保 险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院口二级医院口V—级医院口其他口
放射诊疗
建设项目
目
项目名称：
工程地址：
有口无口；数量
个
性质：新建口 改建口 扩建口
工程地址：
项目名称：
在建项
设备情况（名称、
厂家、型号、参
数）:
目
预评报告：
有口
无口
报告编制单位：
预评报告批复：
有口
无口
、AB血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不冋层或不冋专用冰箱；是否有超温报警装置
，储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。在
岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。
现用现领
10
医疗事故
统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。
V
医疗机构负责人：沈正钦
监督员：王顺龙
录完成时间是否符合要求。
符合要求
6
处方管理
处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药 品 的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方； 医师是否在注册的医 疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方； 进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗
机构对其进行认定后授予相应的处方权。
符合要求
7
医疗技术临床应
用管理
检查临床开展第二、 三类医疗技术的项目， 开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列
医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗
机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展 造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射 治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、 肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面
专用帐册、进行逐笔记录、头行入库双人验收、头行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药 品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。
符合要求
5
病历管理
是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的
保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术冋意书内容是否齐全；病历记
V
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验； 是 否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许
可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊 所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒
《放射诊疗许可证》正在审验
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、 临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制
临床应用的医疗技术（2015版）是否经审批并在副本备注栏注明。
无
3
人员管理
医、护、技等人员资质是否合法有效， 是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；护
附件
医疗机构名称：
序号
项目
重点检查内容
检查结果
1
卫生监督管理
档案
医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执
业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机
构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监 督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书）， 医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
3
实体检人数
3
检出疑似放射
病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
应急体检人数
个人剂量
监测
应监测人数
3
建立个人剂量监测档案数
实监测人数
3
外照射年剂量可能》5mSv^数
及处理情况
人已处理口
未处理口
防护性能
检测
应检测场所数
实检测场所数
应检测设备数
实检测设备数
放
射 治 疗
1
钴60机台；后装治疗机台；头部伽玛刀台；体部伽玛刀台；
外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、冋种异体组织 移植治疗技术等是否符合规范。
未开展限制性医疗技术
8
医疗广告
医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。
未发布广告
9
血液安全
是否设立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放A、B、O
批复机关及文号：
完工项目：
有口
无口
数量个控评报告：
本年度
有口
无口
报告编制单位：竣工验
验收项
收批复：
有口
无口
验收机关及批复文号：
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有口
无口；数量
个
拟建项
目
设备情况（名称、厂家、型号、参数）
放射工作
工作人员数
应培训人数
人员培训
持证人数
实培训人数
放射工作
人员体检
应体检人数
仪： 有口无口；个人剂量报警仪：有口无口
检查日期：二0—六年六月二日
附件
放射诊疗机构现场检查表
医疗机构名称
襄阳新华医院
负责人
沈正钦
襄阳市人民西路
邮编
441003
防护管理部门
联系人及电话
证号:
（襄阳）卫放证字［2012］第003号
发证日期：2012
放射诊疗许可
1日 已校验口未校验口V（正在校验）
许可项目:
放射治疗口 核医学 口 介入放射口X射线诊断口V
加速器台；X刀台；调强适形加速器台；其他放射治疗装置共
台，名称及数量
超许可范围： 无口有□（共 台，名称：）
2
放疗剂量仪：有口无口；是否检定：是口否口
剂量扫描装置配置：有口无口；放射治疗计划系统：有口无口；
模拟定位机台，CT模拟定位机台
3
多重安全联锁系统：有口 无口；剂量监测系统：有口 无口； 影
像监控：有口无口；对讲装置：有口无口；固定式剂量报警
范。
无
4
麻醉和精神药品
管理
是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保 险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院口二级医院口V—级医院口其他口
放射诊疗
建设项目
目
项目名称：
工程地址：
有口无口；数量
个
性质：新建口 改建口 扩建口
工程地址：
项目名称：
在建项
设备情况（名称、
厂家、型号、参
数）:
目
预评报告：
有口
无口
报告编制单位：
预评报告批复：
有口
无口
、AB血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不冋层或不冋专用冰箱；是否有超温报警装置
，储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。在
岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。
现用现领
10
医疗事故
统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。
V
医疗机构负责人：沈正钦
监督员：王顺龙
录完成时间是否符合要求。
符合要求
6
处方管理
处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药 品 的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方； 医师是否在注册的医 疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方； 进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗
机构对其进行认定后授予相应的处方权。
符合要求
7
医疗技术临床应
用管理
检查临床开展第二、 三类医疗技术的项目， 开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列
医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗
机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展 造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射 治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、 肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面
专用帐册、进行逐笔记录、头行入库双人验收、头行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药 品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。
符合要求
5
病历管理
是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的
保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术冋意书内容是否齐全；病历记
V
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验； 是 否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许
可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊 所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒
《放射诊疗许可证》正在审验
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、 临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制
临床应用的医疗技术（2015版）是否经审批并在副本备注栏注明。
无
3
人员管理
医、护、技等人员资质是否合法有效， 是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；护
附件
医疗机构名称：
序号
项目
重点检查内容
检查结果
1
卫生监督管理
档案
医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执
业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机
构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监 督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书）， 医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
3
实体检人数
3
检出疑似放射
病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
应急体检人数
个人剂量
监测
应监测人数
3
建立个人剂量监测档案数
实监测人数
3
外照射年剂量可能》5mSv^数
及处理情况
人已处理口
未处理口
防护性能
检测
应检测场所数
实检测场所数
应检测设备数
实检测设备数
放
射 治 疗
1
钴60机台；后装治疗机台；头部伽玛刀台；体部伽玛刀台；
外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、冋种异体组织 移植治疗技术等是否符合规范。
未开展限制性医疗技术
8
医疗广告
医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。
未发布广告
9
血液安全
是否设立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放A、B、O
批复机关及文号：
完工项目：
有口
无口
数量个控评报告：
本年度
有口
无口
报告编制单位：竣工验
验收项
收批复：
有口
无口
验收机关及批复文号：
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有口
无口；数量
个
拟建项
目
设备情况（名称、厂家、型号、参数）
放射工作
工作人员数
应培训人数
人员培训
持证人数
实培训人数
放射工作
人员体检
应体检人数
仪： 有口无口；个人剂量报警仪：有口无口
检查日期：二0—六年六月二日
附件
放射诊疗机构现场检查表
医疗机构名称
襄阳新华医院
负责人
沈正钦
襄阳市人民西路
邮编
441003
防护管理部门
联系人及电话
证号:
（襄阳）卫放证字［2012］第003号
发证日期：2012
放射诊疗许可
1日 已校验口未校验口V（正在校验）
许可项目:
放射治疗口 核医学 口 介入放射口X射线诊断口V
加速器台；X刀台；调强适形加速器台；其他放射治疗装置共
台，名称及数量
超许可范围： 无口有□（共 台，名称：）
2
放疗剂量仪：有口无口；是否检定：是口否口
剂量扫描装置配置：有口无口；放射治疗计划系统：有口无口；
模拟定位机台，CT模拟定位机台
3
多重安全联锁系统：有口 无口；剂量监测系统：有口 无口； 影
像监控：有口无口；对讲装置：有口无口；固定式剂量报警