医疗机构综合监督检查表

医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查是□否□
处方保存期限、销毁符合要求是□否□
传染病和医院感染
控制
是否开展预检分诊工：是□否□；
消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范落实：是□否□；
使用的消毒产品是否进行索证、验收、登记是□否□
医疗废物处理
是否按规定分类收集、包装医疗废物是□否□
是否按要求对医疗废物进行登记、运输是□否□
医疗机构监督检查表
被检查单位名称：地址：
法定代表人：联系电话：
检查
项目
检查内容
医疗机构执业许可证
《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置：是□否□；
执业许可证必须在有效期内，并按期校验：是□否□；
对变更事项应及时进行变更（机构名称、地址、法
定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致）是□否□；
执业范围
医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致是□否□
人员资质
执业人员按相关法律法规取得相应资质是□否□
科室管理情况
科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室是□否□
处方管理
处方应按照规定标准和格式印制：是□否□；
处方书写应符合处方书写基本规则：是□否□；
处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。是□否□；
医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关
要求，警示标识明显是□否□
是否在贮存地点倾倒、堆放医疗废物是□否□
卫生监督协管员：陪检人员：检查时间：

医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

5.地方人民政府相关行政机关是否建立医疗卫生重大决策合法性审查机制；
6.卫生健康执法人员是否按照国家每万常住人口的1-1.5的要求配置，空编是否补齐。
1.卫健部门牵头开展对医疗卫生机构的运行监管和绩效考核；
2.地方医疗保障部门是否组织制定和调整辖区内医疗服务价格和收费标准，组织开展药品和医用耗材的招标采购并监督实施，对纳入医保范围内医疗机构相关服务行为和医疗费用进行监督管理。是否制定欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的实施细则；是否对骗取套取医保资金行为依法依规惩处。
3.医疗卫生质量、技术、安全、服务评估机制和专家支持体系建设情况，社会办医疗机构取得医疗服务质量认证情况。
医疗卫生行业综合监管重点内容检查表
检查时间：
检查人员：
检查对象：
项目
检查内容
检查结果
备注
是
否
佐证材料
党委履职情况
1.党委组织部门是否履行牵头抓总责任，出台相关文件，加强政策指导和工作协调；
2.卫生健康行政部门党组织是否建立医院党建工作指导委员会；
3.医院党委主体责任及领导、指导和监督责任是否落实；
4.公立医院党的建设与现代医院管理制度建设是否紧密结合；
3.地方药品监管部门是否依法开展药品、医疗器械的行政审批和监管，负责执业药师的管理;
相关部门贯彻综合监管责任落实情况
4.地方发展改革部门是否促进建立完善医疗卫生行业社会信用体系；
5.地方公安部门是否依法查处打击各类扰乱医院秩序、伤害医务人员等违法犯罪行为，打击非法行医犯罪活动，配合加强平安医院建设；
4.地方人民政府是否成立专门的领导小组来推动政策落实；
5.地方人民政府是否将综合监管工作履职情况与其综合目标管理考核情况相挂钩；

附件1 医疗机构综合监督检查表一（依法执业1—机构）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查项目在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（依法执业2—医护人员）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。

陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（依法执业3—临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：违反临床用血有关规定，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录6分。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（治理过度医疗及医疗服务质量管理）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（院务公开）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.选择否的，按照对应项目分值在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（投诉举报）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（公共卫生及健康咨询开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（不良记录）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：1617181920陪同人员：监督人员：监督时间：年月日。

是□否□
4。超声工作场所是否张贴“禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠"的醒目标志
是□否□
5.对14周以上孕妇进行二代身份证系统验证并实名登记
是□否□
6.实施终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档
是□否□
7.是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况
是□否□
8.是否严格执行终止妊娠药品管理制度,进、验、存、用等是否规范
是□否□
麻
醉
药
品
和
精
神
药
品
管
理
1.是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
是□否□
2。是否配备专人负责管理工作，是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、实行双人双锁管理
是□否□
4。开具麻醉药品和第一类精神药品处方医师是否取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格
是□否□
5.执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方
是□否□
6。对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不少于3年、精神药品处方保存是否不少于2年
是□否□
7.是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记,按照规定的程序销毁
是□否□
陪同检查人：检查人：
检查时间:
是□否□
③从事放射工作人员是否取得相应执业资质
是□否□
2。从事医学检验人员是否取得相应执业资质
是□否□
执
业
活
动
开
展
情
况
1.是否成立医疗质量管理部门，负责本机构医疗质量管理工作，二级以上医院各业务科室应当成立医疗质量管理工作小组

医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

医疗机构监督检查表编号：[ ]名称：[ ] 类别：[医疗机构] 法人/负责人：[ ] 社会信用代码/注册号：[ ] 许可/登记证号：[ ] 地址：[ ] 检查类别：[ ] 检查机关：[ ]检查项目序号检查内容评分标准（检查方法）检查情况管理制度1 是否建立相应制度并及时更新。

查看制度。

2是否向药品监管理部门提交年度自查报告。

查看报告。

人员管理3是否配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。

查看人员名册、学历、职称证明，健康体检档案、培训档案等。

4直接接触药品人员是否每年是否进行健康体检，并建立健康档案。

查看健康体检证明、健康档案等。

5是否每年对相关人员进行药学方面知识培训，建立培训教育档案。

查看培训档案等。

购进验收管理6是否从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；是否按照规定由专门部门统一采购药品，其他科室和医务人员是否自行采购药品。

抽查供货单位资质证明、购进记录等。

7购进药品是否索取、留存供货单位的合法票据，并建立购进记录，做到票、账、货相符。

抽取药品，并查阅票据、购进记录等。

8是否建立和执行进货验收制度，购进药品是否逐批验收，并建立真实、完整的药品验收记录。

查阅制度、验收记录等。

储存养护管理9药房是否与诊疗规模相适应，有专用的场所和设施、设备储存药品。

现场检查。

10是否制定药品保管、养护制度，是否配置控温、避光、通风设备；是查看制度；现场检查等。

否采取防潮、防火、防虫、防鼠以及防污染等措施。

11 是否配置空调、冰箱、温湿度计等温湿调控及测量设备。

现场检查。

12 是否按剂型或用途要求分类存放药品；药品与非药品、内服药与外用药，中药材、中药饮片等与其它药品是否分开存放；特殊药品是否按照国家有关规定存放。

现场检查。

13 有调配中药饮片的是否配备储存中药的容器，并贴中药饮片品名标签，使用正名正字，装斗需复核。

现场检查。

14 药品储存条件是否符合要求。

是否定时做好温湿度记录，对超出温湿度范围及时采取措施。

执业资格 （八）执业资
格
执业管理
医疗卫生机构是否允许未取得护士执业证书的 人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活 动
医疗卫生机构是否允许未依照本条例第九条的 规定办理执业地点变更手续的护士在本机构从 事诊疗技术规范规定的护理活动
检查结果
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容
（八）执业资 格
执业管理
医疗卫生机构是否允许护士执业注册有效期届 满未延续执业注册的护士在本机构从事诊疗技 术规范规定的护理活动
（一）无医疗 一、无证行医 机构执业许可
证
4、三个月以上
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并且擅自执业时间在三个月以上
5、造成伤害
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并给患者造成伤害
6、假药劣药
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并使用假药、劣药蒙骗患者
7、骗取钱财
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并行医为名骗取患者钱物
3、出租、出卖 《医疗机构执业许可证》是否存在出卖、转让
、出借
、出借行为
1、佩牌上岗
医疗机构工作人员上岗工作，是否佩戴载有本 人姓名、职务或者职称的标牌
（三）执业管 理
2、患者、家属 知情同意签字
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，是否征得患者同意，并取得其家属或者关 系人同意并签字
3、家属知情同 意签字
者被授权负责人员的批准后实施
医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文 件中使用的名称是否与核准登记的医疗机构名 称相同
二、医疗机构
（三）执业管 理
医疗机构使用两个以上名称的，是否与第一个 名称相同

附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日2.附件2医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系：. .陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）4.陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称：医院等级：法人代表：联系：. .备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五6.. .（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系：8.. .陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：10.陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。

医疗机构卫生监督检查表被监督单位：法定代表人：地址：联系电话：（一）医疗机构资质管理：1、执业许可证管理符合要求：是（）否（）2、人员资格管理（未使用非卫生技术人员）符合要求：是（）否（）3、医疗机构诊疗活动管理符合要求：是（）否（）4、健康体检管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（二）医务人员管理：1、医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、外国医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、香港、澳门特别行政区医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）4、台湾医师管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）5、乡村医生管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）6、护士管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）7、医技人员管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（三）药品和医疗器械管理：1、麻醉药品和精神药品管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、抗菌药物管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、医疗器械管理符合要求：是（）否（）（四）医疗技术管理：1、禁止临床应用技术管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）2、限制临床应用技术管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）3、医疗美容管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）4、临床基因扩增管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）5、干细胞临床研究管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）6、临床研究管理符合要求：是（）否（）合理缺项（）（五）医疗文书管理：1、处方管理符合要求：是（）否（）2、病历管理符合要求：是（）否（）3、医学证明文件管理符合要求：是（）否（）（六）质量管理：1、医疗质量管理符合要求：是（）否（）未检查（）2、医疗事故管理符合要求：是（）否（）未检查（）3、院前急救管理符合要求：是（）否（）未检查（）合理缺项（）（七）精神卫生法管理符合要：是（）否（）未检查（）合理缺项（）（八）中医机构管理符合要求：是（）否（）未检查（）合理缺项（）。

是□ 否□
5、是否开展医疗美容，并符合《医疗美容管理办法》规定。
是□ 否□
6、开展放射诊疗活动持有效《放射诊疗许可证》，并按核准登记内容开展诊疗活动。
是□ 否□
7、放射诊疗防护措施符合《职业病防治法》。
是□ 否□
8、开展母婴保健技术服务持有效《母婴保健技术服务执业许可证》，并按照核准登记内容开展服务。
15、院感管理规范，诊疗环境、消毒灭菌、洗手、诊疗活动等各环节感染控制措施规范。
是□ 否□
16、医疗废物收集处置规范。有专用收集设施，有规范的暂存设施、有规范的登记，处置规范。
是□ 否□
是□ 否□
9、建立医疗安全管理委员会。建立“一把手”负责制。
是□ 否□
10、建立医院感染管理委员会。
是□ 否□
11、建立医疗风险预警机制和上下联动机制，有突发事件应急预案。
是□ 否□
12、医疗安全核心制度建立。
是□ 否□
13、医务人员规范培训。
是□ 否□14ຫໍສະໝຸດ 建立抗菌素使用量排队分析制度。是□ 否□
医疗机构专项监督检查表
单位名称（盖章）：检查时间： 检查人：
检查内容
检查结果
备注
1、持有效《医疗机构执业许可证》
是□ 否□
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记科目设置科室、床位。无超出核准登记科目开展诊疗活动。
是□ 否□
3、医护人员持有效执业证书。
是□ 否□
4、开展第二、三类医疗技术进行临床应用能力技术审核备案。

医疗机构监督（督导）检查表市县（区）医疗机构名称：类别：地址：诊所法定代表人姓名：职称：取得时间：一、依法执业情况1.《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）2. 是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）（1）未取得《医师资格证书》名（2）已取得《医师资格证书》但未注册名，未变更名（3）未取得《护士执业证书》名，未注册名（4）其他未取得相应资质卫生技术人员名3.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：实际开展的诊疗科目：是否存在超范围执业是（）否（）超出科目：4. 是否存在出租承包科室是（）否（）出租科室：5．毒麻药品的采购、储存、使用是否符合有关规定是（）否（）存在问题6. 开展预防接种服务的基层医疗机构和人员是否取得县级卫生行政部门的资质认证是（）否（）存在问题7.是否建立并执行医院感染相关规定是（）否（）存在问题8.．是否建立传染病疫情报告制度并及时上报疫情是（）否（）存在问题9．消毒隔离制度的执行是否符合有关规定是（）否（）存在问题10．医疗废物的收集、运输、存放、处置是否符合有关规定是（）否（）存在问题11．临床用血管理是否符合有关规定是（）否（）存在问题12．病历书写是否规范是（）否（）存在问题13．处方书写是否规范是（）否（）存在问题14．开展预防接种服务的基层医疗机构是否存在第一类疫苗收费现象是（）否（）存在问题二、医疗机构设置符合情况1. 人员配备是否符合要求是（）否（）其中配备医师（）人、护士（）人、其他卫生技术人员（）人2. 医疗用房是否符合要求是（）否（），建筑面积（）平方米存在问题3. 基本设备是否符合要求是（）否（）存在问题4. 急救设备是否符合要求是（）否（）存在问题5. 是否建立各项规章制度、技术操作规范，制定人员岗位职责是（）否（）存在问题三、其他存在问题组织检查单位：检查人员签名:检查时间：年月日医疗机构法人签名：年月日。

厦门市翔安区医疗机构医疗监督检查表
检查项目
检查结果
医疗机构许可证是否在有效期内
是否
医疗机构执业许可证是否定期校验
是否
实际执业地点与登记地点是否一致
是否
实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是否
是否在登记的范围内开展活动
是否
执业登记的床位，科室设置，人员，房屋，设备，和制度职责方面是否符合《医疗机构基本标准》
是否
是否租赁执业照开业和出租承包科室
是否
是否违规开展医疗美容
是否
是否违规开展健康体检
是否
是否公示收费项目和收费标准、
是否
是否存在雇佣“医托”行骗等扰乱医疗服务市场秩序等行为
是否
医疗纠纷处理过程中，是否存在组织，煽动，闹事或者暴力威胁甚至伤医的黑恶势力
是否
医务人员是否取得相应资助开展诊疗活动
是否
执业医师是否未经亲自诊查病人，违规出具疾病诊断书，健康证明或者死亡证明书等证明文件。
是否
是否未规范书写医学文书、存在隐匿、篡改、伪造或擅自销毁医疗文书及有关资料。
是否

医疗机构卫生监督检查表被检查单位名称：单位地址：法人：主要负责人：联系电话：检查机关：前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生和计划生育局检查时间：2017年月日时分至2017年月日时分检查地点：一、基本情况:(一)许可情况：《医疗机构执业许可证》登记号：有效期至201 年月日(二)人员情况：现有医务人员名，其中执业助理医师名，护士名，乡村医生名，药师名，检验师名，其他卫生专业技术人员名，无资格人员名。

（三）诊疗场所是否是新建（）使用面积：㎡是否“四室”（包括诊断室、药房、处置室、观察室）分设：是（）否（）二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目开展诊疗活动：是（）否（）（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是（）否（）（三）机构名称、执业地点、主要负责人、从业人员有无变更，有（）无（）如果有是否进行变更或注册登记：是（）否（）（四）是否存在未取得资格人员独立执业情况：是（）否（）（五）处方管理1.处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（）2.是否存在未取得处方权医师开具处方现象是（）否（）3.是否按规定合理使用和保存是（）否（）4.是否存在未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物情况是（）否（）5.是否存在未按抗菌药物分级管理，乱用抗生素现象是（）否（）6.是否存在存放、使用过期失效药品是（）否（）（六）医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称是否相同。

是（）否（）（七）是否存在出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》行为：是（）否（）（八）是否存在出租（承包）科室行为：是（）否（）三、传染病防控是否建立传染病报告登记簿是（）否（）发现的法定传染病是否按规定进行了登记、报告是（）否（）是否经营销售和接种疫苗是（）否（）四、医疗废物处置是否建立医疗废物登记记录是（）否（）是否按规定分类收集、包装医疗废物是（）否（）医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是（）否（）医疗废物处置情况：交集中处置单位□自行处置:焚烧□其他：五、院感防控措施高压灭菌设备；有□；无□紫外线灯；有□；无□有效期内的消毒药剂；有□；无□消毒隔离制度；有□；无□诊台、诊室每天消毒并记录；是□；否□消毒灭菌物品与其他物品分开贮放；是□；否□严格执行“一人一针（管）一用”；是□；否□六、制度资料各项管理组织、管理制度建立情况有□；无□，制度是否上墙是□；否□七、其他（一）是否定期参加所在乡镇卫生院组织的培训（查记录）：是（）否（）（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：是（）否（）被监督单位当事人签名（盖章）：卫生监督员签名：年月日。

医疗机构监督检查记录表医疗机构名称执业范围执业方式许可证编号检查时间注册地址制剂许可证编号检查内容检查情况机构证照情况1、是否有医疗机构执业许可证□2、有无超范围使用药品情况□3、是否有制剂许可证□4、是否有无证配制制剂情况□5、是否有营业执照□机构与人员1、是否建立质量管理机构或确定质量管理人员□2、药品质量管理负责人是否具有相应的学历或专业技术职务□3、药品调剂人员是否具有相关规定的学历、专业技术职务□4、是否制定相应的药品使用质量管理制度和技术规范□5、药品从业人员是否参加了法规、业务知识培训□6、药品从业人员是否每年进行了健康检查□设施设备1、是否具有与药品使用相适应的场所、设备、仓储设施、卫生环境□2、“五防”设施是否齐全□3、特殊药品是否有贮存专柜□4、药品调配的计量器具是否定期校验并做好记录□5、设备的运转是否正常□6、温湿度记录是否真实完整□7、设备的使用保养记录是否真实完整□购进验收1、药、械的购进渠道是否正规□2、是否有合法有效的购进票据□3、使用的药、械是否取得批准证明文件□4、能否提供供货方的相关证照资料□5、使用的药、械说明书和标签是否符合要求□6、进口的药、械有关资料是否齐全□7、国家规定的血液制品、生物疫苗是否有批签发合格证□8、药、械的购、进记录是否真实完整、保存完整□9、特殊药品购进是否凭卡购买，购进渠道是否合法、货到即验、双签字□运输贮存保养1、麻醉药品、一类精神药品、剧毒药品是否做到“五专”管理□2、毒性药品是否专柜贮存、分开存放、双锁并明显标示□3、血液制品、生物制品、疫苗的运输贮存条件是否符合要求□4、药、械贮存保养条件是否符合要求□5、药品分类是否符合要求□6、冷藏设施运转是否正常□7、中药饮片是否正名正字□8、药品标识是否清晰完整□使用情况1、配制制剂是否有《医疗机构制剂许可证》□2、配制制剂的原料是否符合规定□3、所配制的制剂是否取得制剂批准证明文件□4、每批制剂是否检验，检验记录是否真实完整□5、制剂的包装容器是否符合要求□6、一般药品是否凭医师处方调配使用、处方是否按规定归档保存，处方审核人调配人是否签字□7、是否存在变相经营药品的行为□8、是否有擅自使用临床实验药、械□9、是否有以非药品替代药品使用的行为□10、发现假劣或质量可疑的药品、不合格医疗器械的处理是否符合规定□11、有无质量公告公布的假劣药品不合格器械□12、是否使用假劣药品□13、是否使用无产品注册证、无合格证明、过期失效、淘汰的医疗器械□14、有无发现药、械不良反应□15、发现药、械不良反应是否按规定上报□16、拆零以后的药品是否用原包装贮存□检查项目总数项违反项目项检查结论被检查单位负责人签名：（盖章）检查人员签名：检查人员执法证编号：备注1、本检查内容所有项目要做出肯定或否定的评定，对作出够定评定的，应当说明事实根据；2、该表一式两份，一份当场交相对人留存，一份由执法机关存档备案。

医疗机构综合监督检查表（推荐5篇）第一篇：医疗机构综合监督检查表医疗机构综合监督检查表机构名称：主要负责人：地址：联系电话：一、医疗服务1、持有效《医疗机构执业许可证》是（）否（）若无效，注明具体情况：。

2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

是（）否（）超范围，性传播疾病□ 口腔□ 医疗美容□ 其它：3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记是（）否（）具体注明未登记项目：4、抽查医师5名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》名。

抽查护士5名，持《护士执业证书》名。

医师注册类别与执业类别不一致人，注册范围与执业范围不一致人，注册地点与执业地点不一致人。

护士注册执业地点与实际执业地点不一致人。

5、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。

是（）否（）若存在，具体出租、承包的科室是：。

6、是否存在非法刊播医疗广告是（）否（）违法刊播医疗广告，具体违法内容：（选择以下内空）未取得《医疗广告审查证明》□ 《医疗广告审查证明》超出有效期限□发布的医疗广告内容与审批的内容不符□ 其它：7、是否开展母婴保健技术服务是（）否（）是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务是（）否（）8、处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（）处方是否由在本机构取得处方权的医师开具是（）否（）9、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。

是（）否（）二、疫情报告情况10、是否有门诊日志是（）否（）门诊日志登记是否齐全是（）否（）11、是否有传染病报告登记簿12、是否使用国家法定传染病报告卡发现的法定传染病是否按规定进行了报告13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全三、医疗废物处置14、是否有医疗废物登记记录15、是否按规定分类收集、包装医疗废物16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定17、医疗废物处置：交集中处置单位□自行处置:焚烧□四、预防控制措施18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 20、消毒登记是否齐全21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合卫生部要求五、处理意见被监督单位签名：监督员签名：是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（其他：是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（检查日期：）））））））））））第二篇：医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B 超心电图放射检验药剂）。