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2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第二部分）问题24:如何管理重症患者的EN支持治疗？推荐意见33:建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的48h内开始进行EEN支持治疗（证据B,强推荐,98.2%）o推荐意见34:以下情况重症患者需延迟启动EN支持治疗：（1）休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时；（2）存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时；（3）活动性上消化道出血；（4）肠道缺血；（5）肠屡引流量大，且无法建立达到屡口远端的营养途径时；（6）肠梗阻；（7）腹腔间隔室综合征；（9）GRV>500m1∕6h（证据D,弱推荐,99.3%）o推荐意见35:以下情况需给予低剂量（滋养性）EN支持治疗：（1）接受低温治疗；（2）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征；EN治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN;（3）合并急性用¾⅛能衰竭；（4）使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者（证据D,弱推荐，98.6%）。
许多国内外肠外肠内营养实践指南推荐重症患者使用EEN o Hey1and等对8项RCT研究进行的一项系统评价显示，与延迟EN相比，24~48h内予以EN 治疗可降低感染性并发症的发生率及死亡率。
Tian等对纳入的3225例受试者的16项研究进行了系统评价，结果显示在ICU住院24h内进行EN并未降低死亡率，但发生肺炎的可能性较低；亚组分析显示，EEN与延迟EN相比，可明显降低死亡率,而EEN和PN间的死亡率差异无统计学意义。
另一方面，国外的系统评价常只纳入英文文献，对国内肠外肠内营养实践的参考价值欠充分，有必要在国内开展多中心临床研究，获得针对国人的临床证据。
故无法维持自主进食的重症成人患者，应在48h内进行EEN,而非延迟EN。
对于休克尚未控制的情况，建议延迟使用EN,因为休克后EN会进一步加重已受损的内脏组织灌注，可导致非闭塞性肠坏死或非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的发生,但尚无证据表明休克、血管加压药、EN与NOMI间存在因果关系。
家庭肠外营养指南解读完整版家庭肠外营养(HPN)是指在专业营养支持小组的指导下,让某些病情相对平稳且需要长期或较长期依赖肠外营养的特殊患者在家中实施肠外营养。
欧美国家开展HPN较早,目前应用比较普遍,而我国起步相对较晚,缺乏HPN规范标准,目前正在缓步发展中。
HPN不仅可以用于良性或恶性疾病所致的慢性肠衰竭(CIF)患者,还可用于终末期患者的姑息性营养治疗。
继2009、2016年之后,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在2023年又一次更新了家庭肠外营养治疗指南(以下简称《指南》)。
该指南从HPN的适应证、中心静脉血管通路装置(CVAD)和输液泵、静脉通路维护、营养剂、监测、管理等方面进行了规范。
为帮助相关人员更好地理解和应用,推动指南的有效实施,现对该指南进行解读。
1 指南修订的历程和意义2009年,ESPEN发布了第一份关于HPN的指南。
该指南由26项建议组成,推荐等级分为A/B/0/优质实践意见级(GPP)4级,其中10项基于证据,16项基于专家意见。
2016年,ESPEN发布了良性疾病所致CIF指南,其中包括11条HPN管理的建议、17条肠外营(PN)制剂的建议,以及22条关于预防和治疗中心静脉导管(CVC)相关并发症的建议。
这份指南的证据等级较2016年版本稍高,但其中仍有31条建议的证据等级极低,14条建议的证据等级低。
时至今日,这两版指南中的大多数建议依然有效,特别是涉及营养需求、代谢并发症和中心静脉血管通路装置管理的建议。
各学会和政府机构也提供了HPN的其他指南和标准,然而,一项系统评价显示,这些指南之间存在显著差异。
因此,2020年ESPEN发布了新版HPN指南,纳入自前版发布以来的新证据,强调了关于HPN安全给药的建议,并纳入患者的观点。
2023年发布的指南在其基础上,简短精确地指导临床实践,该指南不包括针对特定条件下患者营养需求的建议,更多的是在实践层面给予指导。
2 家庭肠外营养的适应证与其他HPN相关指南一样,本《指南》指出,HPN应用于无法通过口服和/或肠内途径满足其营养需求且可以在院外安全管理肠外营养的患者(GPP级,强烈共识,同意率95.8%),但本次《指南》对于HPN的适应证进行了更为详细的罗列举例和阐述,见图1。
·指南解读·【摘要】 由于我国人口老龄化趋势加快和居民生活行为方式的转变，致使慢性病共病成为公众健康的一大挑战。
共病现象使患者病情更加复杂、营养状况不佳，给患者健康和社会造成沉重负担。
2018年，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了《共病住院患者营养支持指南》，从共病住院患者的营养筛查、评估、需求、监测和干预等方面提供了22项建议和4项声明。
基于不断更新的研究证据，2023年6月ESPEN 指南工作组对2018版指南进行了更新，即2023年《ESPEN 指南：共病住院患者营养支持》，为共病住院患者提供了基于最新循证证据的营养支持建议。
本文对该指南进行解读，并就营养筛查和评估、口服营养补充、肠内营养和肠外营养、能量需求量的估算、蛋白质目标量、微量营养素的补充、特定疾病的营养补充、早期营养支持、出院后营养支持、身体功能检测、能量和蛋白质达标量、营养支持的组织管理、基础疾病对营养支持的影响、药物或营养素相互作用、营养生物标志物共15个方面进行重点分析，旨在为我国临床共病住院患者营养管理实践提供指导。
【关键词】 慢性病共病；共病；共病现象；营养支持；管理；指南；解读【中图分类号】 R 36 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical InpatientsWU Taiqin ，GAN Xiuni *，GAO Yan ，ZHANG Huan ，YANG LiDepartment of Critical Care Medicine ，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University ，Chongqing 400010，China*Corresponding author ：GAN Xiuni ，Professor/Chief nurse/Doctoral supervisor ；E-mail ：***************.cn【Abstract 】 Due to the accelerating trend of aging and transformation of residents ' lifestyles and behaviors in China，multiple chronic conditions have become a major public health challenge. The phenomenon of comorbidities complicates patients ' conditions and poor nutritional status，causing a heavy burden on patients ' health and society. In 2018，the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism（ESPEN）published the ESPEN Guidelines on Nutritional Support for Polymorbid internal medicine patients ，which provides 22 recommendations and four statements on nutritional screening，assessment，requirements，monitoring and procedure of intervention for polymorbid medical inpatients. Based on continuously updated research evidence，the 2018 version of the guideline was updated by the ESPEN Guideline Working Group in June 2023，ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients ，to provide evidence-based recommendations on nutritional support for the polymorbid patient population hospitalized in medical wards. This article interprets and focuses 15 key points of the guideline，include nutritional screening and assessment，oral nutritional supplements，enteral nutrition and parenteral nutrition，estimation of energy requirements，protein targets，micronutrients supplementation，disease-specific nutritional supplementation，early nutritional support，post-discharge nutritional support，monitoring of physical functions，energy and protein requirements，organizational changes in nutritional support，impact of underlying diseases on nutritional support，drug-基金项目：重庆市自然科学基金面上项目（CSTB2022NSCQ-MSX0816）引用本文：吴太琴，甘秀妮，高燕，等. 2023年《ESPEN 指南：共病住院患者营养支持》解读［J］. 中国全科医学，2024，27（21）：2557-2564. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824. ［］WU T Q，GAN X N，GAO Y，et al. Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients ［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2557-2564.© Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.扫描二维码查看原文慢性病共病通常是指个体同时患有两种或两种以上的慢性疾病，简称“共病”［1］。
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（ClinicalNutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。
该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。
适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。
ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。
Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool andshould be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis and an APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma. 营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。
2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（全文）摘要重症病人早期肠内营养至关重要，然而其临床实践仍充满挑战。
中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对重症病人胃肠功能障碍的病因及评估、早期肠内营养实施策略，以及各种临床实践中的具体方案进行讨论，并提出18项临床最为关注的问题，综合循证医学证据及临床经验，最终制订该共识，旨在为临床医师提供参考及指导，以期改善病人预后。
目前重症病人营养支持治疗相关指南及共识推荐危重症病人入住ICU 24~48 h内尽早启动肠内营养［1, 2］。
肠内营养有助于营养胃肠黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能。
早期肠内营养与降低感染率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、ICU住院时间和总体住院时间，以及降低病死率有关［1, 2, 3, 4 ］。
然而在临床实践中，由于ICU病人的个体差异性较大，不同病种或病程病人胃肠功能受损程度不同、对肠内营养的耐受性差异很大，胃肠功能障碍重症病人开展肠内营养支持治疗仍充满挑战。
因此，中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对胃肠功能障碍重症病人如何评估、实施肠内营养，讨论并提出18项临床最关注的问题。
首先每位专家成员选择1〜2个条目，综合循证医学证据以及临床经验给出相关建议，形成共识初稿。
然后通过电子问卷形式将共识初稿发给25位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。
综合评分以1~10分计分，其中1~4分为不推荐，5~7分为弱推荐，8~10分为推荐。
最后统计分析25位专家的评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。
胃肠功能障碍的基础概念与评估（一）胃肠功能障碍的定义与分级胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动的机械性消化作用。
临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍［5］。
2022ASPEN成人重症病人营养治疗指南解读本期导读大多数重症病人无法自行摄食，需额外提供人工营养。
如何优化重症病人的营养治疗以改善病人预后一直是重症病人救治的热点和难点。
美国肠外与肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）于2022年2月10日正式发布最新版的成人重症病人营养治疗指南（Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient）。
该指南基于最新的循证医学证据为成人重症病人营养治疗中常见的5个主要问题提供推荐意见，主要包括能量推荐摄入量、蛋白质推荐摄入量、营养治疗方式选择、补充肠外营养时机以及肠外营养中脂肪乳成分选择。
复旦大学附属中山医院临床营养团队在积极投身疫情防控工作的同时抽空对本指南进行仔细研读，并整理翻译成文，供国内同行参考。
一、能量推荐摄入量问题：能量摄入高低会影响成人重症病人的临床结局吗?建议：增高或降低重症病人的能量供给对临床结局没有显著影响。
建议在入住ICU的前7～10天给予12～25 kcal/kg/d（平均能量摄入范围）。
（证据等级：中；推荐力度：弱）依据：推荐的能量摄入范围较广泛，这是由于多数临床试验未按照每公斤体重能量或蛋白质供给量记录，且干预组与对照组供能量差异有限。
为了解决上述不足，专家组进行了全面的安全性分析。
随机化能量暴露，并排除二次竞争性干预，如从肠内营养（EN）转变为肠外营养（PN）。
虽然这是关于能量获取来源的问题，但作为敏感性分析，蛋白质供应剂量也被认为是一种潜在的竞争性干预。
因此以下森林图中既包含综合结果，也包含了各分配组间等氮摄入的分层结果。
研究共纳入了13项临床试验，总计8690位病人。
大多数试验囊括了所有入住ICU的病人，但有些实验排除了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或需要机械通气的病人。
最新ESPEN家庭肠内营养实践指南解读2022（全文）本期导读2022年2月1日，欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方杂志Clinical Nutrition上正式发表了ESPEN家庭肠内营养实践指南（ESPEN practical guideline: Home enteral nutrition）。
该指南从临床实用性出发，对2020年发表的ESPEN家庭肠内营养指南进行缩减，从家庭肠内营养适应证、禁忌证到如何实施和监测以及防治并发症，总计给出61条推荐，并添加了流程图，更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。
一、家庭肠内营养适应证和禁忌证Fig.1. 家庭肠内营养适应证和禁忌证1. 家庭肠内营养适应证和禁忌证(Fig.1)1.1. 家庭肠内营养适应证推荐1HEN should be offered to patients at nutritional risk or malnourished who cannot meet their nutrient requirements by normal dietary intake, who have a functioning gastrointestinal tract, who are able to receive therapy outside of an acute care setting, and who agree and are able to comply with HEN therapy with the goal of improving body weight, functional status or QoL. (Grade GPP, strong consensus 97%)应向有营养风险或营养不良的患者提供HEN，这些患者无法通过正常饮食满足营养摄入需求，但胃肠道功能正常，能够在急症情形以外接受治疗，同意并能够遵守HEN治疗，以达到改善体重，功能状态或生活质量的目标。
（推荐等级GPP - 强烈同意97％）推荐2Prior to discharge from hospital of patients at risk of malnutrition (e.g. patients with neurological disease, headinjury, head and neck cancer, gastrointestinal and other malignancies, non-neoplastic gastrointestinal disease including malabsorptive syndromes), either oral nutritional supplements or HEN should be considered. (Grade B, strong consensus 96%)有营养不良风险的患者（例如神经系统疾病，头部损伤，头颈肿瘤，胃肠道和其他恶性肿瘤，非肿瘤性胃肠道疾病包括吸收不良综合征）出院前，应考虑口服营养补充剂或HEN。
（推荐等级B - 强烈同意96％）1.2. 家庭肠内营养禁忌证推荐3If life expectancy is estimated to be less than one month, HEN usually shall not be initiated.(Grade GPP, consensus 78%)如果预期寿命不到一个月，通常不应实施HEN。
（推荐等级GPP –同意78％）推荐4HEN shall not be performed in patients with contraindications such as severe functional disturbances of the bowel, gastrointestinal obstruction, gastrointestinal tract bleeding, severe malabsorption or severe metabolic imbalances. (Grade GPP, consensus 84%)对存在严重肠功能障碍，胃肠道梗阻，胃肠道出血，严重吸收不良或严重代谢失衡等禁忌证患者，不应实施HEN。
（推荐等级GPP –同意84％）推荐5If patient and/or their legal carers do not to agree to a HEN program or are unlikely to comply with and/or if there are organizational/logistic problems which cannot be overcome, HEN should not be offered. (Grade GPP, strong consensus 97%)如果患者和/或其法定照护人员不同意HEN计划，或不太可能遵守HEN计划，和/或存在无法克服的组织/后勤问题，则不应实施HEN。
（推荐等级GPP - 强烈同意97％）二、家庭肠内营养的喂养通路Fig.2. 家庭肠内营养的喂养通路2.1. 喂养管设备 (Fig.2)2.1.1. 短期家庭肠内营养(<6周)推荐6HEN can be delivered through a nasal feeding tube in patients who need HEN only for a short period of time (up to 4 - 6 weeks). (Grade 0, consensus 90%)仅需短期HEN的患者（最多4-6周）可以使用鼻饲管实施HEN。
（推荐等级0 - 同意90％）2.1.2. 长期家庭肠内营养(>6周)推荐7A PEG or, if indicated, a percutaneous endoscopic jejunostomy (PEJ) is the preferred access device and should be placed when long-term HEN is required.(Grade B, strong consensus 93%)如果存在相关指证，首选经皮内镜胃造口术（PEG）或经皮内镜空肠造口术（PEJ），并且应当在需要长期进行HEN的患者中实施PEG或PEJ。
（推荐等级B –强烈同意93％）推荐8If a PEG if not suitable for long-term HEN a percutaneous laparoscopic assisted gastrostomy (PLAG) may be a safe alternative. (Grade 0, strong consensus 93%)如果PEG不适合长期使用，经皮腹腔镜辅助胃造口术（PLAG）可作为一种安全的替代方式。
（推荐等级0 –强烈同意93％）推荐9Radiologically inserted gastrostomy (RIG) or percutaneous radiological gastrostomy (PRG) can be used as alternative techniques for the placement of a feeding tube into the stomach, if an endoscopically guided tube placement cannot be performed. (Grade 0, strong consensus 97%)如果不能在内镜引导下放置肠内营养管，则可在影像学引导下插入胃造口管（RIG）或实施经皮影像学引导下胃造口术（PRG）将肠内营养喂养管放入胃内。
（推荐等级0 –强烈同意97％）推荐10In case of inadvertent displacement or removal of the PEG more than four weeks after initial placement, direct replacement can be safely attempted before the track closes completely. (Grade GPP, strong consensus 93%)如果PEG不慎在初次放置四周后移位或移除，在窦道完全闭合之前尝试直接更换PEG管是安全的。
（推荐等级GPP - 强烈同意93％）推荐11A PEG should be preferred over a surgical gastrostomy for long-term HEN, mainly due a lower complication rate,cost-effectiveness and operating time. (Grade B, strong consensus 100%)对需要长期HEN的患者，PEG优于手术胃造口，主要是由于PEG较低的并发症发生率，成本效益和手术时间。
（推荐等级B - 强烈同意100％）2.2. 管路、通道口以及耗材2.2.1. 护理(Fig.3)推荐12Until the stoma tract is formed and the incision is healed, the PEG exit site should be daily monitored and kept clean and dry by using aseptic wound care (usually up to 5 to 7 days post procedure). (Grade B, strong consensus 100%)在窦道形成和切口愈合前，应每日监测PEG出口部位，并通过无菌伤口护理保持其清洁和干燥（一般术后需要5-7天）。
（推荐等级B - 强烈同意100％）Fig.3. 管路、通道口以及耗材-护理推荐13Once the gastrostomy tract has been healed (after about one week), the tube should be rotated daily and should be moved inwards at least once a week (at least 2 cm, up to 10 cm). (Grade GPP, consensus 87%)一旦胃造口窦道形成（约一周后），应每天转动PEG管，并应至少每周向内移动一次（至少2厘米，最多10厘米）。
