欧洲肠外肠内营养学会外科患者营养治疗实践指南解读

肠外营养治疗规范宇文皓月肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包含能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。

肠外营养分为完全肠外营养和部分弥补肠外营养。

全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。

肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。

一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不克不及或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。

（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积缺乏（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。

严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不克不及恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量缺乏易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不克不及进食或接受肠内营养者缺乏50%者应给予完全或部分肠外营养。

②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不克不及进食或接受肠内营养缺乏时需行肠外营养。

可编辑修改精选全文完整版CSPEN（中华医学会肠外肠内营养学分会）临床诊疗指南内容介绍：肠内营养（EN）部分（2008）一、围手术期EN指南无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12h禁食。

（A）有营养不良的患者，大手术前应给予10-14天的营养支持。

（A）预计围手术期禁食时间大于7天，或10天以上经口摄食无法达到推荐量的60%者，应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）。

（D）EN给予的能量小于需要量的60%时，可考虑联合应用PN 。

（D）肠梗阻、血流动力学不稳定、肠缺血是EN的禁忌症。

（A）术前不能从正常饮食中满足需求者鼓励接受口服营养支持（ONS），在住院前就可开始EN，没有特殊误吸风险及胃瘫者，建议仅需麻醉前2h禁水，6h禁食。

（A）术后应尽早开始正常食物摄入或EN，大部分结肠切除术患者可在术后数小时开始经口摄入清淡流食，包括清水。

（A）不能早期ONS者应管饲喂养，尤其是大型头颈部和胃肠道肿瘤手术（A）、严重创伤（A）、手术时就有明显的营养不良（A），大于10天不能经口摄入>60%营养。

（D）术后24h内对需要的患者进行管饲营养。

（A）因肠道耐受力有限，管饲EN推荐采用输注泵以较低的滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。

（D）围手术期接受营养支持者，住院期间常规进行营养状态的再评估，如需要，出院后继续营养支持。

（D）管饲的腹部手术患者推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。

（A）长期（>4周）的管饲者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。

（D）标准的整蛋白配方适用于大部分患者。

（D）大型头颈部肿瘤手术、腹部肿瘤手术患者可考虑应用含有免疫调节成分的EN。

（B）不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重患者。

（A）二、危重症EN指南危重症患者的营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定——包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。

肠外肠内临床营养指南手册济宁医学院附属医院营养科二O一一年六月前言20世纪60年代末，肠外营养（PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。

40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。

如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。

在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。

其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。

社会的发展是在实践中反复改善而进步的。

医学亦然，在实践中不断认识，不断提高.临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。

本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义.如有不明之处，请与营养科联系.二O一一年六月目录常用名词定义4第一章成人营养素需要量4一、背景4二、证据5三、推荐意见6第二章住院患者营养风险筛查6一、背景6二、证据7三、推荐意见8第三章肠外营养素8第一节氨基酸8一、背景8二、证据9三、推荐意见9第二节脂肪乳9一、背景9二、证据9三、推荐意见11第四章营养支持输注系统11第一节肠内营养管饲途径11一、背景11二、证据12三、推荐意见12第二节肠内营养输注泵（Enteral Feeding Pump)12一、背景12二、证据12三、推荐意见13第三节肠外营养输注途径13一、背景13二、证据13三、推荐意见15第五章疾病营养支持15第一节术后糖电解质输液16一、背景16二、证据16三、推荐意见17第二节围手术期肠外营养17一、背景18二、证据18三、推荐意见19第三节围手术期肠内营养19一、背景19二、证据19三、推荐意见20第四节危重病21一、背景21二、证据21三、推荐意见22第五节成人烧伤22一、背景22二、证据23三、推荐意见23第六节胰腺炎24一、背景24二、证据24三、推荐意见25第七节短肠综合征与胃肠道瘘25一、背景25二、证据25三、推荐意见25第八节炎性肠病25一、背景25二、证据26三、推荐意见26第九节肝脏疾病27一、背景27二、证据27三、推荐意见28第十节肝移植28一、背景28二、证据28三、推荐意见29第十一节心血管疾病30一、背景30二、证据30三、推荐意见30第十二节神经系统疾病与营养支持30一、背景30二、证据30三、推荐意见32第十三节糖尿病33一、背景33二、证据33三、推荐意见33常用名词定义营养支持（nutrition support)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition，EN)和肠外营养（parenteral nutrition,PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN.根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。

2021欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南（全文）导读2021年4月19日，欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方杂志Clinical Nutrition上在线发布了最新版的外科患者营养治疗实践指南（ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery）。

该指南从临床实用性出发，对2017年ESPEN外科患者营养治疗指南进行缩减，从外科患者营养治疗的总体原则到特殊类型外科患者的个体化营养治疗，总计给出37条推荐（内容没有变化），并添加了流程图，更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。

一、总则1.1 术前是否需要禁食？推荐1Preoperative fasting from midnight is unnecessary in most patients. Patients undergoing surgery, who are considered to have no specific risk of aspiration, shall drink clear fluids until two hours before anesthesia. Solids shall be allowed until six hoursbefore anesthesia. (Grade of recommendation A –strong consensus)大部分患者不需要从术前当晚开始禁食。

无误吸风险的患者可在麻醉前2小时饮用清流质，麻醉前6小时进食固体食物。

（推荐等级A-强烈同意）1.2 择期手术患者使用碳水化合物进行术前代谢准备能否获益？推荐2In order to reduce perioperative discomfort including anxiety oral preoperative carbohydrate treatment (instead of overnight fasting, the night before and two hours before surgery) should be administered (B). To impact postoperative insulin resistance and LOS, preoperative carbohydrates can be considered in patients undergoing major surgery (0). (Grade of recommendation B/0 –strong consensus)手术前夜以及术前2小时口服碳水化合物（不需要术前禁食禁饮）有助于减少焦虑等不适（B）。

2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南近日欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)组织专家对《危重症患者营养支持治疗指南》进行了更新，全文发表于《临床营养杂志》(Clin Nutr. 2018 Sep 29. pii: S0261-5614(18)32432-4. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037)，笔者对指南内容进行了摘译供广大同仁参考。

1 概要随着最新的ESPEN标准操作流程的颁布，我们也对危重症患者营养支持治疗指南进行了更新。

在该指南中，我们定义了什么样的患者是高风险患者、如何评估重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者的营养状态、如何确定能量需求，以及面对临床情况的多样性，如何选择合适的营养途径和方法。

讨论了开始营养支持治疗的时机以及如何提供合适的营养物质。

对于碳水化合物、脂肪以及蛋白质的最佳剂量和配比做出了相关建议。

此次指南中，对于谷氨酰胺及ω-3脂肪酸的应用做出了特别说明。

我们讨论了ICU内一些特殊患者，如吞咽困难、极度虚弱、多发创伤、腹部术后、脓毒症以及肥胖患者的营养支持治疗，从而为临床医师提供了基于最佳证据的营养支持疗法。

我们还独辟一章讨论了如何监测营养支持治疗。

2 引言本次指南是对2006年及2009年出版的关于成人危重症患者的肠内及肠外营养指南的更新及拓展。

2006年ESPEN指南制定伊始即定位为S3等级(即以系统循证为基础，经过结构性共识决策，具有代表性专家组的指南)，因此对证据级别及推荐一致性要求较高。

人们往往期望指南可为所有个体营养支持治疗提供决策依据，然而，由于ICU患者病情严重及并发症高发，临床上难以确定营养支持治疗对于预后改善的单独效果；此外，ICU患者之间存在的巨大异质性也在一定程度上降低了指南推荐内容的有效性。

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布《癌症患者营养指南》 2016年8⽉6⽇，欧洲肠外肠内营养学会（欧洲临床营养代谢学会）官⽅期刊《临床营养》在线发表《癌症患者营养指南》⼿稿（尚未排版），⽬前全⽂共109页，分为6个章节：⽅法、背景、癌症患者总论、特定患者类型相关⼲预、参考⽂献、证据列表。

Clin Nutr. 2016 Aug 6. [Epub ahead of print]ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients.Jann Arends, Patrick Bachmann, Vickie Baracos, Nicole Barthelemy, Hartmut Bertz, FedericoBozzetti, Ken Fearon, Elisabeth Hütterer, Elizabeth Isenring, Stein Kaasa, Zeljko Krznaric,Barry Laird, Maria Larsson, Alessandro Laviano, Stefan Mühlebach, Maurizio Muscaritoli, LineOldervoll, Paula Ravasco, Tora Solheim, Florian Strasser, Marian van Bokhorst- De van derSchueren, Jean-Charles Preiser.University of Freiburg, Germany.Centre Régional de Lutte Contre le Cancer Léon Bérard, Lyon, France.University of Alberta, Edmonton, Canada.Centre hospitalier universitaire, Liége, Belgium.University of Milan, Milan, Italy.Western General Hospital, Edinburgh, United Kingdom.Medical University of Vienna, Austria.Bond University, Gold Coast, Australia.Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway.University Hospital Center and School of Medicine, Zagreb, Croatia.Beatson West of Scotland Cancer Centre, Edinburgh, United Kingdom.Karlstad University, Karlstad, Sweden.University of Rome La Sapienza, Roma, Italy.University of Basel, Basel, Switzerland.The Norwegian Heart and Lung Association (LHL), Oslo, Norway.Faculty of Medicine, University of Lisbon, Lisbon, Portugal.European Palliative Care Research Centre (PRC), Norwegian University of Science andTechnology and Cancer Clinic, St. Olavs Hospital, Trondheim University Hospital, Trondheim,Norway.Cantonal Hospital St. Gallen, Switzerland.VU University Medical Center (VUmc), Amsterdam, Netherlands.HAN University of Applied Sciences, Nijmegen, Netherlands.Erasme University Hospital, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium.O. METHODSO1. Basic informationTerms and abbreviations1. Goals (Objectives and health questions) of the guideline2. Target Population3. Professional groups involved4. Patient views5. Target users6. Conflict of interest and fundingO2. Methods1. Design2. Searches3. Recommendations4. Consensus5. Review before publication6. Updating guidelineO3. Post-publication impact1. Facilitators and barriers2. Tools for application3. Costs4. Monitoring and auditing / Quality indicatorsA. BACKGROUND1. Metabolism2. Clinical effects3. Aims of nutritionB. GENERAL CONCEPTS FOR ALL CANCER PATIENTS1. Screening2. Energy and substrate requirements3. Nutritional interventions4. Exercise training5. Pharmaconutrients and pharmacological agentsC. INTERVENTIONS RELEVANT TO SPECIFIC PATIENT CATEGORIES1. Surgery2. Radiotherapy3. Curative chemotherapy4. High-dose chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation5. Cancer survivors6. Advanced cancer R. ReferencesE. Evidence Tables。

欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（ClinicalNutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。

该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。

适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。

ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。

Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool andshould be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis and an APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma. 营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。

第14卷　第6期肠外与肠内营养Vol.14　No.6　2007年11月Parenteral&Enteral Nutriti on Nov.2007・译 文・欧洲肠外肠内营养研讨会关于胰腺疾病肠内营养的指南摘要ESPEN Gu idelines on Enteral N utrition:Pancreas.C linica l N utrition2006(25):2752284童智慧,　潘先柱译,　李维勤,　黎介寿审阅(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)① 2006年,欧洲肠外肠内营养协会(ESPE N)制定了关于急、慢性胰腺炎的E N指南,用以指导胰腺炎病人E N的临床工作。

该指南共有19条,其中A级4条,B 级2条,C级12条,有1条未列出等级。

(一)轻型急性胰腺炎:(1)5～7d后恢复正常进食的病人无需E N(B 级);(2)5～7d内的E N,对于疾病的改善无直接影响,因此不予以推荐(A级);(3)若经口进食后,持续疼痛超过5d,建议给予管饲(C级);(二)重症坏死性胰腺炎:(4)尽可能行E N(A级);(5)E N不足时,必须补充P N(C级);(6)重症急性胰腺炎合并瘘、腹水和假性囊肿时,管饲E N可成功施行;(7)大多数病人可管饲E N,必要时需补充P N(A级);(8)一旦幽门梗阻缓解,疼痛不再复发,并发症得到控制,就应积极尝试经口正常进食和(或)进食营养补充物,经口进食改善后,可逐步减少管饲营养(C级);(9)病人只要能耐受E N,就应持续给予(C级);(10)经胃营养不能耐受时,可试用经空肠营养(C级);(11)胰腺炎手术病人建议术中行空肠造口术,以便术后管饲营养(C级);(12)有幽门梗阻的病人,鼻饲管尖端应置于梗阻远端,若不能做到,应行P N (C级);(13)肽类配方可安全使用(A级);(14)若病人能耐受标准配方,可试用(C级);(三)慢性胰腺炎: (15)与疼痛治疗一样,合理的营养支持直接影响着营养状况的改善,餐后疼痛减轻后,摄入热量随之增加(C 级);(16)80%慢性胰腺炎病人,在胰酶辅助下能正常进食(B级);(17)10%～15%病人需要营养补充(C 级);(18)约5%病人需要管饲营养液(C级);(19)十二指肠狭窄为禁忌证(C级)。

欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南于2006年刊登在《临床营养》（Clinical Nutrition）杂志上，为临床营养支持的应用提供了科学依据。

该指南采用苏格兰学院间指南协作网（SIGN）分级标准，A级推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究的结果，B级推荐为描述研究、比较研究的结果，C级推荐为专家意见。

适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态，通过管饲的肠内营养（EN）是目前重症患者摄入营养物质的主要途径。

ESPEN指南对营养支持的应用、途径、和营养制剂配方做出了循证推荐。

Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).Department of Intensive Care Medicine, University Hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay. These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference. EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20-25 kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25-30 total kcal/kg BW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool and should be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone. There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis andan APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma.营养支持的应用所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养（C级推荐）。

肠外肠内营养学是临床营养学领域中的重要分支，对于各种疾病患者的营养支持和治疗具有重要意义。

2008年版的《肠外肠内营养学分册》是我国临床诊疗指南的重要组成部分，该分册内容包含了营养支持的基本原则、不同疾病的营养治疗方案以及肠外肠内营养的临床应用等内容。

本文将对该分册的主要内容进行整理和概括，旨在帮助医务人员更好地理解和应用该指南，提高临床实践水平。

一、营养支持的基本原则营养支持是指通过营养素的补充和调整，改善病患者的营养状况，促进康复的一种治疗方法。

2008版《肠外肠内营养学分册》首先对营养支持的基本原则进行了阐述，内容涵盖了以下几个方面：1.1 营养评估营养评估是营养支持的第一步，通过全面、系统地评估患者的营养状态和危险因素，确定营养治疗的目标和方案。

在《肠外肠内营养学分册》中，对营养评估的方法和标准进行了详细的介绍，医务人员可以根据患者的具体情况选择合适的评估工具和方法。

1.2 营养支持的适应症和禁忌症营养支持并非适用于所有病患者，对于部分患者甚至可能会带来负面影响。

《肠外肠内营养学分册》对营养支持的适应症和禁忌症进行了详细的说明和分类，帮助临床医务人员明确营养支持的适用范围和注意事项。

1.3 营养治疗的原则在进行营养支持时，需遵循一定的治疗原则，保证营养治疗的安全和有效性。

《肠外肠内营养学分册》对营养治疗的原则进行了系统的总结和阐述，为临床医务人员在实际操作中提供了参考和指导。

1.4 营养支持的方式和途径肠外肠内营养的方式和途径多种多样，不同的病患者需要选择适合其病情和身体状况的营养支持方式。

《肠外肠内营养学分册》详细介绍了各种营养支持的方式和途径，为临床医师提供了丰富的选择。

二、不同疾病的营养治疗方案除了营养支持的基本原则外，《肠外肠内营养学分册》还针对不同疾病的营养治疗方案进行了详细的阐述，内容包括但不限于以下几个方面：2.1 消化道疾病对于消化道疾病患者，营养治疗是非常重要的。

《肠外肠内营养学分册》介绍了各类消化道疾病患者的营养治疗方案，包括但不限于肠梗阻、炎症性肠病、炎性肠病等，为临床医生提供了详尽的指导和建议。

2009欧洲肠外营养指南[纲要]欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。

指南选择了酒精性脂肪性肝炎(ASH)、肝纤维化(LC)和急性肝衰竭(ALF)作为代表性肝病进行详述。

指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。

有关建议的证据分级采用ABC三级:A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。

现将指南要点介绍如下。

Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先给出了总体意见:肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能;肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态;围手术期(含肝移植)肠外营养是安全的，并可减少并发症;对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。

一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机推荐:对于中度或者重度营养不良ASH 患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持(A);如果ASH 患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的(包括夜间禁食)，应当给予葡萄糖每日2,3g/kg静注;如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持(C)。

已有文献指出ASH?度患者判断营养不良状态的预后价值。

推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法(SGA)”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。

·指南·在食物营养摄入不足的情况下，以经口营养补充和管饲方式进行营养补充的肠内营养提供了增加或保证营养摄入的可能性。

本指南旨在对肝脏疾病患者给予经口营养剂补充和管饲方面的循证建议。

本指南是由跨学科的专家小组，按照正式接纳的标准，并参考1985年以来所有相关文献而制定，经共识会议讨论并通过。

慢性肝病患者营养不足非常常见，建议采用经口摄入营养补充剂的肠内营养方式。

经口摄入营养补充剂可以改善有严重营养不良的酒精性脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatis,ASH）患者的营养状况和生存率。

在肝硬化患者，管饲可以改善营养状况和肝功能，减少并发症发生率和延长存活时间。

肝移植后早期开始管饲在减少并发症发生率，减少花费方面优于肠外营养。

管饲对大多数急性肝衰竭患者是可行的。

一、酒精性脂肪性肝炎ASH患者肠内营养治疗方案见表1。

目前尚无关于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的营养疗法的随机对照研究。

与ASH不同，NASH往往与营养过剩和胰岛素抵抗相关联。

因此，尽管有明显的相似之处，但对ASH的治疗建议不能简单地应用于NASH。

对NASH患者的营养建议应注重其潜在的疾病（代谢综合征及其他间接因素）。

1.营养状况是否影响ASH的结局？最好的、广泛应用的评估营养状况的方法是什么？ASH患者营养状况的预后判断价值已明确（Ⅲ）。

简单的床边方法，如主观全面评价法（SGA）和人体测量学参数被认为适于确定风险患者的营养不良（C）。

点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的ASH患者有较高的并发症发生率和病死率[1~3]。

为了确定营养不良，在这些研究中应用了一个含有多个变量的评分系统，如实际/理想体重、人体测量学参数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮肤反应等。

这个综合评分系统中的一些不可靠的变量，如内脏蛋白浓度或24h尿肌酐清除率已被修改多次，最近发表的文献也报道了有预后意义的变量，如CD8+T淋巴细胞的绝对值、手握力[3]。

可编辑修改精选全文完整版ESPEN 指南：外科手术中的临床营养随着快速康复外科（ERAS）概念的不断深入推广，营养支持治疗的重要性也体现的越来越明显。

欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）围绕ERAS围术期营养治疗以及重大手术患者的特殊营养需要，共提出了37条推荐意见。

1.术前空腹是否有必要？推荐意见1：手术前一晚12点之后禁饮食对大部分患者而言没有必要，无特殊误吸风险的患者进行麻醉前2小时应进饮液体，麻醉前6小时应进食固体食物。

2.择期手术患者术前服用碳水化合物进行机体代谢准备是否有意义？推荐意见2：为降低围术期的不舒适感（如焦虑），术前一晚和术前两小时应口服碳水化合物；为减轻术后胰岛素抵抗，缩短住院时长，接受重大手术的患者术前应考虑服用碳水化合物3.术后中断经口进食是否有必要？推荐意见3：通常来讲，术后经口进食不应中断（推荐等级：A级）。

推荐意见4：建议术后根据患者个体耐受程度和手术类型选择进食，老年患者应多加注意。

推荐意见5:大部分患者应该在术后几小时内尽早经口摄食（推荐等级：A级）。

4.手术患者何时进行营养评估和营养支持治疗？推荐意见6: 大手术前后均应进行营养状况评估。

推荐意见7:营养不良和存在营养风险患者应进行围术期营养支持治疗。

围术期超过5天无法经口进食，或者经口摄入量减少、无法保持在推荐摄入量的50%以上、时间超过7天的患者也应立即进行营养支持。

推荐意见8:如果经口和单独肠内营养7天内无法满足机体能量和营养素需要，应同时进行肠内和肠外营养。

如果肠内营养存在禁忌（如合并肠梗阻），也应尽早进行肠外营养。

推荐意见9：肠外营养应优先选择全合一营养液，而不是单瓶联合输注。

推荐意见10: 应采取标准的操作流程来确保营养支持治疗的效果。

推荐意见11:对于无法得到充足的肠内营养、需要额外补充肠外营养的患者应考虑肠外补充谷氨酰胺。

5.有没有证据表明肠外营养需要补充w-3脂肪酸？推荐意见12：术后肠外营养补充w-3脂肪酸只限于那些对于无法得到充足的肠内营养、需要额外补充肠外营养的患者6.有没有专门的经口/肠内营养配方进行免疫营养素的补充？推荐意见13：癌症重大手术营养不良的患者围术期或者术后应补采用富含免疫营养素（如精氨酸、w-3脂肪酸、核糖核苷酸）的配方。