安全标准工地申报审批表

工程安全施工方案审批表工程名称：______________ 工程地点：______________工程概况：______________ 工程规模：______________为了保障工程安全和施工环境的良好状态，确保施工人员的人身安全和工程质量，现将工程安全施工方案提交审批，请审批单位认真审核，并提出意见和建议。

一、工程概况1. 工程名称：______________ 工程地点：______________2. 工程投资：______________ 具体位置：______________3. 工程规模：______________ 建设单位：______________4. 建设性质：______________ 施工单位：______________二、工程安全施工方案1. 工程安全目标：______________（具体描述工程安全目标）2. 工程安全责任人：______________（明确工程安全管理负责人和安全管理人员）3. 工程安全措施：（1）施工前的准备工作1）工程前期调查报告：______________2）危险预报和风险评估报告：______________3）工程安全技术措施和工程安全管理组织设计：______________（2）施工中的安全管理1）施工现场的规划布置和标识管理：______________2）危险源的控制和安全防护设施的设置：______________3）安全教育和培训：______________（3）施工后的安全保障1）安全交底和安全技术交底：______________2）事故应急预案和应急预案演练：______________3）安全管理台账和安全记录报告：______________4. 特殊工程安全措施：（1）特殊施工工艺和技术措施：______________（2）特殊设备和作业环境安全管理：______________5. 其他安全管理事项：（1）环境保护措施：______________（2）职业卫生管理措施：______________（3）建筑材料质量检测和管理：______________三、施工组织设计1. 施工组织机构及职责分工：______________2. 施工现场布置图：______________四、审核意见1. 审核单位：______________ 审核日期：______________2. 审核意见：______________（1）对工程安全施工方案是否符合国家相关规定和标准的审核意见；（2）对工程安全施工方案中的特殊工程安全措施和其他安全管理事项的审核意见；（3）对施工组织设计的审核意见。

标准化管理示范工地报审表工程名称：湖畔嘉苑Ⅱ期Ⅰ组团（二标段）申报单位：八冶建设集团有限公司申报时间：2010 年10 月31 日标准化管理示范工地评审表标准化管理示范工地评审表标准化管理示范工地评审表四项措施费用用使用情况申报工程所属监督机构和自治区建筑安全监督总站标化样板工地需提交下列资料:1、《自治区建设工程安全生产、文明施工“示范工地”申报表》(本表一式两份，其它资料一份）；2、工程总承包、分包合同（复印件）；3、工程竣工验收记录.(原件）；4、一篇介绍工地创建自治区“示范工地”的总结材料。

主要内容包括组织网络、实施计划和措施、实施的主要经验等。

(字数不少于2000字）5、建筑工程基础施工、主体结构施工、主体封顶和装饰四阶段及市政工程主要施工阶段的工程外观与有关检查分项安全状况的彩色效果照片一套（照片需在背面注明时间、部位，并由施工、监理企业签章确认)。

6、工程办理了施工人员人身意外伤害保险的证明。

7、相关主管部门(安全监督机构）对申报工地在基础、主体封顶和装饰三阶段有关安全检查分项的评分表(主管部门或监督机构负责提供,参照JGJ59—99执行）。

8、工程达到各地（部门）实施的安全生产、文明施工达标要求的证明材料(文件形式，主管部门或监督机构负责提供）.（要对管辖范围内的创建工程建立跟踪管理档案，实行基础、主体和装饰阶段的不告知抽查,抽查次数不得少于三次，抽查内容包括市场行为、规章制度执行情况、安全生产文明施工状况等方面。

如检查中有两次及以上达不到创建要求的,即实行动态否决，取消项目参评资格，并报自治区建筑安全监督总站.要及时掌握和记录日常的检查和管理情况,待工程竣工后及时对工程的安全生产和文明施工情况作出评价并在申报表中真实反映工程的实际情况.）后附：资料样表目录安全质量标准化工地申报资料目录一、施工企业安全许可证（复印件）二、安全标准化工地申请表三、建筑工程施工许可证(复印件)四、开展安全标准化工作情况介绍五、工程概况六、安全标准化施工目标及组织机构(管理措施）1、管理目标：安全目标、环境目标2、安全标准化保证网络体系图3、领导小组及职责4、安全资金投入七、安全生产专项施工方案实施情况1、临时用电专项措施2、脚手架专项措施3、基坑支护措施4、降水措施5、物体打击、高空坠落、施工机械、火灾、中暑、中毒6、四口、临边安全防护措施7、模板、钢筋、吊装安全措施8、安全标准化实施的具体措施及效果八、现场安全文明施工方案九、接受上级部门检查的情况十、其他本项目在安全防护、文明施工方面比较新颖的做法附录:1、安全标准化工地施工方案2、施工现场平面布置图3、临时用电布置图4、工程照片（1）、施工现场门头效果图（2）、六牌一图效果图(3）、生活区、办公区效果图（4)、工程脚手架立面效果图(5)、安全通道防护口、内部细部做法（6)、临边防护细部做法(7）、洞口防护细部做法（8）、操作层人行及临边防护(9）、钢筋车间防护棚做法（10）、混凝土搅拌站防护棚效果图（11)、临时用电一、二、三级配电箱及围护做法(12）、食堂、搅拌站污水沉淀池做法（13）、消防器材标准做法（14）、围墙宣传效果图(15)、现场标识牌做法(16)、卸料平台标准做法(17）、食堂、浴室标准做法照片应用像册装订,并用文字做简单说明5、申请标化工地报告工程项目安全生产责任制落实情况安全管理目标的落实情况文明施工情况安全措施费用投入情况等6、安全许可证编号：7、生产单位主要负责人：8、安全资格证书编号：。

附件1
登记时间：年月日登记编号：
潍坊市建筑施工安全质量
标准化管理示范工地申报表
工程名称：海安·龙泽苑12#楼
申报单位：潍坊昌大建设集团有限公司
申报时间：年月日
潍坊市建筑施工安全质量标准化管理示范工地申报信息表
注：特种作业人员包括：塔式起重机司机、信号司索工、架子工、电工、物料提升机司机、施工升降机司机、起重机械拆装工、电焊工等
注：1、本申报表相关栏目可附页，须盖相关单位公章。

2、本报表一式四份，市协会、监理单位、工程所在地建筑安全监督机构、施工单位各一份。

附件2
年月潍坊市标准化示范工地主体阶段考核申请汇总表
县市区（盖章）：
年月日
附件3
登记时间：年月日登记编号：
潍坊市建筑施工安全质量
标准化管理示范工地评审表
工程名称：
施工单位：
评审时间：年月日
潍坊市建筑施工安全质量标准化管理示范工地评审表
注：1、本报表一式四份，市协会、监理单位、工程所在地建筑安全监督机构、施工单位各一份。

2、合计得分=（基础阶段评分+主体阶段评分+装饰阶段评分）/3×60%+专家组评分×40%。

附件4 安全监理检查评分表。

附件一：
内蒙古自治区建筑施工安全标准化
示范工地创建申报表
项目名称：_____________________________
项目地点：_____________________________
申报单位：_____________________（盖章）
申报日期：_______年_______月_________日
填表日期：_______年_______月_________日
内蒙古自治区住房和城乡建设厅
注：本表一式三份：施工单位、盟市住房和城乡建设行政主管部门、自治区住房和城乡建设厅各一份；自治区直管项目为一式两份
附件2：
“内蒙古自治区建筑施工安全标准化师范工地
参选工程”牌匾样式
备注：1、本牌匾中的“自治区建筑施工安全标准化示范工
地”及“内蒙古自治区住房和城乡建设厅”为黑体字，“参选工程”为隶体字；
2、本牌匾规格、样式由自治区住房和城乡建设厅统
一规定，由施工单位负责制作，材质不作具体要求，但应坚硬、牢固，不易受风雨侵蚀；
3、本牌匾应悬挂于工地项目部大门一侧醒目位置，
接受各方监督。

40cm
附件3：
自治区级建筑施工安全标准化示范工地汇总报表
年月日
注：同一施工企业项目必须填报在一起
附件4：
盟市级建筑施工安全标准化示范工地汇总报表
年月日
注：同一施工企业项目必须填报在一起。

表AQ－01 建设工程开工安全工作报审表
工程名称：编号：
表AQ－02 主要施工机械设施安全报审表
工程名称：编号：
表AQ－03 施工现场起重机械安装/拆卸报审表工程名称：编号：
表AQ－04 施工现场起重机械验收核查表
工程名称：编号：
表AQ－05安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：
表AQ－06 安全防护、文明施工措施费用支付证书工程名称：编号：
表AQ－07 危险性较大分部分项工程确认报审表工程名称：编号：
表AQ－08 建设工程专项施工方案报审表
工程名称：编号：
表AQ－09 建设工程分包单位安全生产条件报审表工程名称：编号：
表AQ－10 建设工程安全监理整改通知单
工程名称：编号：
表AQ－11 监理工程师安全整改通知回复单
工程名称：编号：
表AQ－12 建设工程安全监理暂时停工报告书
工程名称：编号：
表AQ－13 建设工程安全监理暂停令
工程名称：编号：
表AQ－14 建设工程安全生产隐患监理报告书
工程名称：编号：
表AQ－15 建设工程开工前施工现场移交单
工程名称：编号：。