工程项目安全生产标准化自评表告知书申请表

建设工程项目安全生产标准化自评报告工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：日期：安庆市建筑管理处监制填报须知一、申报要求项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向安全监督机构提交项目安全生产标准化自评材料。

项目自评报告材料主要包括：（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；（二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设行政主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；（四）项目发生生产安全责任事故情况；（五）住房城乡建设行政主管部门规定的其他材料。

二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。

2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。

三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。

工程概况及建设各方责任主体基本情况项目安全生产标准化考评结果告知书监督备案号：编号：（施工单位）：你单位施工的（工程名称、施工许可证号码），按照有关规定，结合日常安全监督情况，安全生产标准化考评结果评定为：优良□合格□不合格□。

对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关申诉材料。

（监督机构盖章）年月日施工单位签收人：联系电话：注：1、建筑施工项目具有下列情形之一的，安全生产标准化评定为不合格：（一）未按规定开展项目自评工作的；（二）发生生产安全责任事故的；（三）项目存在安全隐患在一年内受到住房城乡建设行政主管部门2次及以上停工整改的；（四）住房城乡建设行政主管部门规定的其他情形；（五）项目竣工验收时建筑施工企业未提交项目自评材料的。

建筑施工安全生产标准化工程项目自评情况汇总表工程项目名称：自评时间年月日文案建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。

2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

文案建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位： (盖章) 提交日期：年月日xx省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。

2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。

建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位： (盖章) 提交日期：年月日xx省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。

2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。

3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。

建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号：）（责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：，现予以公示，公示期为年月日至年月日。

不合格理由：考评单位（公章）：年月日注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。

2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请。

建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书（编号：）（责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评（核实、复核），该项目考评结果为：。

不合格理由：考评（核实、复核）单位（公章）：年月日注：本告知书由建筑施工企业、考评主体从“工程项目监管系统”下载。

编号：〔2017〕郑州XK 项目安全生产标准化考评结果告知书
中铁电气化局集团第三有限公司：
你单位施工的铁道京广家园二期（7、8、9、14#楼及北地块地下车库项目已完工，参建各方为：
建设单位：郑州铁路局旧城改造办公室负责人：王晓明
施工单位：中铁电气化局集团第三有限公司负责人：王晓明监理单位：河南宏业建设管理股份有限公司负责人：王晓明在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：85考评结果为：优良（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：无
）。

对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位或上级考评主体提出复核申请，并提交相关资料。

联系人：汪原力联系电话：67188760
接收人（项目负责人）签字：
项目安全生产标准化考评主体（盖章） 2017年10月08日
（一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）。

建筑施工项目安全生产
标准化考评结果告知书
xx公司：
依据《重庆市建筑施工安全生产标准化考评实施细则(暂行)》，对你单位施工的重庆市换快速路西半环（綦江区东部新城临时待货停车场市场和临时货物堆放项目(施工许可证号: )进行考评后，确认项目安全生产标准化月自评平均得分78.50分，结合项目日常安全监督情况(表彰奖励、批评处罚、事故情兄及其他安全文明施工管理情况等)，考评等级为优良口合格√、不合格口。

如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向建筑施工项目所在地城乡建设主管部门所属建筑施工安全监督机构申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。

考评结果为不合格的责任单位和主要原因
1./
2./
3./
考评单位(公章)
年月日。

建筑施工项目安全生产
标准化考评结果告知书
编号:
依据《建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》对你单位施工的 ______________________________________ 项目（施工许可
证号：）进行考评后，确认项目月评价
________ 分（A，阶段评价__________ 分（B），奖惩得分 ________ 分（C）, 项目综合得分_______________________ （E=A X 40%+ B X 60%+ C），考评等级
为 __________ 。

如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向
施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。

不合格理由如下：
考评单位（公章）
签收人：
年月曰
年月曰经办人：
年月曰
注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。

编号：（与申请表编号一致）项目安全生产标准化考评结果告知书
（施工单位名称）：
你单位施工的（工程名称、编号）项目已完工，参建各方为：
建设单位：负责人：
施工单位：负责人：
监理单位：负责人：
在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：考评结果为：（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：
）。

对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位或上级考评主体提出复核申请，并提交相关资料。

联系人：联系电话：
接收人（项目负责人）签字：
项目安全生产标准化考评主体（盖章）
年月日
（一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）。

考评主体用表
建筑施工项目安全生产
标准化考评结果告知书
编号：
：
依据《建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》，对你单位施工的项目（施工许可证号：）进行考评后，确认项目月评价分（A），阶段评价分（B），奖惩得分分(C),项目综合得分(E=A×40%＋B×60%＋C)，考评等级为。

如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。

不合格理由如下：
考评单位（公章）
年月日签收人：经办人：
年月日年月日注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。

建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表（＿年＿月至＿年＿月，年周期）企业名称：资质等级：安全生产许可证号码：企业法人代表：注：本表应按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本汇总表的附件，未在“工程项目监管系统”中上传附件的，视同未按规定开展自评工作。

附件2-2福建省建筑施工安全标准化企业自评汇总表注：1、本表一式两份：施工企业、考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。

2、惩戒情况：通报批评、行政处罚等。

3、评定等级为三级：合格、基本合格、不合格。

附件2-3福建省建筑施工安全生产标准化企业考评申请表申请企业：(盖章)申请日期：年月日联系人：联系电话：福建省住房和城乡建设厅福建省建筑施工安全生产标准化企业考评申请表注：本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载打印。

附件2-4福建省建筑施工安全生产标准化企业考评结果公示书（编号：）：根据《福建省建筑施工安全生产标准化考评实施细则》，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：。

现予以公示，公示期为年月日至年月日。

（以下为考评为不合格的文字格式）不合格理由：考评主体（盖章）：年月日注：1、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》三十条提出异议申请。

2、在公示期结束前，对考评为不合格建筑施工企业，如果有在建项目必须向考评主体提交在建项目书面清单，如果无在建项目的，必须向考评主体提交书面无在建项目报告。

3、本告知书从“工程项目监管系统”下载。

福建省建筑施工安全生产标准化企业考评结果告知书（合格/基本合格）（编号：）：根据《福建省建筑施工安全生产标准化考评实施细则》，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：合格/基本合格。