重症临床信息系统功能清单

门诊医生工作站分系统功能规范(责任科室：医教处、药剂科、门诊部)《门诊医生工作站分系统》基本功能：1．自动获取或提供如下信息：1)病人基本信息就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。

2)诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等。

3)医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。

4)费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。

5)合理用药信息、常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。

2．支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。

3．提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。

4．提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。

5．自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同时提供医嘱作废功能。

6．所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。

7．支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能。

8．自动核算就诊费用，支持医保费用管理。

9．提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。

l0．提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。

11．自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

住院医生工作站分系统功能规范（责任科室：医教处、住院科室、药剂科）《住院医生工作站分系统》基本功能：1．自动获取或提供如下信息。

1)医生主管范围内病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。

2)诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。

3)医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。

4)费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。

5)合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。

重症监护管理系统重症监护病房是医院最重要的临床科室, 担负着重症病人的治疗护理的临床业务。

在重症治疗的临床过程中, 重症病人的循环、呼吸、代谢、神经等临床信息的监测是整个重症监护医护工作的重点。

重症监护过程要结合监护仪器进行生命体征的监护和记录, 使得危重病人得以密切和连续的观察, 同时帮助医护人员能对病人的治疗情况做出连续的分析和判断。

使医护人员可以集中精力进行病人治疗与护理, 从而提高了重症监护的监护质量。

1.1 重症监护病房的监测按脏器分系统进行, 即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统, 此外还有细菌学监测等。

通过对上述人体各系统的监测和评估实施对应的治疗和护理措施, 使疾病得以控制以达到治愈的目的。

同时,伴随重症监护治疗的过程中需要处理大量的临床信息。

因而, 重症监护信息系统支持重症临床监测, 临床护理, 临床治疗以及重症医疗业务管理的功能。

1.2 进入重症监护病房进行治疗的病人通常是从手术室, 急诊科或其他科室转入的重症病人, 当病情一旦发生好转也将转出重症监护病房。

因此, 重症监护病房是病人滞留时间较短的临床科室, 但同时又是监测和治疗密度最大的临床科室。

1.3 建设重点1. 信息共享系统要提供重症临床科室间病人临床信息、画面的相互调用功能。

也能提供管理部门的病人临床信息参阅功能。

无缝集成病人的管理流程、临床工作流程和部门工作流程, 并保持信息流的通畅。

共享内容: 与医院HIS连接, 获取病人基本资料和医嘱信息；与医院LIS连接, 获取病人临床检验信息；与医院PACS连接, 获取病人影像信息；同一卡通系统整合；向其他科室/系统输出临床信息、画面等。

系统要提供远程浏览功能, 医护人员可以异地访问系统, 查看全部临床信息。

2. 病人的转出入系统按医院规定能提供急诊, 手术, 重症等临床科室病人转入、转病区、床位对转等功能, 包括可能的财务、设备等业务的合作功能。

医院常用医疗信息化系统简介随着科技的不断发展，医疗信息化系统在医疗机构中的应用越来越广泛。

这些系统不仅提高了医疗服务的效率和质量，还为患者提供了更加便捷的就医体验。

本文将简要介绍几种医院常用的医疗信息化系统，以帮助读者更好地了解这些系统的作用和特点。

一、医院信息系统（HIS）医院信息系统是医院管理的重要工具，它涵盖了医院管理的各个方面，包括患者信息管理、病历管理、药品管理、财务管理等。

通过HIS系统，医院可以实现对患者信息的全面管理，提高医疗服务的效率和质量。

同时，HIS系统还可以为医院管理者提供决策支持，帮助医院更好地进行资源调配和管理。

二、电子病历系统（EMR）电子病历系统是医院信息化的重要组成部分，它通过电子化的方式记录和管理患者的病历信息。

与传统纸质病历相比，电子病历具有存储方便、查询快捷、共享性好等优点。

通过EMR系统，医生可以方便地查阅患者的病历信息，为患者提供更加精准的医疗服务。

同时，EMR系统还可以实现病历信息的共享，促进医疗机构之间的合作与交流。

三、临床决策支持系统（CDSS）临床决策支持系统是医院信息化的重要组成部分，它通过对临床数据的分析和挖掘，为医生提供决策支持。

CDSS系统可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更加精准的治疗方案。

同时，CDSS系统还可以对医生的诊疗过程进行监控和评估，提高医疗服务的质量和安全性。

四、远程医疗系统（Telemedicine）远程医疗系统是医院信息化的重要组成部分，它通过互联网和通信技术，实现医生与患者之间的远程沟通和诊疗。

远程医疗系统可以帮助医生更好地了解患者的病情，为患者提供更加便捷的医疗服务。

同时，远程医疗系统还可以实现医疗资源的共享，促进医疗机构之间的合作与交流。

医疗信息化系统在医疗机构中的应用越来越广泛，它不仅提高了医疗服务的效率和质量，还为患者提供了更加便捷的就医体验。

随着科技的不断发展，医疗信息化系统将会发挥越来越重要的作用。

重症医学临床信息系统(ICIS)系统分析报告背景 (1)一、系统结构 (2)1. 总体结构 (2)2. 数据采集 (2)3. 数据管理 (3)4 数据分析与管理 (3)二、系统业务流程 (4)1. 第一层 INDEX (4)2. 第二层 (E)ICU SYSTEM (5)3 第三层 (6)3.1 病人管理 (6)3.2 交接班信息 (8)3.3质控表单 (8)3.4 科室管理 (8)3.5 病案管理 (8)3.6 科室统计 (8)3.7 质控统计 (8)3.8 工作量统计 (8)ICU即重症加强护理病房（Intensive Care Unit），又称加强监护病房综合治疗室，治疗、护理、康复均可同步进行，为重症或昏迷患者提供隔离场所和设备，提供最佳护理、综合治疗、医养结合，术后早期康复、关节护理运动治疗等服务。

在当今世界范围内对重症医学需求日益增加的情况下，充分显示重症医学，ICU科室在急救、抢救的“第一战场”的重要性。

虽然重症临床研究取得了许多成果，但当前以实验医学标准和方法为主体的研究思路与方法，难以形成适应发展要求的自主创新体系，制约了重症科现代化、国际化进程。

研究者普缺乏对信息医学知识和技术方法的了解和掌握，导致临床研究所获取的信息难以及时、有效的得到开发利用和共享等。

重症医学研究要取得突破，须解决信息标准化、数据分析及临床知识发现等技术上的问题。

运用不断增长的知识，大量的数据库、分析工具和技术为重症医学跨越式发展提供了新的方法和可能，建设临床信息系统，借助信息技术将有望从根本上改变重症医学研究现状，提高临床研究水平和效率，提高科学管理水平和创新能力，保障临床研究取得实质性突破。

一、系统结构1. 总体结构重症医学临床信息系统，按数据处理逻辑可分为数据采集、数据管理和数据分析与挖掘等部分，具体如图1所示：图1 重症监护数据处理流程逻辑图2. 数据采集由于医疗术语的不规范，导致信息无法共享，系统将临床数据分为公共数据和专业数据，公共数据是对各业务科室都是统一的、与临床专业无关的数据如病人年性别等，专业数据是与临床专业相关的数据，而临床数据又分为生理数据和管理数据，生理数据集与公共结合生成ICU临床工作站，工作站完成临床诊疗及相关数据的采集。

重症医学信息系统需求说明一、总体要求：1、重症临床信息系统为当前最新版本，全中文操作界面，使用医院信息系统的账户和密码可以直接登录系统或者从医院信息系统免密码的方式跳转到系统。

2、重症临床信息系统支持重症医学科自定义需求。

3、重症临床信息系统必须满足国家卫健委及行业相关要求，系统各功能模块达到电子病历应用水平六级要求。

4、提供详细技术文档，包含但不限于系统数据库说明书（包含数据字典）、系统维护手册、用户使用说明等，数据字典需从医院主数据中订阅。

5、重症临床信息系统实现与重症医学设备,包含但不限于呼吸机、监护仪、输注泵、血气分析仪等（具有数据输出接口）的数据采集，免费提供数据采集器，并预留备件。

6、重症临床信息系统完成与院内各信息系统无缝对接，包括但不限于HIS、LIS、PACS、EMR、集成平台等系统的对接，报价需包含现场技术支持接口对接费（包含HIS、LIS等第三方系统收取的接口费用），提供详细接口技术文档,质保到期后续维护服务费。

7、重症临床信息系统支持重症质量控制指标依据国家、省、市要求，数据自动收集与上报。

二、护士工作站：1.支持从医院信息系统获得患者基本信息，患者出科入科自动同步患者基本信息，在系统内快速实现患者转床。

2.支持患者标识管理。

例如，有过敏史者，有院感防控措施的隔离者等。

不同颜色区分不同级别的危重症患者。

3.支持医嘱管理、执行、提醒、查询功能。

使用PDA等手持设备扫码进行医嘱的执行，记录医嘱开始执行的时间、剂量，医嘱调整的时间，自动填写到特护记录单内。

快速记录床旁护理操作。

4.系统可统计用药的用量及药物持续使用天数，内置药物词典，方便用药过程预警及规范管理。

5.自动计算医嘱执行的入量，记录患者的出量。

按每小时显示出入量情况。

在任何时间点可以进行出入量的统计分析。

系统可以将入出量信息自动转录于特护记录单内。

6.护理评估。

提供多种重症专业护理评估表单，包括患者入科、出科评估单、预防跌倒评估单、压疮发生危险评估单、物品交接单、围术期护理评估单、术后感染风险评估单、谵妄评估、RASS镇静程度评估、GCS评分、NRS疼痛护理单、VTE 评估、中心静脉导管拔管评估单、气管插管与脱机/拔管评估、CRRT护理记录单等多种护理评估表。

重症监护信息系统的设计与临床应用效果秦艳红，王卫卫，陈新丽，周染云 ［摘要］　本文报告了在内科重症医学监护（ＩＣＵ）启用重症监护信息系统，实现重症监护过程的规范化和数字化管理，使医疗信息、重症监护信息充分共享，提高医疗文书的书写质量，降低医疗风险，推进医疗服务质量显著提高的经验和做法。

［关键词］　重症监护；信息系统；自动采集；医疗文书 ［中国图书分类号］　Ｒ　１９７．３［文献标识码］　Ａ ［文章编号］　１０００－９７３６（２０１５）０３－０３４０－０３ 重症医学监护（ＩＣＵ）可从人力、物力和技术等３个方面给予重症患者全面的保障，使其得到良好的救治。

重症监护信息系统以其产生信息量大、采集数据及时、临床应用紧急及实时共享内容多等特点，在医院管理信息系统（ＨＩＳ）中占有重要地位［１］。

２０１３年１０月以来，我们通过开发、应用适合内科ＩＣＵ的重症监护信息系统，实现了重症监护过程的规范化和数字化管理，使医疗信息、重症监护信息充分共享，在推进优质医疗服务方面取得显著成效。

现分析报告如下。

１　重症监护信息系统的特点与使用模式１．１　系统设计目标　在ＩＣＵ病房接受治疗的重症患者，由于重要生命器官（如心、肺、脑、肾、肝等）的功能衰竭，体温、血压、脉搏、心率等生命体征常处于异常状态。

因此，治疗过程中患者的循环、呼吸、代谢、神经、感染等临床信息成为监测重点；同时，由于诊断和治疗的需要，重症患者临床信息的监测项目数和采样频率要远高于普通患者，数据量和信息量非常大。

除部分观察项目外，对于重症患者临床信息的采集主要采用床边监护仪等医疗仪器实时进行。

实时采集的临床信息成为实施下一阶段治疗的主要依据。

重症监护信息系统覆盖了重症监护相关的各个临床工作环节，它利用全过程、全方位的信息流管理，按照信息采集、整合、分析和输出的数据流程，建立重症监护临床信息数据库，可将ＩＣＵ日常工作标准化、流程化和自动化，降低医务人员的工作强度。

１．２　系统功能与需求　根据内科ＩＣＵ的临床实际需要，重症监护信息系统应实现以下功能需求：（１）与医院ＨＩＳ系统、医学影像系统（ＰＡＣＳ）及其他临床信息系统进行无缝连接，实现患者基本信息、检查结果、检验作者单位：１０００７１　北京，解放军第３０７医院呼吸与危重症医学科（秦艳红，王卫卫，陈新丽），护理部（周染云）通讯作者：周染云，Ｅ－ｍａｉｌ：ｑｉｎｙａｎｈｏｎｇ１０２３＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ结果、医嘱、病历等数据信息共享。