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××××医院
手术同意书
患者姓名：×××性别：×年龄：岁床号：住院号：
术前诊断：。
拟行手术：全麻开腹胆囊切除术。
术中术后可能出现：
1、麻醉意外：详见麻醉同意书。
2、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆管、肝脏、胰腺、胃肠道等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；术中若发现胆管扩张，则行胆道造影，发现结石，需行胆道切开取石术。
4、术后并发症：伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；伤口渗血、出血；术后手术部位出血，可能需要行二次手术；肺感染；术后胃肠道出血，应激性溃疡；胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；术后出现胆管扩张，肝内外胆道结石，需二次手术可能。
5、围手术期容易出现重要脏器功能障碍：如心律失常、心力衰竭、心肌梗死、肺部感染、呼吸衰竭、严重时可能并发多脏器功能衰竭，危及生命。
6、手术后因病人卧床可能导致肢体动静脉血栓形成，栓子脱落导致脑梗塞、心肌梗塞等脏器栓塞，静脉血栓脱导致肺栓塞可能，严重者危及生命。
7、目前医疗条件有限，其他不能预料的意外情况等。
8、对以上可能我们将采取各种预防措施，尽量避免，一旦发生将积极治疗，但仍有发生上诉情况和其他意想不到的可能，甚至死亡，请您慎重考虑。
副主任医师：主管医师：
对以上内容，本人已认真阅读，并理解其含义，经慎重考虑，决定要求接受手术治疗，对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。
患者或家属意见：与病人关系：
时间：年月日。
绵竹市新市镇卫生院手术同意书住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床术前诊断：拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤），必要时输血。
3、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％）5、术后出血，需二次手术6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％）7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生9、长期带管或“T”管折断10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿12、术后胆道感染、腹腔感染13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石14、应激性溃疡，胆道出血15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）16、粘连性肠梗阻，必要时手术。
17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％19、其他不可预料的意外。
我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。
医方已向我详细告知了该项手术的必要性、危险性及可能发生的问题。
做为患方，对此告知我已完全理解，决定做此手术。
我也明白本次手术中，存在不可预见的情况，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。
在此予以签字确认。
医师签名：患者或委托人：签字日期：。
胆囊炎手术知情同意书我，______（患者姓名），因患胆囊炎需要进行手术治疗，特此向医疗团队作出以下同意和声明：1. 我已充分了解胆囊炎手术的目的、方法和风险，包括但不限于手术切口感染、出血、损伤相关器官、胆管损伤、胆汁泄漏等可能发生的并发症。
2. 我已与医疗团队进行了详细讨论，将一定时间用于了解相关信息，提问并获得满意的解答。
3. 我已被告知手术后可能需要留院观察和接受进一步治疗，具体时间将根据实际情况而定。
4. 我了解手术过程中可能需要进行输血、麻醉等相关治疗，医疗团队将尽最大努力确保我的安全和舒适。
5. 我明白手术治疗的成功不能完全保证，手术可能会面临各种风险和意外情况，这些情况可能导致手术失败或需要额外的治疗。
6. 我知晓手术后可能会有疼痛和不适感，但相信医疗团队会提供必要的疼痛缓解和相关建议。
7. 我同意医疗团队在手术中进行必要的影像检查、实施并发症修复措施，以确保手术的安全和成功。
8. 我将按照医疗团队的要求，严格执行手术前的准备和术后的康复指导，以促进手术效果和恢复进程。
9. 我同意在手术前接受需要的血液和其他相关化验，以评估我目前的健康状况和为手术提供必要的信息。
10. 我明白手术过程中医疗团队可能需要进行其他可能性的治疗与操作，如有必要，将在事前征得我或家属的同意。
11. 我同意在手术结束后，医疗团队可能需要保留相关的组织样本用于病理检查和后续研究。
12. 我愿意配合医疗团队进行术后随访，并提供必要的医疗信息和反馈。
我保证以上信息的真实性，并且明白这是一份重要的法律文件，对我和医疗团队都具有约束力。
我已认真阅读并理解了该知情同意书的全部内容，同意按照医疗团队的建议进行手术治疗。
患者签名：____________________日期：____________________。
手术同意书姓名：包叶梅性别：女年龄：45岁病区：2病区床号：044 住院号：0011432患者因病于2012年08月06日入住我院外科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前诊断为1.胆囊结石。
由于病情需要，经治医生建议于2012年08月06日(星期一)，拟行腔镜下胆囊切除术手术。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体的特异、病情的差异性及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险:1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外风险。
2、手术过程中,因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息手术或仅作探查。
3、术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织或器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、胃、脑等器官或系统的并发症或疾病身体本身发展所致的不良转归。
4、根据术中具体情况决定手术方式：目前拟行腔镜下胆囊切除术，如炎症严重可能中转开腹胆囊切除术。
探查发现其它病情，如有炎性狭窄，可能行胆肠内引流术.5、气腹相关并发症；腹腔镜穿刺相关损伤并发症；术中出血，甚至大出血可能；术中邻近器等的损伤（如血管、胆道、神经、胃肠道、肝脏、脾脏、肾脏等）引起相应临床症状；术后出血、迟发性损伤可能需要二次手术；再次清创可能。
6、术后胆漏，胆心反射；术后肠粘连、肠梗阻、胃肠功能紊乱等7、胆囊切除术后综合征；胆管狭窄，胆管感染，结石残留、复发，需行术后胆道镜取石或再次手术可能；术后病理回报恶性可能；8、术后感染（如腹腔、呼吸道、泌尿系、切口等）；切口愈合不良、脂肪液化、切口裂开、腹腔脓肿、肺部感染；9、术后应激性溃疡、消化道出血、术后营养障碍、脂肪泻；10、术后脏器功能不全、衰竭；水电解质、酸碱、糖代谢紊乱；术中术后心肺脑血管等意外；术后深静脉血栓形成，脑梗塞、肺栓、腹内脏器或肢体坏死；医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
1、麻醉意外、呼吸心跳骤停、心脑血管意外；
2、术中，术后出血，失血性休克；
3、术中决定术式：单纯胆囊切除，必要时中转开腹手术，胆道探查,T
型管引流术；
4、术中副损伤，术后胆汁瘘，胰瘘，肠瘘等，必要时二次手术；
5、术后腹腔感染，肝下或膈下或肠间或盆腔脓肿形成；
6、术后发生肠粘连，粘连性肠梗阻，必要时二次手术；
7、术后切口感染，脂肪液化，延期愈合，切口裂开，切口疝；
8、术后尿路感染，呼吸系统感染，肺不张，肺肺栓塞；
9、术后应激性溃疡、肝、肾功能衰竭、急性左心功能衰竭、ARDS等；
10、术后胸、腹腔积液、顽固性腹水,低蛋白血症,恶液质；
11、术后发生胆道结石，需二次手术或无法手术治疗；
12、其他不可预知情形另行交代。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***7尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊萎缩。
有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。
患者术前检查未见手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜胆囊切除术--胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。
2.开腹胆囊切除术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
3.胆囊切开取石术--该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：上腹部拟行手术日期：[手术日期]。
手术一次完成。
患者自身存在高危因素：[无]。
高值医疗耗材：[无]。
术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。
手术潜在风险和对策1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；9) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；10) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
同江市中医医院开腹胆囊切除手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：56岁床号：512-2 病案号：0018270因患：需要施行拟行麻醉：拟定手术时间：年月日手术负责人：术者：助手：手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；5)术中损伤神经、血管及邻近组织、器官等，如肝脏、腹腔大血管、胆道损伤等；6)术中牵扯胆囊出现胆心反射，引起心脏骤停，术中如粘连重，手术可能困难；7)术后胆瘘、肠瘘、胰瘘；8)术后胰腺炎发作；9)术后逆行性感染、肝脓肿；10)术后胆道感染、腹腔感染、腹盆腔脓肿；11)术后胆道系统出现结石；12)应激性溃疡、胆道出血；13)胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）；14)术后肠粘连严重时引起肠梗阻；15)患者本身有窦性心动过缓、慢性浅表行胃炎，术中术后可诱发甚至加重；16)术后切口出血、血肿、脂肪液化、感染化脓、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成，如果术后切口感染、脂肪液化，切口将延期愈合，需要将切口敞开，用医用纱布条引流切口内的渗出液，切口的愈合过程需要很长的时间；17)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；18)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；19)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；20)尿路感染及肾衰；21)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；22)水电解质平衡紊乱；23)诱发原有疾病恶化；24)术后病检结果若为恶性可能再次手术或放化疗等辅助治疗，术后病理报告与术前诊断不符；25)术前其他不可预料的并发症；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
. 全身麻醉，麻醉意外。
2. 气腹意外：气腹针穿刺副损伤，血管损伤，腹腔脏器损伤,呼吸、循环功能紊乱衰竭，气栓。
3. 套管针穿刺意外。
4. 术中腹腔镜探查，决定术式，有胆道探查可能。
5. 术中血管、神经损伤，腹腔脏器副损伤（肝、胃、肠、大网等），术中大出血，死亡。
6. 术中胆道损伤，术后胆漏，胆汁性腹膜炎，胆管狭窄，黄疸，须二次或多次手术。
7. 术中有随时转为开腹手术可能
8. 若为胆囊癌，须开腹手术
9. 术中有胆囊破损，胆汁及结石有脱落至腹腔可能
10. 术后腹腔积液，感染可能
11. 术后腹腔出血、胆漏，须二次手术
12. 术后腹腔粘连，有肠梗阻可能
13. 术后切口感染，不愈合，延期愈合可能，有切口疝可能。
14. 术后应激性溃疡，肺内感染，呼衰、心衰、肝衰、肾衰可能
15. 术后有静脉炎，深静脉血栓可能
16. 术后有发生胆总管结石可能。
17. 术中术后心脑血管意外及其他意外。
