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·临床医技·基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的效果观察潘宇作者单位：546800广西昭平县人民医院【摘要】目的观察基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的效果。
方法选取我院2011年1－12月收治的37例行腹腔镜胆囊切除术患者，采用腹腔镜下行胆囊切除术，观察疗效。
结果35例患者治愈，2例患者中转开腹手术，其中1例为胆囊三角冰冻样粘连，且粘连情况严重，1例患者为出血，且止血困难。
术后1例患者出现胆漏，每日最多引流130ml ，经引流管引流治疗后，逐渐减少，5d 后拔除。
1例患者出现感染症状，切开引流后愈合。
本组手术时间55 150min ，平均手术时间（110ʃ10）min ；术中平均出血量（70.8ʃ12.8）ml ；术后患者24h 左右可下床活动，平均住院时间（5.5ʃ1.0）d ，中转开腹患者平均住院时间（8.5ʃ1.2）d 。
结论腹腔镜行胆囊切除手术作为20世纪逐渐兴起的一项新技术，已广泛应用于各大医院，并以其创伤小、切口小、痛苦小、术后恢复快、时间短、对其他组织影响小等优势，受到临床的广泛欢迎。
作为基层医院，在应用此术式时，要注意对患者病情的了解，注意手术操作的熟练程度及并发症的严密观察，加强专业技能的提升，推动基层医院医疗卫生事业的发展。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；基层医院；治疗结果【中图分类号】R 657.4【文献标识码】B【文章编号】1674－3296（2013）01－0108－02Clinical Observation of Laparoscopic Cholecystectomy in Primary Hospital PAN Yu．Zhaoping County People's Hospital ，Hezhou 546800，China【Abstract 】ObjectiveTo observe the hospitals and discusses the application of laparoscopic cholecystectomy signifi-cance．Methods Choose our hospital from January 2011to December 2011were 37routine of laparoscopic cholecystectomy pa-tients for clinical material ，the downlink laparoscopic cholecystectomy ，observation and analysis the clinical curative effect．Re-sultsThirty －five patients were cured and 2patients transit open surgery ，including 1case of gallbladder triangle frozen samples adhesion ，and adhesion severe ，1patients with bleeding ，and stop bleeding difficult．After one patients appear bile leakage ，most daily drainage 130ml ，the drainage tube after treatment ，lower ，pulling out after 5d．1patients infected symptoms ，after incision and drainage healing．The operation time the longest 150min ，the shortest 55min ，average operation time （110ʃ10）min ；Intraoperative average blood loss （70.8ʃ12.8）ml ；Postoperative patients about 24hours can bed activities ，average hos-pitalization time （5.5ʃ1.0）d ，transfer the length of time the patients with open an average （8.5ʃ1.2）d．Conclusion Laparoscopic gallbladder surgery as the 20th century the rise of a new technology ，has been widely used in the hospital ，and with its small trauma ，small incision ，the pain is small and postoperative recover quickly ，time is short and the other organizations such as small effects advantage ，by clinical widely welcomed．As the basic unit hospital ，in the application of the operation ，we should pay attention to the understanding of the disease patients ，pay attention to the operation of the skilled degree and the com-plications of close observation ，strengthen professional skills ，promote the development of hospital medical and health services．【Key words 】Laparoscopes ；Cholecystectomy ；Primary hospital ；Treatment outcome近几年，随着腹腔镜在临床上的广泛应用，腹腔镜下行胆囊切除术以其创伤小、对机体影响小、术后疼痛感小、恢复快等优势，成为目前行胆囊切除术的重要方法，并随着这项技术的日益成熟，其适用范围也在不断扩大［1－2］。
中外医疗中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NT2008NO.24CHI NA FOREI GN M EDI CAL T REAT M E NT交流园地我科自1999年开展腹腔镜胆囊切除术迄今为止已达920例,现作回顾性分析并总结诊治体会。
1资料与方法1.1一般资料本组920例,男,315例,女,605例。
年龄17～81岁,平均48.5岁。
有上腹部手术史27例,胆结石合并急性胆囊炎85例,胆囊息肉28例,胆囊结石合并胆囊癌5例,其余为慢性结石性胆囊炎。
1.2手术方法全部病例均在全麻下进行手术,采用三戳孔方法。
术中如炎症水肿严重或出现胆汁污染均放置引流管。
2结果顺利完成腹腔镜胆囊切除术912例。
中转开腹8例,其中疑似胆囊癌3例,术中出血难止2例,Mir izzi 综合征2例,有腹部手术史1例。
术后放置腹腔引流86例,除2例出现胆漏,经引流半月后消失外,其余在24～72h 拔除。
全组病人均痊愈,术后4～15d 出院。
近期随访806例,无胆管狭窄并发症发生。
3讨论随着腔镜技术的不断提高,我们对适应症的选择,已基本等同于开腹手术,现就我们的体会谈以下几点看法。
(1)对于胆结石合并急性胆囊炎的患者,术中若胆囊张力大,可先行胆囊底部穿刺抽吸减压。
必须正确解剖Ca lot 三角,C alot 三角分为以胆囊颈管为中心的安全区和以三管汇和区为中心的危险区,只能在安全区进行解剖,分离出胆囊颈管交界区上夹切断,而不能在危险区解剖C alot 三角,这是预防胆道损伤的关键。
自C alot 三角后叶向胆囊衍行处作为突破口,用分离钳钝性分离,见细小血管可以电凝止血。
分离C alot 三角前叶的脂肪淋巴组织后可清楚的暴露胆囊管、胆囊动脉及可能存在的副肝管,此时,钳闭断离胆囊动脉及胆囊管,便不会损伤肝总管。
在分离胆囊三角区时,尽可能用钝性分离,以避免胆总管电热灼伤,导致后期胆总管狭窄的严重并发症[1]。
基层医院腹腔镜胆囊切除术体会及分析【中图分类号】r657.4【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）11-0069-01【摘要】目的：探讨基层医院腹腔镜胆囊切除在临床中效果。
方法：回顾分析近几年来180例胆囊良性疾病资料、手术方法及治疗效果。
结果：除2 例中转开腹外，余均顺利结束手术，无胆道损伤等严重并发症发生。
结论：基层医院腹腔镜下胆囊切除手术具有创伤小、恢复快，住院时间短等优势，在基层医院是可以广泛开展，安全可行的。
【关键词】腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy lc）是治疗胆囊良性疾病的金标准，在三级医院现已得到广泛的推广应用。
我院自引进腹腔镜胆囊切除技术以来，现已完成腹腔镜胆囊切除术180例。
1资料和方法1.1一般资料180例：慢性结石性胆囊炎120例，胆囊息肉样变20例，40例急性发作，其中术前合并肝功能不全20例行保肝治疗，高血压、糖尿病20例，术前调整好血糖、血压。
1.2手术方法在气管插管全麻下采用脐下、剑突下、右上腹锁骨中线及右腋前线四孔方法，脐下先行人工气腹，于脐下穿刺入10mm 锥鞘，插入腹腔镜，探查腹腔内情况，如胆囊区解剖清楚，再分别于剑突下、右上腹锁骨中线及右腋前线处穿刺入10mm、5mm、5mm锥鞘。
若胆囊与周围粘连明显或被大网膜包裹，先于剑突下锥鞘插入电凝钩进行分离，仔细解剖出胆囊三角，显露胆囊管、胆总管、肝总管结构，距胆总管、胆囊管汇合处0.3-0.5mm处钛夹夹闭胆囊管离断，胆囊管内上方分离胆囊动脉，钛夹夹闭离断，顺行或逆行剥离胆囊后，于剑突下取出胆囊。
如果慢性结石性胆囊炎急性发作伴胆囊积液、胆囊肿大明显，可先于胆囊底穿刺减压，排除胆囊内积液后在手术切除胆囊。
如果胆囊壁水肿及增厚明显，处理完胆囊管及胆囊动脉后，可剖开胆囊逆行胆囊大部分切除，残余胆囊粘膜用电凝棒烧灼后腹腔内冲洗并放置腹腔引流。
如果胆囊三角水肿明显，解剖不清，术中要仔细分离，可用吸引器边分离边吸引操作，显露胆囊管与胆总管的解剖关系，确认后在上钛夹夹闭离断胆囊管。
基层开腹胆囊切除术腹腔引流的探讨
发表时间：2014-03-12T15:29:10.060Z 来源：《医药前沿》2013年第36期供稿作者：戴志川
[导读] 引流组：慢性结石性胆囊炎4例，慢性胆囊炎急性发作或急性胆囊炎13例，化脓及坏疽性胆囊炎12例，穿孔2例，共31例。
戴志川
(富顺县代寺镇中心卫生院四川自贡 643212)
【摘要】目的：探讨单纯开腹胆囊切除术后放置腹腔引流的必要性，提高治疗效果。
方法：对我院2007年1月—2013年6月行单纯胆囊切除术178例回顾分析，结果：术后发生切口感染7例，引流口感染3例，切口脂肪液化3例，肺部感染5例，无腹腔出血、胆漏、腹腔残余感染等严重并发症发生。
结论：单纯开腹胆囊切除术后不必常规放置腹腔引流。
单纯开腹胆囊切除术后是否放置腹腔引流，国内外多有争论。
肯定者认为不置引流可以减轻患者术后疼痛、早期翻身、提前下床活动、促进肠功能恢复、减少并发症等；否定者认为不置引流如果术后发生胆漏、出血、感染等后果严重。
我院2007年1月—2013年6月行单纯胆囊切除178例，术后不常规放置引流，效果满意。
所以，胆囊切除术绝大多数病例不置引流都是安全的，但应严格掌握指针，因地制宜，灵活把握。
【关键词】胆囊切除引流
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0274-02 1 资料与方法
1.1一般资料
我院2007年1月—2013年6月行单纯胆囊切除178例，其中放置引流31例（17.4%），男11例，女20例，年龄31—72岁，择期手术21例，急诊手术10例。
不放置引流147例（82.6%），男61例，女116例，择期手术139例，急诊手术8例。
1.2两组病例情况
引流组：慢性结石性胆囊炎4例，慢性胆囊炎急性发作或急性胆囊炎13例，化脓及坏疽性胆囊炎12例，穿孔2例，共31例。
不引流组：慢性结石性胆囊炎118例，慢性胆囊炎急性发作或急性胆囊炎29例，共147例。
1.3手术方法及要点
全部取右上腹经腹直肌切口，术中仔细解剖，充分显露胆总管、肝总管、胆囊管交汇处，辨认清楚三管之间的解剖关系，防止损伤肝总管及胆总管，采用顺逆结合切除胆囊。
术中胆囊动脉双重结扎，胆囊管结扎加缝扎，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，胆囊管残端勿留过长或过短，不要过度牵拉胆囊管，在胆囊管松弛状态下切断胆囊管，防止胆总管损伤。
缝合胆囊床，彻底止血后用0.05%碘伏盐水冲洗术区吸净，手术野和胆囊床用干净纱布压迫3—5min,取出无鲜血和胆汁着色，清点纱布器械无误后关腹，根据术中情况尽可能不放置引流，放置引流者均置多孔乳胶管一根于温氏孔附近，经右肋缘下另打孔引出体外并缝合固定，引流物无异常可24小时后拔出。
1.4不放置引流的条件
胆囊三角解剖清楚，胆囊管、血管结扎牢固可靠，胆囊床缝合严密，术野干燥，确认无活动性出血和胆色污染。
2 结果
术后发生并发症18例，其中，引流组14例：切口感染4例，引流口感染3例，切口脂肪液化2例，肺部感染5例；不引流组：切口感染3例，脂肪液化1例。
两组均无出血、胆漏、及腹腔残余感染病例。
3 讨论
虽然腹腔镜胆囊切除手术是胆囊疾病主流的手术方式，但我们基层医院限于条件限制目前仍然是传统开腹胆囊切除术。
胆囊切除术后是否放置引流，至今仍有不同看法。
《临床技术操作规范?普通外科分册》把开腹胆囊切除术后放置引流作为主要手术步骤[1]。
有人认为常规放置引流是必要的，简单易行，便于术后观察[2]。
但也有人认为不放引流同样安全，可使病人早期活动，利于术后恢复[3]。
常规引流弊多利少，只要掌握好指针，大部分病例不放置引流是安全的。
只有部分胆囊三角解剖不清、血管及胆囊管处理不确切、胆囊床渗血较多而又缝合困难、胆囊撕裂及脓性胆汁污染腹腔等情况，必须放置引流管以防止严重后果的发生。
只要严格规范操作，杜绝或避免误伤，减少出血，确切结扎胆囊管和血管，严密缝合胆囊床，争取把并发症解决在手术中，不依赖放置引流管去处理并发症。
胆囊切除术后有近85%的病例可以不放置引流管，不但无胆漏、出血、腹腔感染，而且切口并发症少，住院天数缩短，可以减轻患者身体、精神、经济负担[4]。
本总结证实了只要正确运用，精细操作，不放置引流也能达到与放置引流同样的效果。
实践证明，胆囊切除术后大部分不置引流是安全的，尤其是经验丰富的手术者。
但以下几种情况应放置引流：（1）萎缩性胆囊炎，胆囊三角解剖不清，渗血较多，胆囊床裸露；（2）胆囊颈部及哈氏袋结石嵌顿，分离过程中可能伤及肝总管、胆总管；（3）急性化脓性及胆囊坏疽穿孔，胆囊三角严重水肿粘连，分离易出血；（4）肝内胆囊需切开肝实质者；（5）初学者以及其他原因造成术野出血较多或怀疑胆漏者。
对于手术经验丰富者，应尽可能减少预防性放置引流，减少并发症，获得更好的治疗效果。
参考文献
[1] 中华医学会，临床技术操作规范?普通外科分册（M），北京：人民军医出版社，2007：179-180
[2] 杨邦俊，胡进水，胆囊切除术后并行双管引流（附795例报告）（J）.中国普通外科杂志，2000:，9（2）：185-186
[3] 汪远焱，开腹胆囊切除术腹腔不放引流的探讨（附39例报告）(J)中国社区医师（综合版），2007,10:37
[4] 吴志城，胆囊切除术后引流的体会（J）中外医疗，2008,18:70。
