2023年护理文书书写规范

最新护理文书书写基本规范护理文书书写基本规范是医学院校护理专业学生必须掌握的技能之一，它是专业护士从事临床工作的重要工具。

正确的书写和规范的格式不仅可以提高护理文书的可读性，还可以确保医疗事务的准确性和可靠性。

本文将介绍护理文书书写的基本规范，并对常见的护理文书进行详细讲解。

一、护理文书书写的基本要求1.书写工具：应使用黑色或蓝色的墨水笔进行书写，以确保文字的清晰可辨。

不得使用铅笔、钢笔、圆珠笔等不便于保存与归档的工具。

2.字迹清晰：护理人员在书写护理文书时，应注意字迹的清晰度，保证文字清晰可辨，避免造成信息的错误或遗漏。

3.用词准确：书写时应使用准确的词汇，避免使用含糊不清或歧义的表述。

对于药物的使用，应注明具体剂量、给药途径和时间。

4.文书齐全：完整记录所需信息并填写所有必要的项目，如患者基本信息、病历摘要、病史、体格检查、护理记录等。

5.规范格式：根据医院或单位的规定，严格按照相应格式进行书写，包括页眉、页脚、时间、签名等，确保文书的一致性和完整性。

二、常见护理文书的书写要点1.护理记录单：护理记录单是护理人员记录患者护理情况的重要文书。

在书写护理记录单时，要注意时间的准确记录，例如记录给药时间时，时间应标示具体的年、月、日、时、分，避免使用模糊性词汇如“上午”、“下午”等。

2.病程记录：病程记录是医生对患者病情变化进行全面记录的文书。

在书写病程记录时，要注明患者的主诉、体温、呼吸、血压等重要指标，并详细描述患者病情的变化和对应的处理措施。

3.手术记录：手术记录是手术室人员对患者手术过程进行详细记录的文书。

在书写手术记录时，要详细描述手术过程中的各个环节、使用的器械材料、术中出现的特殊情况等。

每个步骤都应有准确的时间记录，以便追溯和分析手术操作的质量。

4.出院小结：出院小结是医生根据患者整个住院期间的医疗情况进行综合性总结的文书。

在书写出院小结时，要准确陈述患者的诊断、治疗经过、出院后的注意事项和随访计划等内容，以便患者和家属了解病情并进行后续的处理和管理。

X X X医院2023年医院护理质量提升检查表文件编制 编制日期 年月日文件接收部门 □总经理 □管 代 □行政部 □品质部 □物流部 □财务部 □业务部 □文件审核 审核日期 年月日文件批准 批准日期 年月日文件编号 受控状态 接收人员 发布日期 2023 年 01 月13日 ☑受控 □非受控 发放编号护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单) 年 月 日 科室 检查人项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分基本原则 1护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。

(4分)2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。

实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

(4分)3病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

(4分)4眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。

(4分)5各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。

(4分)20分现场查阅眉栏 1用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。

(2分)2填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日(如:2010-2-21)，其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如(2011-1-1)或月、日（3-1）。

(3分)3填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。

(2分)4填写“手术(分娩)后日期”栏时，用红色钢笔填，以手术(分娩)次日为第一天，依次填写至第14天。

若在第14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。

(3分) 10分现场查阅。

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。

新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。

护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。

2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。

新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。

2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。

2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。

（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。

实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。

新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。

人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。

3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。

护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容，日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。

5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。

时间采取24小时制记录。

6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。

二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。

科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“→”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科→外一科，2→3。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。

如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

2023年护理文书书写规范随着医学科技的不断进步和护理专业的发展，护理文书的书写规范也在不断更新和完善。

规范的护理文书书写不仅能提高信息的准确性和传达的清晰度，还能保护患者隐私和医疗机构的合法权益。

以下是2023年护理文书书写规范的要点。

一、书写工具和格式1. 书写工具宜使用规范的医疗文书书写工具，如黑色或蓝色的签字笔，避免使用铅笔、彩色笔等不易被复印的工具。

2. 护理文书应按照医疗机构的书写格式进行排版，包括页眉（包含患者姓名、住院号等信息）、页脚（包含页码和日期等信息）以及章节标题等。

3. 文字应使用标准的字体和字号，如宋体或新宋体，字号宜选择小四号或小五号，确保文字清晰可读。

4. 文字行间距宜适中，避免过于紧凑或过于松散，一般不超过1.5倍行距。

二、书写内容1. 护理记录应包括患者基本信息、护理过程、护理措施、护理效果评估等内容。

2. 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号等，应准确无误地填写，避免混淆患者身份。

3. 护理过程应详细记录，包括患者病情变化、体征观察、疼痛评估、药物使用等，准确反映护理工作的全过程。

4. 护理措施应具体明确，包括给予药物、做好生命体征监测、提供心理支持等，避免使用模糊的词语或口语化的表达。

5. 护理效果评估应客观准确，如药物是否达到预期效果、患者疼痛是否有所缓解等，避免主观臆断或模棱两可的表述。

三、时间要求1. 护理文书应及时完成和填写，避免拖延或遗漏。

2. 时间的记录应精确到小时和分钟，避免模糊的时间描述，如“早晨”、“下午”。

3. 针对特殊情况或病情变化，应及时记录，如突发抢救、意外事件等，确保后续工作的顺利进行。

四、签名和确认1. 护理文书应由责任护士亲自签名，签名应清晰、规范，避免过于潦草或难以辨认。

2. 护理文书的确认应按照医疗机构内部的规定，一般由护士长或值班护士长进行确认，确保文书的真实性和有效性。

3. 责任护士的变更应及时更新，避免发生责任不明确或责任错位的情况。

护理文书书写规范2023年护士技能培训之护理文书1. 引言护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，它记录患者的医疗过程、治疗效果和护理措施，为医务人员提供重要的参考依据。

因此，规范的护理文书书写是保证医疗质量和患者安全的重要手段之一。

本文旨在介绍2023年护士技能培训中的护理文书书写规范，以提高护士的文书写作能力，增强其护理质量和护理安全意识。

2. 护理文书的分类目前，护理文书一般可以分为临床记录类和护理实施类两大类别。

临床记录类包括入院记录、术前术后记录、病程记录、护理记录、观察记录等。

这些文书主要用于记录患者的疾病过程和医疗情况，必须全面准确地记录每一个环节，以便医务人员能够迅速了解患者的病情和治疗效果。

护理实施类包括护理计划、护理评估、护理措施等。

这些文书主要用于规划护理措施、评估护理效果和跟踪护理过程，必须详细准确地记录每一项护理操作和护理效果，为患者提供有效的护理服务。

3. 护理文书书写规范3.1 文字要规范准确护理文书应使用简洁、准确的语言，避免使用模糊、歧义的词汇，以免引起误解。

应注意使用正确的医学术语和简洁明了的写作风格，确保患者的信息流畅传达。

3.2 结构要清晰合理护理文书应具有明确的结构，便于医务人员阅读和理解。

一般情况下，护理文书应包含患者的个人信息、病史摘要、诊断结果、治疗方案、医嘱执行情况、护理措施描述、护理效果评估等内容。

每个部分之间应有清晰的分隔线，以方便阅读和查找。

3.3 表格要规范填写护理文书中常使用各种表格，如护理记录表、生命体征表、药物记录表等。

在填写表格时，护士应确保填写的信息准确、完整，并注意填写时间、签名和编号等必要信息，以便追溯和核对。

3.4 时间要精确记录护理文书中的时间记录是重要的一环，必须精确到分钟。

护士应按照规定的时间格式填写时间，如年月日时分秒，以避免时间误差引发的问题。

同时，护士应及时记录各项护理操作的时间，以便医务人员了解患者的护理时间和频率。