护理文书书写规范及要求(最新版)

人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。

3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。

护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。

5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。

时间采取24小时制记录。

6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。

二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。

科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。

如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

护理文书书写规范最新指南《护理文书书写规范最新指南》嗨，刚接触护理文书书写的小伙伴们，听我给你们说说这个事儿。

我当年刚开始写护理文书的时候啊，那真是一头雾水。

一、基本注意事项首先呢，书写护理文书必须得用蓝黑或者碳素墨水，这就好比上学时候老师规定只能用某种颜色的笔写作业一样。

字迹一定要清晰，可不能潦草，你想啊，如果医生护士之间看都看不清，那多耽误事儿啊。

我当时就是字迹有点飘，被护士长批评了呢。

还有哦，护理文书要客观真实地记录。

比如说你看到病人的伤口是多大，就是多大，不能凭感觉乱写。

就像你买菜得称准了重量付款一样，数据不能造假。

再重要的一点，得及时记录啊。

事情发生了就得马上写上，我有一次忙忘了，隔了好一阵才写，结果细节都有点模糊了，差点出错呢。

这一点千万要记住了啊。

二、实用建议写护理评估的时候，咱要全面。

从病人身体的各个系统，像呼吸系统、循环系统等都得评估到。

这就好比你装修一个房子，每个角落都得检查不是？我一开始啊，总是会忘掉某个系统，后来慢慢养成了按照顺序一个一个评估的习惯就好了。

护理措施也得写得详细，像给病人打针，要写清楚扎的是哪个胳膊，角度是多少，注射的药名、剂量等。

这就像是做菜写菜谱，步骤、材料都得详细，别人按照这个做才能做出一样的菜。

护理记录的时间要精确到分钟。

这个很多新手容易忽略，我也是后来被老护士提醒才注意到的。

这就像是火车的时刻表，差个几分钟可能就错过了重要的事情。

三、容易忽视的点文书中的一些格式细节可不能小看。

比如表格的填写，有时候可能觉得有个空不填也行吧，这可不行。

每个空格都可能是对病人病情很重要的一个部分。

我以前看到有的护士因为表格没填完整被批评，就吸取教训了。

还有签字的问题，自己签了名就意味着要负责这部分记录的准确性。

可不能随便让人代签或者自己签得花里胡哨的认不出来。

四、特殊情况要是遇到病人昏迷或者不配合描述病情怎么办呢？这时候就得更加详细观察，从病人的肢体动作、表情等方面去判断情况，然后记录下来。

2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点（含案例）护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，包括护理文书主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、入院护理评估单、血糖监测单、健康教育计划单等，作为病历资料的组成部分，具有法律效力。

近年来，随着优质护理服务的深入开展，护理管理中越来越强调在规范书写的基础上简化护理文书书写，实现以下目的：①直接减轻临床护士书写护理文书负担，减少医疗差错；②优化护理资源配置，护士释放出更多时间和精力为患者提供精细化护理服务；③密切护患双方的关系，提高护理质量和患者满意度。

那么，应该怎么简化护理文书呢？哪些内容能省，哪些不能省？一、书写格式、内容及修改要求以下护理文书书写基本要求不能省：1.记录应认真、及时、准确、完整、真实。

2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

3.各种记录表格的楣栏，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

4.内容简明扼要，应确切运用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

使用规定的点、线、圈。

5.文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。

记录者签全名。

6.如出现文字书写错误，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。

7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。

特定人群书写要求：没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。

实习进修护士书写的由带教老师负责并签名。

实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。

进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。

进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第十一节第十二节第十三节第十四节第十五节基本要求生命体征观察单(体温单)医嘱单住院患者入院护理评估记录单生活自理能力评估单压疮风险评估单管道滑脱危（wei）险因素评估单跌倒/坠床风险评估单住院患者护理记录单手术护理记录单产科护理记录单特殊护理记录单住院病人健康教育评价单护理会诊单各种告知允许根据卫生部《病历书写基本规范 (2022)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 (卫办医政发[2022]125 号) 文件要求制定本规范。

1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。

3. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4. 书写过程中浮现错字时，应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔划双横线，修改者用红色笔划双横线)，然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或者抹去原来的字迹。

5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24 小时制记录，具体到分钟。

7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

生命体征观察单(体温单)用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。

各医院可根据医院情况选择其中之一。

1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。

护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。

因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。

本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。

一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。

1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。

1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。

二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。

2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。

2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。

三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。

3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。

3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。

通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。

只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。

希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。

护理文书书写规范文件一、为啥要写护理文书呢？咱护士小伙伴们，护理文书可不是拿来折腾咱的，它可重要啦！就像是咱们护理工作的“小日记”，记录着患者从入院到出院的点点滴滴。

这东西对医生了解病情有帮助，就像给他们递上一个“病情小抄”；对咱自己呢，也是个回顾工作、总结经验的好东西；万一要是有啥医疗纠纷，那它就是咱们的“保护神”，能证明咱做了啥、怎么做的。

二、护理文书都写些啥？1. 患者基本信息。

这就像给患者做个小名片。

姓名、性别、年龄、床号啥的，可不能写错哦。

想象一下，如果把张三写成李四，那可就乱套啦，就像快递送错了地址一样。

2. 入院评估。

这时候咱们就得像个小侦探一样，把患者的身体状况摸个透。

从生命体征，比如体温、血压、呼吸、脉搏，到患者的既往病史、过敏史，还有精神状态啥的，都得仔仔细细地记下来。

要是患者有个伤口，伤口在哪里、多大、啥样子的，都得像描述宝藏地图一样清楚。

3. 护理记录。

这可是护理文书的“重头戏”。

日常护理情况。

啥时候给患者换了药、打了针，患者的反应咋样，都得写。

比如说“今天上午10点给患者打了一针青霉素，打针的时候患者有点紧张，打完针后观察了30分钟，患者没有过敏反应，还跟我聊了几句，说感觉好多了。

”这就像写故事一样，把事情的经过一五一十地说出来。

病情变化。

要是患者的病情有个风吹草动，那更得赶紧记下来。

比如患者本来体温正常，突然烧到39度了，这时候就要写下“患者下午2点体温突然升高至39度，患者面色潮红，喊着头疼，已通知医生前来查看。

”这就像给医生拉警报，让他们赶紧来处理。

护理措施和患者的反应。

咱们给患者做了啥护理措施，像给患者翻身、按摩，防止压疮，或者是给患者做了个健康宣教，告诉他们饮食要注意啥。

然后再看看患者的反应，是开心地接受了，还是有点不乐意，都要记着。

4. 出院小结。

患者要出院了，咱们也得好好总结一下。

患者入院的时候啥情况，经过咱的护理和治疗，现在咋样了。

就像给患者的这段住院经历画个句号。