分叉病变definition标准

冠状动脉分叉病变的定义、分型、评估方法和治疗策略牛雪凝;李广平【摘要】冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗的难题之一，虽然药物支架的出现降低了术后再狭窄率，但是在进行介入治疗之前对于冠状动脉分叉病变的分型及分支血管受累情况进行预判仍极为重要，但目前尚未对其治疗策略达成共识。

为了能更好地评估分叉病变的严重程度、选择最适合的治疗方法，需要对冠状动脉分叉病变形成原因及其定义、病理生理学意义有充分的认识。

【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2014(000)007【总页数】4页(P826-829)【关键词】冠状动脉狭窄;危险性评估;放射学;介入性【作者】牛雪凝;李广平【作者单位】天津医科大学第二医院心脏科，天津心脏病学研究所，天津300211;天津医科大学第二医院心脏科，天津心脏病学研究所，天津 300211【正文语种】中文【中图分类】R543.5在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)领域中,冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。

与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比,分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高,而临床预后较差、手术成功率较低[1]。

目前关于冠状动脉分叉病变的分型、评估方法和治疗策略仍有不同意见。

我们在回顾冠状动脉分叉病变的定义、分型及定量测量的基础上,对其治疗的新观点综述如下。

冠状动脉分叉处容易发生动脉粥样硬化,内皮功能紊乱、血液涡流形成及血管壁受到剪切力增加是其形成的重要原因[2]。

欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为:病变邻近或累及较大分支口部,该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、存在大量存活心肌、提供侧支循环以及对左心功能意义重大等),在介入治疗过程中不可丢失[3]。

治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。

分叉病变Provisional术式介绍及支架选择分叉病变（bifurcation lesion）是冠状动脉疾病中常见的一种类型，其中冠状动脉血管分叉处存在狭窄或闭塞。

治疗分叉病变的主要方法之一是经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），利用支架植入来扩张狭窄的血管。

分叉病变的治疗较为复杂，所以对术式选择和支架选择有一定的要求。

在处理分叉病变时，有几种不同的PCI术式可供选择，包括Provisional术式、2叶术式和Provisional 分屈支架术式等。

其中Provisional术式是最常用的一种。

Provisional术式的操作步骤如下：1. 首先，导丝（guide wire）通过冠状动脉分叉处的狭窄或闭塞段，进入较大的主动脉血管。

2. 随后，一根扩张球囊导管（balloon catheter）通过导丝进入分叉处的狭窄或闭塞段，将球囊扩张，扩张血管。

3.接下来，扩张球囊导管被撤回，测量它的直径，以便选择合适尺寸的支架。

4. 此时，选择一根合适尺寸的支架导管（stent catheter）放置在主动脉血管的主干或较大分支内。

然后，支架释放，使之植入狭窄或闭塞的血管分支。

5.最后，撤回支架导管，完成手术。

在选择支架时应当根据冠状动脉解剖结构、病变类型以及患者特点等因素进行综合考虑。

目前，常见的支架类型有药物洗脱支架和自膨胀支架。

药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是一种涂有药物的金属支架，通过药物释放来抑制新生血管内膜增生，减少再狭窄几率。

DES通常是首选的支架类型，因为它能够减少后续再狭窄可能性，有较好的长期效果。

自膨胀支架（self-expanding stent）是一种金属支架，采用形状记忆合金材料，可自行膨胀支撑起血管，不需要球囊扩张。

自膨胀支架适用于分叉病变中较小的支架通道，因为它可以更好地顺应分叉处的形状。

一、研究简介该试验名为DEFINITION((Definitions and impact of complExbiFurcation lesIons on clinical outcomes after percutaNeous coronary IntervenTIOn using drug-eluting steNts)。

试验选取1500名患者中的3660处分叉病变，病变处均通过PCI置入药物涂层支架（DES）。

主要终点事件为12个月随访期间的主要心脏不良事件（MACE）；次要终点为支架内血栓（ST）发生率。

结果显示：（1）复杂分叉病变一年内心血管主要不良事件发生率为16.8%，简单分叉病变的心血管不良事件发生率为8.9%。

（2）双支架技术治疗复杂分叉病变后，住院期间支架内血栓发生率为1%，一年内的血运重建率为5.6%；临时支架的二者发生率分别为0.2%和3.2%；不同支架治疗后的一年内的心脏主要不良事件发生率没有显著差别（分别为5%和5.3%）。

见下图。

二、分叉病变简介冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，约占所有冠状动脉介入治疗的16％，术后分支再狭窄率较高，因而主要心脏不良事件（MACE）和靶病变血运重建（TLR）率也高。

冠状动脉病变邻近或累及较大分支口部，分支血管对于该患者有明显功能价值（与症状有关、存在大量存活心肌、提供侧支循环以及对左心功能意义重大等），在介入治疗过程中不可以丢失。

强调了分支的重要性和不可丢失性。

由于血液涡流及血管壁受到的剪切力增加，冠状动脉的分叉处容易发生动脉粥样硬化。

具体有以下几类，见下图。

三、双支架技术简介一句话来说就是主支与分支支架同时到位。

可以有效的保证分支和主支的通畅。

具体见图。

分叉病变与DK-Crush技术分叉病变一、定义与分型冠状动脉分叉病变（bifurcation lesion）是指主干血管与分支血管开口存在大于50％的狭窄。

血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加容易发生动脉粥样硬化。

分叉病变约占所有介入治疗的8％～20％。

分叉病变大部分位于前降支和对角支分叉，其次是回旋支与钝缘支分叉和右冠状动脉远段分叉。

分叉病变的介入治疗，要考虑考虑分支与主支血管的角度、病变的位置、病变的程度以及分支血管的直径及供血范围等。

1. 根据主支血管与分支血管的角度分为T型分叉病变和Y型分叉病变。

Y型：指分支与主支血管的角度<70度，导丝进入分支较容易，但斑块的移位也较明显。

T型：指分支与主支血管的角度>70度，导丝进入分支较困难，斑块移位不明显。

2. 根据病变与分叉的位置降分叉病变分为四种类型（图1）。

图1 分叉病变分型I型：真正的分叉病变，分叉前后的主支血管均有病变，并且分支血管的开口也有病变。

II型：分叉前后的主支血管均有病变，但分支血管的开口无病变。

III型：分叉前的主支血管有病变，但分支血管的开口无病变。

IV型：分叉后的血管开口存在病变，但分叉前的血管正常。

其中有分为两个亚型：IVa型－病变在主支血管的开口；IVb型－病变在分支血管的开口。

介入治疗后分支血管闭塞的危险主要考虑以下几种情况：1. 分支血管没有受到主支血管病变的影响，介入治疗后发生分支血管闭塞的危险性小。

2. 分支血管从主支血管病变处发出，并且：①分支血管开口狭窄<50%,则介入治疗后发生分支血管闭塞的可能性小。

②分支血管开口狭窄>50%,介入治疗后发生分支血管闭塞的危险性高。

3. 如果分支血管从主支血管病变处发出，且直径>2.0mm，在介入治疗时需要考虑分支血管的保护，如果分支血管正常且不是从主支血管病变处发出或者直径<1.5mm，供应的心肌面积很小，通常不需要保护分支血管。

二、支架植入技术（1）主支支架＋分支扩张：是普通支架时代处理分叉病变最简单、应用最多的方法，而且费用低、再狭窄率比双支架低。

左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。

因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。

随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。

由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。

一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。

目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。

美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。

对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。

可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。

DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。

二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。

与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。

IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。

FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。

目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。

冠状动脉分叉病变术式演变与进展（全文）冠状动脉叉病变(简称叉病变)约占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中所有病变的15％～20％。

分叉病变的介入治疗手术成功率低、存在远期心血管事件、靶病变再血管化、再狭窄以及支架内血栓形成等。

在分叉病变术式改良的过程中，出现了T支架系列术式、CRUSH系列术式、Culotte 系列术式等等，本文就分叉病变术式的演变及进展做一阐述。

1.分叉病变的定义与分型欧洲分叉病变俱乐部(EBC)对分叉病变的定义：冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口处，该分支血管对于患者有明显的功能价值。

分支血管与缺血部位相关。

其支配大量存活心肌，提供侧支循环等，在PCI治疗过程中不可以丢失。

根据冠状动脉造影中，斑块的具体解剖位置及延续范围，目前对于冠状动脉分叉病变，已有多种不同的分型，如Duke分型、Lefevre 分型、Safian分型、Medina分型、Movahe分型、陈氏分型等从临床角度看分叉病变应分为两类：即病变累及分支开口部的真分叉病变和病变不累及分叉开口部的非真分叉病变，前者在主支支架后分支急性闭塞风险大，故适宜双支架策略和技术，后者则分支急性闭塞风险小，PCI宜采用单支架策略。

冠状动脉分叉病变的再狭窄率仍较高。

主要原因有：（１）支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口。

（２）侧支血管的斑块“铲雪效应”或嵴移位导致其闭塞或明显狭窄。

（３）分叉部位的金属重叠，内皮覆盖缓慢，易出现晚期血栓事件。

NORDIC等临床研究的结果表明：相对于复杂的介入治疗策略，采用必要时支架置入术处理冠脉分叉病变具有操作简单、术后效果好的特点，因此对于边支开口部受累较轻或边支直径较小的分叉病变，目前主张首选必要时支架置入术治疗，但是对于主支和分支血管直径均≥2.5mm的真性分叉病变或预计主支置入支架后分支发生闭塞或严重狭窄者，应选择复杂治疗策略。

2.单支架技术单支架技术操作简单、对于适合的病变，近、远期疗效不劣于甚至优于双支架技术。

glickman根分叉病变分类Glickman根分叉病变分类是一种用于描述根分叉病变的分类系统。

根分叉病变是一种常见的口腔疾病，通常发生在牙齿根部的分叉区域。

这种病变可能导致牙齿的疼痛、感染和牙周炎等问题，因此对于牙医来说，了解和分类根分叉病变是非常重要的。

Glickman根分叉病变分类系统是由美国牙医Glickman于1958年提出的。

该分类系统主要根据根分叉病变的形态特征和临床表现进行分类，共分为四类。

第一类根分叉病变是指根分叉区域的骨质增生。

这种病变通常是由于长期的牙周炎引起的，牙齿周围的骨质会出现增生和硬化。

这种病变一般不会引起明显的症状，但如果不及时治疗，可能会导致牙齿松动和脱落。

第二类根分叉病变是指根分叉区域的囊肿。

囊肿是一种液体或半固体的包块，通常由于牙齿根部的感染或损伤引起。

这种病变可能会导致牙齿的疼痛、肿胀和感染。

治疗方法通常是通过手术将囊肿切除，并进行适当的根管治疗。

第三类根分叉病变是指根分叉区域的骨质破坏。

这种病变通常是由于牙齿根部的感染或牙周炎引起的。

骨质破坏可能会导致牙齿的松动和脱落，严重的情况下甚至会影响到邻近的牙齿和颌骨。

治疗方法通常是通过手术清除感染并进行适当的修复。

第四类根分叉病变是指根分叉区域的肿瘤。

这种病变通常是由于牙齿根部的肿瘤或肿瘤样病变引起的。

肿瘤可能是良性的，也可能是恶性的。

治疗方法通常是通过手术将肿瘤切除，并进行适当的放疗或化疗。

总的来说，Glickman根分叉病变分类系统为牙医提供了一种简单而有效的分类方法，可以帮助他们更好地理解和治疗根分叉病变。

然而，需要注意的是，该分类系统只是一种参考，具体的治疗方法还需要根据患者的具体情况进行综合考虑。

因此，在诊断和治疗根分叉病变时，牙医应该综合考虑患者的症状、影像学检查结果和临床表现，制定出最合适的治疗方案。