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护理文书书写基本规范篇一：护理文件记录单书写规范及要求(2022新修订)护理文件书写规范及要求〔2022年修订〕前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2022〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
2.护理文书均可以采纳表格式。
3. 二○一○年七月二十三日起执行。
二、卫生部印发的《2022年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2022〕13号文件精神1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。
2. 鼓舞医院结合实际，采纳表格式的护理文书3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。
三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2022】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
2.住院病历内容包括〔护理部分〕体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
3.自2022年7月1日起执行。
四、《中医医院中医护理工作指南〔试行》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素养量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施状况。
4.中医护理常规的执行状况和中医护理技术操作状况。
5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观看及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严厉对待，仔细保管。
依据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者平安，现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
护理文书书写规范一、引言护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它是记录、传达和交流护理信息的载体，能够提供全面、准确、及时的护理资料，对于保障患者的安全和护理质量具有重要意义。
良好的护理文书书写规范是护理人员必须具备的基本技能之一，本文将从文书的内容、格式、语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍，并结合临床实践给出相关示例，以期对广大护理人员提供参考和借鉴。
二、护理文书内容规范1. 护理记录护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所观察到的信息的主要形式。
护理记录应具备以下要素：(1) 时间：准确记录护理时间，包括日期、小时、分钟。
示例：2019年10月18日 08:20(2) 患者身份信息：准确记录患者姓名、性别、年龄等基本身份信息，以保护患者隐私。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁(3) 护理措施：详细记录进行的护理措施及护理操作的具体过程。
应准确明确操作部位、时间、方法等。
示例：清洁患者面部和四肢，使用温水和无香味的洗面奶，使用柔软的毛巾握住患者手腕，用上下、左右交替的轻柔擦拭动作，避免强力擦拭。
(4) 观察结果：准确描述所观察到的患者症状、体征等。
应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。
示例：大便颜色为黄褐色，形态为软糊状，无异常气味，排泄约50ml。
(5) 患者反应：记录患者对护理措施的反应和评价。
包括患者的主观感受、生理变化等。
示例：患者表情轻松，反馈感觉洗面奶无刺激感。
(6) 护理问题及处理：记录护理过程中发现的问题和采取的措施，包括护理计划的制定和实施。
示例：发现患者出现红肿、疼痛情况，及时停止清洁动作，并记录相关观察结果，并联系医生进行进一步处理。
(7) 签名：记录完成护理的护士签名，以保证文书的准确性和可靠性。
示例：护士A签名：________2. 护理评估护理评估是护理工作的重要环节，用于了解患者的身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等，为制定个性化的护理计划提供依据。
2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。
良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。
本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。
使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。
（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。
（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。
（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。
（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。
（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。
2023年护理文书书写规范随着医学科技的不断进步和护理专业的发展，护理文书的书写规范也在不断更新和完善。
规范的护理文书书写不仅能提高信息的准确性和传达的清晰度，还能保护患者隐私和医疗机构的合法权益。
以下是2023年护理文书书写规范的要点。
一、书写工具和格式1. 书写工具宜使用规范的医疗文书书写工具，如黑色或蓝色的签字笔，避免使用铅笔、彩色笔等不易被复印的工具。
2. 护理文书应按照医疗机构的书写格式进行排版，包括页眉（包含患者姓名、住院号等信息）、页脚（包含页码和日期等信息）以及章节标题等。
3. 文字应使用标准的字体和字号，如宋体或新宋体，字号宜选择小四号或小五号，确保文字清晰可读。
4. 文字行间距宜适中，避免过于紧凑或过于松散，一般不超过1.5倍行距。
二、书写内容1. 护理记录应包括患者基本信息、护理过程、护理措施、护理效果评估等内容。
2. 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号等，应准确无误地填写，避免混淆患者身份。
3. 护理过程应详细记录，包括患者病情变化、体征观察、疼痛评估、药物使用等，准确反映护理工作的全过程。
4. 护理措施应具体明确，包括给予药物、做好生命体征监测、提供心理支持等，避免使用模糊的词语或口语化的表达。
5. 护理效果评估应客观准确，如药物是否达到预期效果、患者疼痛是否有所缓解等，避免主观臆断或模棱两可的表述。
三、时间要求1. 护理文书应及时完成和填写，避免拖延或遗漏。
2. 时间的记录应精确到小时和分钟，避免模糊的时间描述，如“早晨”、“下午”。
3. 针对特殊情况或病情变化，应及时记录，如突发抢救、意外事件等，确保后续工作的顺利进行。
四、签名和确认1. 护理文书应由责任护士亲自签名，签名应清晰、规范，避免过于潦草或难以辨认。
2. 护理文书的确认应按照医疗机构内部的规定，一般由护士长或值班护士长进行确认，确保文书的真实性和有效性。
3. 责任护士的变更应及时更新，避免发生责任不明确或责任错位的情况。
医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。
2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。
（三）呼吸曲线的绘制1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。
也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。
3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑○R 表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划○R ，相邻的○R 之间不连线。
（四）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。
在每页下方填写住院周数。
2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。
3、大便以次数为单位。
“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E ”表示，灌肠后排便以“E ”作分母，排便次数作分子。
如：灌肠后无大便以0∕E 表示，灌肠后排便1次以1/E 表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1E 1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E 表示。
4、小便以次数为单位。
失禁以“※”表示；留置尿管以“C ”表示，如：“1500/C ”表示留置尿管患者排尿1500ml 。
留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。
5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。
6、血压以mmHg为单位。
Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。
7、体重以kg为单位。
新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。
住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。
8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。
住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。
9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。
体温单参考格式见附件1二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。
2、执行医嘱时，严格执行查对制度。
医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。
长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。
执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。
不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。
如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。
每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。
3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。
计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。
4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。
手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。
5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。
6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
7、规范记录出入液量并定时总结。
入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。
8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。
病危（病重）护理记录单参考格式见附件2。
四、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。
空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。
1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。
2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。
3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。
4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。
5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。
（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。
（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。
数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。
（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。
6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。
