儿科护理文书书写规范

护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。

一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。

2.护理文书书写应使用中文和医学术语。

避免使用自编略语、俗语、习惯语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。

4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。

在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。

5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。

5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。

5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。

7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。

8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。

书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

儿科住院病历书写范文病历。

姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。

主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。

现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。

家长自行给予退热药物治疗，但症状未见好转。

昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家长带患儿来我院就诊。

既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为配方奶。

无过敏史、手术史、外伤史。

预防接种情况良好。

个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。

家族史，父母健康，无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。

头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。

胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片状阴影。

诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。

治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。

随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。

医生签名，日期，2022年1月1日。

以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。

在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。

出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。

希望小明能够尽快康复，健康成长。

护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。

因此，护理文书的书写规范至关重要。

下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。

一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。

护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。

2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。

护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。

3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。

护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。

4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。

护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。

二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。

2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。

3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。

4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。

三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。

2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。

3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。

4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。

目录四川省护理文书书写规范（试行）护理文书书写要求与格式一、护理记录单 (12)二、患者转运交接记录单 (12)三、院前急救记录单 (13)四、急诊抢救护理记录单 (14)五、急诊观察护理记录单 (14)六、手术安全核查表 (15)七、手术护理记录单 (16)八、手术清点记录单（16）九、ICU危重患者护理记录单 (17)十、产程观察记录单 (18)十一、产科护理记录单 (18)十二、新生儿护理记录单（产科） (19)十三、新生儿入院护理评估单（儿科） (19)十四、新生儿护理记录单（儿科） (20)十五、儿科入院护理评估单 (20)十六、儿科护理记录单 (21)表1护理记录单 (22)表2患者转运交接记录单 (23)表3院前急救记录单 (24)表4急诊抢救护理记录单 (25)表5急诊观察护理记录单 (26)表6手术安全核查表 (27)表7手术护理记录单（一） (28)表8手术护理记录单（二） (29)表9手术清点记录单 (30)表10ICU患者护理记录单（一） (31)表11ICU患者护理记录单（二） (32)表12产程观察记录单 (33)表13分娩记录单 (34)表14产科护理记录单 (35)表15新生儿护理记录单（产科） (36)表16新生儿交接记录单 (37)表17新生儿入院护理评估单 (38)表18新生儿护理记录单（一） (39)表19新生儿护理记录单（二） (40)表20儿科入院护理评估单 (41)表21儿科护理记录单（一） (42)表22儿科护理记录单（二） (43)附1儿童压疮风险评估表（Braden Q评分法） (44)附2住院儿童跌倒风险量表 (45)附3新生儿皮肤风险评估表（NSRAS） (46)四川省护理文书书写规范（试行）为规范我省医疗机构护理文书书写行为，提高护理文书书写质量，根据原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）、原卫生部《2011年医院等级评审标准》及《医疗机构病历管理规定》（2013年版）等相关要求，结合当前医疗机构管理要求和医疗护理质量面临的新形势，制定我省《护理文书书写规范》。

常用护理文件的书写规范基本要求：1.根据卫生部《病历书写基本规范（2022）》及要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。

3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

体温单体温单为表格式，主要由护士填写。

它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。

一、用蓝黑钢笔填写下列各项1、病人姓名2、性别、年龄3、入院日期4、科别、床号5、住院病历号（病案号）6、日期：每页第一日填写的格式为年、月、日是。

例如：2006年2月12日，写为2006.2.12,其余6天只填写日期；如遇新的月份，应填写月、日，遇到新的年份填写年、月、日。

7、页数二、用红钢笔填写下列各项1、手术后的天数：手术当日用红笔写“术日”，手术次日开始计数“1”，连续填写至14天为止。

如在术后第5天内又做手术，则第二次手术日当天写“5/术2”，手术次日填写“6/1”，连续写到手术的第14天为止。

2、40℃-42℃之间填写内容在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。

时间使用24小时制，精确到“分”，如“二十时十分”，具体到时和分，竖破折号占两个小格，转入由转入科室写时间。

儿科病历书写要求1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。

应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。

2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

询问记录应注意以下几个方面。

（1）起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被家长忽视而不能肯定起病日期。

（2）常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面。

（3）小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治疗。

因此，发现并存的症状或体征时，应询问有关病史。

与现病史有关系的疾病应注意询问。

如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮，癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。

（4）与本病疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

3.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。

（1）出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者，均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，以及出生体重、生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。

有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。

（2）喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。

（3）生长发育史：体重、身高增长情况以及达到重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等）的月龄和年龄。

（4）出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习惯等。

4.既往史重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史；以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果；食物、药物过敏史等、5.家族史有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，同胞的健康状况等。

儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。

患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。

既往史：无特殊疾病史，无手术史。

患儿平时生长发育正常。

个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。

家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。

神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。

2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。

3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。

4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。

随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。

2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。

备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。

如有不适，请随时就诊。

”。

新生儿科病历书写和要求
新生儿科病历书写和要求
医学生
新生儿科病历书写和要求文字表述:新生儿科病历
1.现病史
详细询问胎次､产次､孕期(周)及生产方式(顺产､异常胎位､胎吸､产钳､剖腹产)。

如为早产,应询问原因､出生地点;如不在医院出生,应问接生情况､接生用具(消毒情况),总产程(小时)第二产程(小时),破羊水时间､量和性质(清､混浊､有无特殊臭味)。

出生时情况(有无窒息及其程度､青紫､苍白､哭声,Apgar评分,抢救用药)。

出生时体重,新生儿黄疸出现及消退时间。

开始喂奶时间,喂养方式(母乳､人工､混合喂养),人工喂养的现由､乳品种类(奶粉､鲜奶)､调配方法和份量(毫升数､每日几次)。

胎粪排出时间,脐带情况(脱落时间､有无异常),胎盘情况。

早产儿或小样儿要进行胎龄评分。

毳毛､耳廓､足底纹､指(趾)甲情况,前(后)囟门大小,皮肤皱纹。

男婴睾丸有无下降,女婴大阴唇发育情况。

预防接种情况(包括乙型肝炎疫苗)。

母亲孕期疾病史及用药情况,分娩过程及有无并发症。

2.体格检查
(1)注意囟门大小､紧张度,有无隆起和凹陷,头颅有无血肿,头围,有无颅骨重叠或裂开,身长,胸围。

(2)脐带是否脱落,脐部干燥情况。

(3)神经反射(吸吮､觅食､握持､拥抱反射),肌张力评分。

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新生儿科病历书写和要求
1。

儿科医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为规范儿科医疗文书书写工作，提高儿科医疗服务质量，制定本管理制度。

第二条本管理制度适用于医院各儿科医疗文书的书写管理工作。

第三条儿科医疗文书书写管理应遵循“规范、准确、完整、及时”的原则，确保书写质量。

第四条院内各科室负责人应加强对儿科医疗文书书写质量及时进行监督检查，落实责任。

第二章儿科医疗文书书写管理的基本要求第五条医务人员书写医疗文书应当准确反映医疗行为和诊疗效果。

第六条医务人员对患儿的诊断和治疗意见必须以书面形式告知患儿的监护人。

第七条医务人员应当认真填写儿科病历资料，病程记录单等医疗文书。

第八条医务人员书写医疗文书应采用规范的书写格式，保持书面整洁，字迹清晰。

第九条医务人员书写医疗文书必须按规定填写病历编号，确定患儿身份。

第十条医务人员书写医疗文书必须确定文书的真实性和完整性。

第三章儿科医疗文书书写管理的流程和要求第十一条医务人员对患儿书写医疗文书的程序应遵循规范的流程要求。

第十二条医务人员应对患儿的病情及诊断意见进行书面告知患儿的监护人，准确记录患儿病情，，对患儿诊断、治疗及护理措施和医嘱等进行详细记录。

第十三条医务人员应当及时录入患儿的诊断、治疗手段、治疗效果等情况，如患儿病情发展、治疗进展等情况。

第十四条医务人员应按规定填写各类医疗文书及医疗记录单，如出入院记录单、病程记录单、手术记录单等。

第十五条医务人员应当认真填写医疗文书的书写要求和手续，加强对患儿的诊疗和护理。

第四章儿科医疗文书书写管理的考核和处理第十六条医院应建立儿科医疗文书书写管理考核制度，对医务人员书写医疗文书的质量进行定期考核。

第十七条医院对医务人员违反儿科医疗文书书写管理制度的行为，应当按规定进行处理。

第十八条对于书写质量不合格或者不符合规范要求的医疗文书，医院将视情节轻重选取进行警告、罚款、记过等处理。

第十九条对于书写质量不合格或者存在违规行为的医务人员，医院将视情节轻重进行相应的处罚，直至开除。

儿科病历书写要求（附新生儿反射）（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。

除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。

1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。

有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。

哭声响亮或微弱。

出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。

儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。

对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。

增加输食情况。

何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。

2岁以内患儿应重点询问。

3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。

3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。

过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。

注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。

各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。

检查时须设法取得患儿合作。

检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。

儿科护理文书书写常见问题及对策介绍儿科护理文书是医护人员在处理儿童患者时必不可少的工具。

它记录了患者的基本信息、病史、诊断、治疗方案等重要内容，为医护人员提供了全面的信息支持，并确保患者得到恰当的护理和治疗。

然而，在书写儿科护理文书时，常常会遇到一些问题。

本文将探讨儿科护理文书书写过程中常见的问题，并提供相应的对策。

常见问题及对策问题一：信息不全或不准确对策一：仔细收集和核对信息•在记录患者基本信息时，包括姓名、性别、年龄、住院号等，应仔细核对患者提供的信息，确保准确无误。

•在记录病史时，应与患者及其家属进行详细的询问，了解病情发展过程、既往病史、用药情况等，确保信息完整。

对策二：多方核实信息•在记录诊断时，应与医生进行沟通，核实诊断结果，并将核实的结果准确地记录下来。

•在记录治疗方案时，应与医生、护士进行交流，确保理解正确，并在书写时仔细核对。

问题二：书写不规范或难以理解对策一：遵循规范的书写格式•在书写儿科护理文书时，应遵循规范的书写格式，包括字迹清晰、书写工整、段落清晰等，以保证文书的可读性。

•在书写过程中，可以使用电子文书系统或打印机打印，以提高书写的可读性和规范性。

对策二：使用简洁明了的语言•在书写诊断和治疗方案时，应使用简洁明了的语言，避免使用过于专业化或难以理解的术语，以确保文书的易读性。

•在书写过程中，可以使用标准的缩写和符号，以提高书写效率和准确性。

问题三：文书内容重复或冗长对策一：精简文书内容•在书写文书时，应避免内容的重复，只记录与患者病情相关的信息，以提高文书的简洁性。

•在书写过程中，可以使用简明扼要的语言，将重点内容突出，避免冗长的描述。

对策二：合理组织文书结构•在书写文书时，应按照逻辑顺序组织内容，将相关信息放在一起，以提高文书的结构性。

•在书写过程中，可以使用标题、段落等方式划分不同部分，使文书更加清晰易读。

结论儿科护理文书是医护人员提供儿童患者护理和治疗的重要工具。