护理文书书写规范及要求(最新版)

人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。

3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。

护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。

5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。

时间采取24小时制记录。

6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。

二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。

科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。

如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

护理文书书写规范最新指南《护理文书书写规范最新指南》嗨，刚接触护理文书书写的小伙伴们，听我给你们说说这个事儿。

我当年刚开始写护理文书的时候啊，那真是一头雾水。

一、基本注意事项首先呢，书写护理文书必须得用蓝黑或者碳素墨水，这就好比上学时候老师规定只能用某种颜色的笔写作业一样。

字迹一定要清晰，可不能潦草，你想啊，如果医生护士之间看都看不清，那多耽误事儿啊。

我当时就是字迹有点飘，被护士长批评了呢。

还有哦，护理文书要客观真实地记录。

比如说你看到病人的伤口是多大，就是多大，不能凭感觉乱写。

就像你买菜得称准了重量付款一样，数据不能造假。

再重要的一点，得及时记录啊。

事情发生了就得马上写上，我有一次忙忘了，隔了好一阵才写，结果细节都有点模糊了，差点出错呢。

这一点千万要记住了啊。

二、实用建议写护理评估的时候，咱要全面。

从病人身体的各个系统，像呼吸系统、循环系统等都得评估到。

这就好比你装修一个房子，每个角落都得检查不是？我一开始啊，总是会忘掉某个系统，后来慢慢养成了按照顺序一个一个评估的习惯就好了。

护理措施也得写得详细，像给病人打针，要写清楚扎的是哪个胳膊，角度是多少，注射的药名、剂量等。

这就像是做菜写菜谱，步骤、材料都得详细，别人按照这个做才能做出一样的菜。

护理记录的时间要精确到分钟。

这个很多新手容易忽略，我也是后来被老护士提醒才注意到的。

这就像是火车的时刻表，差个几分钟可能就错过了重要的事情。

三、容易忽视的点文书中的一些格式细节可不能小看。

比如表格的填写，有时候可能觉得有个空不填也行吧，这可不行。

每个空格都可能是对病人病情很重要的一个部分。

我以前看到有的护士因为表格没填完整被批评，就吸取教训了。

还有签字的问题，自己签了名就意味着要负责这部分记录的准确性。

可不能随便让人代签或者自己签得花里胡哨的认不出来。

四、特殊情况要是遇到病人昏迷或者不配合描述病情怎么办呢？这时候就得更加详细观察，从病人的肢体动作、表情等方面去判断情况，然后记录下来。

第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第十一节第十二节第十三节第十四节第十五节基本要求生命体征观察单(体温单)医嘱单住院患者入院护理评估记录单生活自理能力评估单压疮风险评估单管道滑脱危（wei）险因素评估单跌倒/坠床风险评估单住院患者护理记录单手术护理记录单产科护理记录单特殊护理记录单住院病人健康教育评价单护理会诊单各种告知允许根据卫生部《病历书写基本规范 (2022)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 (卫办医政发[2022]125 号) 文件要求制定本规范。

1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。

3. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4. 书写过程中浮现错字时，应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔划双横线，修改者用红色笔划双横线)，然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或者抹去原来的字迹。

5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24 小时制记录，具体到分钟。

7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

生命体征观察单(体温单)用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。

各医院可根据医院情况选择其中之一。

1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。

护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。

因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。

本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。

一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。

1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。

1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。

二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。

2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。

2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。

三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。

3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。

3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。

通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。

只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。

希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。

护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。

它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。

为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。

一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。

三）由注册护士书写。

实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认。

具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。

不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。

各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。

六）使用医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期。

日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。

八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。

做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

护理文书书写规范体温单一、书写要求1、眉栏（1）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均用正楷字体书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

（2）年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数，不足1月者写天数。

（3）日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

（4）住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。

（5）手术当天天数写‘0’，手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1∕2,2∕3,3∕4……14∕15，连续写至末次手术的第14天。

体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。

2、在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

如“十一时三十分”。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡--×时×分”的方式表述。

“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。

新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录。

3、体温单34℃以下各栏目，填写完整。

4、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。

患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

5、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

二、体温记录1、体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。

护理文书书写规范文件一、护理文书是啥玩意儿？护理文书就像是护理工作的小日记，但这个日记可重要啦，它是护士在护理过程中的各种记录。

这就好比是我们出去旅游写的游记，只不过护理文书记录的是患者的健康之旅呢。

二、书写护理文书的基本原则。

1. 准确性。

这是最最关键的一点哦。

你得像个超级精确的小侦探一样，把患者的情况记录得丝毫不差。

比如说患者的体温是38.5℃，你可不能写成39℃或者瞎编一个数字。

就像你在数钱，少一块或者多一块都不行呀。

还有患者的症状描述，要是患者说肚子左边疼，你就不能写成右边疼。

这就好比你给别人指路，指错了方向可就麻烦大了。

2. 及时性。

护理文书可不能拖延着写。

患者的情况就像天上的云彩，一会儿一个样。

你要是等半天再记录，可能重要的信息就忘了。

就像你看到流星，当时不赶紧许愿，过会儿就没机会了。

比如患者突然呼吸急促了，你得马上把这个情况记下来，不能先去喝杯咖啡或者聊会儿天再回来写。

3. 完整性。

我们要把患者的各种情况都记录完整。

这就像是拼拼图，少一块都不行。

从患者的基本信息，到每一次的护理操作、患者的反应，都得写进去。

不能只写患者今天吃了药，还得写吃了药之后有没有不舒服，有没有吐出来之类的。

要是只写一部分，就像讲一个故事只讲了开头，别人根本不知道后面发生了什么。

三、护理文书的内容。

1. 患者基本信息。

这就像是给患者做个小名片。

姓名、性别、年龄、床号这些是最基本的啦。

就像你认识新朋友，首先得知道人家叫什么、是男是女、多大了对吧。

还有患者的过敏史也很重要哦。

如果患者对青霉素过敏，你不写清楚，要是不小心给用了青霉素，那可就出大问题了，就像把辣椒给一个一点辣都不能吃的人吃一样糟糕。

2. 护理评估。

这是我们对患者整体情况的一个判断。

比如患者的身体状况，是能自己走动呢，还是只能躺在床上。

这就好比你要评估一辆车，是能开得飞快呢，还是只能慢慢挪。

还有患者的心理状态也不能忽略。

如果患者因为生病很沮丧，你要把这个情况写下来，因为这也会影响他的康复。

护理文书书写规范文件一、为啥要写护理文书呢？咱护士小伙伴们，护理文书可不是拿来折腾咱的，它可重要啦！就像是咱们护理工作的“小日记”，记录着患者从入院到出院的点点滴滴。

这东西对医生了解病情有帮助，就像给他们递上一个“病情小抄”；对咱自己呢，也是个回顾工作、总结经验的好东西；万一要是有啥医疗纠纷，那它就是咱们的“保护神”，能证明咱做了啥、怎么做的。

二、护理文书都写些啥？1. 患者基本信息。

这就像给患者做个小名片。

姓名、性别、年龄、床号啥的，可不能写错哦。

想象一下，如果把张三写成李四，那可就乱套啦，就像快递送错了地址一样。

2. 入院评估。

这时候咱们就得像个小侦探一样，把患者的身体状况摸个透。

从生命体征，比如体温、血压、呼吸、脉搏，到患者的既往病史、过敏史，还有精神状态啥的，都得仔仔细细地记下来。

要是患者有个伤口，伤口在哪里、多大、啥样子的，都得像描述宝藏地图一样清楚。

3. 护理记录。

这可是护理文书的“重头戏”。

日常护理情况。

啥时候给患者换了药、打了针，患者的反应咋样，都得写。

比如说“今天上午10点给患者打了一针青霉素，打针的时候患者有点紧张，打完针后观察了30分钟，患者没有过敏反应，还跟我聊了几句，说感觉好多了。

”这就像写故事一样，把事情的经过一五一十地说出来。

病情变化。

要是患者的病情有个风吹草动，那更得赶紧记下来。

比如患者本来体温正常，突然烧到39度了，这时候就要写下“患者下午2点体温突然升高至39度，患者面色潮红，喊着头疼，已通知医生前来查看。

”这就像给医生拉警报，让他们赶紧来处理。

护理措施和患者的反应。

咱们给患者做了啥护理措施，像给患者翻身、按摩，防止压疮，或者是给患者做了个健康宣教，告诉他们饮食要注意啥。

然后再看看患者的反应，是开心地接受了，还是有点不乐意，都要记着。

4. 出院小结。

患者要出院了，咱们也得好好总结一下。

患者入院的时候啥情况，经过咱的护理和治疗，现在咋样了。

就像给患者的这段住院经历画个句号。