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最新整理糖尿病管理方式推行项目执行方案糖尿病管理方式推行项目执行方案为提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并发症发生，维护居民健康，卫生部疾病预防控制局选定xxxx、xxxx、xxxx、xxxx、xxxx个省（市）开展糖尿病管理模式推广项目。
为指导各省开展项目工作，特制定本方案，供各地在实际工作中参考，请各地结合当地特点，创建适宜本地区的糖尿病管理模式，为全国糖尿病防治工作提供经验。
一、目标（一）总目标。
推广糖尿病一体化管理的成功经验，建立具有本地区特色的综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构合理分工、密切协作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。
（二）具体目标。
.建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。
各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高-％，血糖控制达标率提高-％，居民糖尿病知识知晓率提高％。
．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。
．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。
二、任务和措施（一）明确综合医院、社区卫生服务机构及疾病预防控制机构在糖尿病管理中的功能定位和职责。
（二）建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构同参与的糖尿病综合防治管理团队。
综合医院要组建多学科的联合诊疗团队；社区卫生服务机构要设有专门的诊疗室和指导室，配备人员负责管理患者档案和资料统计等；疾病预防控制机构要制订项目督导检查方案，收集、分析项目相关信息，评价项目效果，开展全民健康生活方式行动。
（三）建立糖尿病管理模式综合培训制度。
综合医院要为社区医护人员提供临床进修、培训和学术研讨等服务，指导社区规范执行项目技术标准；疾病预防控制机构要对社区医护人员开展营养、运动和心理等相关知识的培训。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------糖尿病的社区管理.doc糖尿病的社区管理糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。
糖尿病是一种慢性进行性疾病，临床上常认为，90%的患者初起为隐匿性，当发展到一定时期，或其他诱因存在时，病情就会加重，表现为口干、口渴、多食、多尿、体重减轻等症状[1]。
糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着生活质量和寿限，全社会为此花费非常巨大。
若能够早发现、早诊断和规范的社区治疗，对减低糖尿病所致的危害具有重大的意义。
我中心自 2007 年对社区糖尿病探索性的进行社区管理，现将一些做法报告如下：1 病人的发现 1.1 筛查方式：（1）利用分期分批进行特殊人群体检。
（2）通过各级门诊检查（3）对一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关疾病的住院患者进行常规筛查。
常规的筛查方法包括空腹血糖和 OGTT 的 2hPG 血糖检测。
空腹血糖检测，多指清晨未进食所测的静脉血糖。
OGTT 的 2hPG 是口服 75g 葡萄糖 2h的血糖。
1 / 61.2 建立患者慢病档案：对新发现的糖尿病患者，填写社区慢性病人随访表，分配到所在全科团队，建立糖尿病电子档案，并开始对病人进行随访管理。
2 糖尿病的社区管理糖尿病的社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构和综合医院共同参与下形成的糖尿病社区综合防治模式。
这种社区卫生服务系统的管理模式改变了既往单一药物治疗的观念，将人的生理、心理和社会管理融为一体，从而充分调动了患者的积极因素和社区的管理作用[2]，社区卫生服务机构对社区所有的糖尿病患者进行有效的管理，提高居民的整体健康水平、控制糖尿病及其并发症的发生和发展有着十分重要的意义。
创新型糖尿病管理模式在社区的应用目的探讨构建一种糖尿病管理新模式，更好应用于社区，便于糖尿病患者血糖管理达标，做到糖尿病患者管理重心下沉，关口前移，最终目的是延缓与减轻糖尿病并发症发生，提高生活质量。
方法从虹梅社区在册管理1040人糖尿病之中，按照50～70岁年龄段，随机抽取112人，通过自行设计技术路线图，采用健康教育、心理疏导，患者家属再教育，再结合饮食、运动、药物应用、护理等多方面的指导。
结果干预前后糖尿患者对”知信行”认识度明显提高，由干预前50.1%提升到干预后的72.3%，另外患者的体重、血压、糖化血红蛋白、BMI 各项指标干预前后改善明显；体重前后变化率8.3%，BMI变化率7.11%，血壓收缩压变化率4.35%，舒张压变化率7.31%，糖化血红蛋白变化率0.882%。
结论创新糖尿病管理模式，能使糖尿病患者树立正确”知信行”观念，主动采取合理饮食、适当运动、减少药物应用，从而使血糖得到理想控制，这种糖尿病管理新模式值得在社区推广。
标签：2型糖尿病；创新；管理模式随着社会的发展，以及老龄社会进程的加快，慢性病的发病率愈来愈高，根据国家卫生部门最新统计，2型糖尿病的发病率上升比较明显，2007年患病率为7.8%，到2015年患病率上升到11.1%，其后期导致多种并发症发生，严重影响着患者的寿命与生活质量，已经成为严重威胁人民生命安全的公共卫生问题。
糖尿病管理重点在社区，难点也在社区，但到目前为止，社区还缺乏一种真正的糖尿病管理新模式，便于社区医生掌握并运用于糖尿病管理之中。
为了更有效地在社区开展糖尿病血糖管理，本社区经过一年积极努力探索，构建创立了一种糖尿病管理新模式，在实际运用中达到了很好的效果，取得了很好的社会效益，现将本社区112例糖尿病患者推广经验分析如下：1 资料与方法1.1一般资料从虹梅社区在册管理糖尿患者库1040人之中，按照50～70岁年龄段随机抽取112人，其中男性52人，女性60人，年龄50～70岁，平均年龄为64.1岁。
2023年糖尿病管理方式推行项目执行方案一、项目背景和目标糖尿病是一种常见的代谢性疾病，给患者的健康带来了严重的威胁。
为了提高糖尿病患者的生活质量和管理效果，我们制定了2023年糖尿病管理方式推行项目。
该项目的目标是推广有效的糖尿病管理方式，提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生率，并提升医疗机构的管理水平和服务质量。
二、项目内容和任务1. 糖尿病管理方式研究及筛选1.1 进行糖尿病管理方式的全面研究，梳理国内外相关研究成果和经验。
1.2 结合我国国情和患者需求，筛选出适合我国糖尿病患者的管理方式。
2. 编制糖尿病管理指南和培训材料2.1 根据筛选出的糖尿病管理方式，编制详细的管理指南，包括疾病知识、饮食指导、运动建议、药物管理等。
2.2 编制培训材料，包括幻灯片、视频等形式，用于培训医务人员和患者。
3. 培训医务人员3.1 举办糖尿病管理方式培训班，培训相关的医务人员，包括内科医师、护士、社区医生等。
3.2 建立糖尿病管理方式专家团队，定期组织专家集体咨询会，提高医务人员的专业水平。
4. 推广和落地糖尿病管理方式4.1 在社区医疗机构开展糖尿病管理方式的试点工作，包括培训患者和家属、开展干预活动等。
4.2 对试点工作进行评估，总结经验教训，优化管理方式。
4.3 在全国范围内推广糖尿病管理方式，并建立管理方式推广示范基地。
5. 社会宣传和教育5.1 利用各种媒体渠道，进行糖尿病预防和管理知识普及宣传。
5.2 组织糖尿病知识讲座、义诊等活动，提高公众对糖尿病管理的关注度。
三、项目计划和时间表2023年1月-2月：糖尿病管理方式研究及筛选2023年3月-4月：编制糖尿病管理指南和培训材料2023年5月-6月：培训医务人员2023年7月-9月：社区医疗机构糖尿病管理方式试点工作2023年10月-12月：推广和落地糖尿病管理方式2023年全年：社会宣传和教育四、项目资源和保障1. 项目经费通过政府拨款、社会捐赠等渠道，筹集项目所需经费。
浅析中国糖尿病管理模式
糖尿病在中国已经成为一种具有重要卫生问题的疾病，根据数据显示，糖尿病人群占据中国成年人口的10%左右，随着年龄的增长，糖尿病患病率还将继续上升。
为了防控糖尿病是中国政府已然投入了大量的人力、财力，通过建立一个完整的、多元
化的糖尿病管理模式，从多方面降低糖尿病的发病率。
1. 科学的诊疗模式
中国的糖尿病管理模式采用了先进的糖尿病诊疗设备，对病管理、控制、识别、质量控制、专业服务等全面的临床需求进行了精准的分析，为糖尿病患者提供全面、
系统、个体化的管理。
2. 具有针对性的宣传教育
为了推动社会糖尿病的预防和控制，中国政府深入推广糖尿病的知识并通过社会、互联网、电视等宣传渠道传播推广，通过加深人们对糖尿病的认识，让公众更多的了
解糖尿病的基础知识，更有针对性的做好糖尿病这种病的防治。
3. 分级诊疗共治模式
中国对糖尿病管理模式进行了改革，从原先的“一医一患”模式转变为协同治疗模式，诊治过程中由多学科联合组成的糖尿病管理团队开展“多学科协作”，为患者
提供更加全面、科学的诊疗服务。
4. 统一的标准化管理体系
中国糖尿病管理推行“三级管理制度”，并建立了统一的糖尿病管理和服务平台，为全国1600多所三级医院、5万多名临床医生、近20万名糖尿病患者提供信息沟通、服务支持和病情管理等服务。
总之，中国的糖尿病管理模式统一标准化、科学高效，并且注重宣传教育，强调分级诊疗和共治共控，针对病患病情，分别给出相应的治疗方案。
这样有效的管理模
式，使得糖尿病患者自我控制程度更高，及早诊断，规范化治疗，从而降低了糖尿病的发病率，有效减少了中国糖尿病的治疗和监控难题。
2023版：中国糖尿病个案管理模式专家共识(全文)一、引言糖尿病是一种常见的慢性疾病，给个体和社会带来了巨大的负担。
为了提高中国糖尿病个案管理水平，本文通过专家共识的方式，对2023年版中国糖尿病个案管理模式进行全面总结和规范。
本文对个案管理的目标、方法和关键环节提供了指导，旨在加强糖尿病患者的管理和治疗，提高个体和社会的健康水平。
二、个案管理的目标个案管理旨在通过协调多学科的合作，针对糖尿病患者的个体特点，制定个性化的管理方案，最大程度地控制病情并改善患者的生活质量。
具体目标包括：1. 实现糖尿病的良好血糖控制，减少并发症的发生风险；2. 提供全面的健康宣教和行为干预，促进患者自我管理；3. 个性化的营养指导，帮助患者合理饮食，控制体重；4. 根据患者的心理和社会需求，提供心理支持和社会支持；5. 通过科学、系统的管理，提高糖尿病个案管理的效率和质量。
三、个案管理的方法个案管理的方法是多元化、综合化的，需要协同各相关学科和个案管理团队的努力。
主要包括以下方面：1. 建立规范的诊疗流程和管理指南，确保个案管理的一致性和标准化；2. 患者的初步评估，包括身体状况、血糖控制、并发症风险等方面的评估；3. 制定个性化的管理方案，包括药物治疗、饮食控制、运动建议、心理支持等；4. 定期复诊和随访，评估管理效果，及时调整治疗方案；5. 多学科团队参与，包括内分泌科医生、营养师、医师助理、心理咨询师等。
四、个案管理的关键环节个案管理的关键环节包括以下几个方面：1. 高效的信息管理系统，确保患者的信息记录准确、完整；2. 良好的患者和医生沟通，建立信任关系，促进患者积极参与个案管理；3. 糖尿病教育的全面性和连续性，使患者对糖尿病的认知得到提升；4. 科学的数据分析和评估，为个案管理提供决策支持和质量控制；5. 社区和家庭的支持和参与，提高个案管理的覆盖范围和效果。
五、结论个案管理是提高糖尿病管理水平的重要手段，通过个性化的管理方案和综合的管理方法，可以有效控制病情并改善患者的生活质量。
社区 -综合医院糖尿病一体化管理模式与效果随着经济的发展，生活方式的改变，糖尿病等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率和致死率明显上升，严重影响人们的身心健康，给个人、家庭、社会带来沉重的负担。
包括糖尿病在内的社区慢性病管理是政府乃至社会民众高度关注的健康问题，是社区卫生服务中心的重要职责和主要内容[1]。
综合医院和社区卫生服务中心的分工合作的一体化管理糖尿病患者模式，是值得探索的方法。
1工作基础为了让患者得到有效的、无缝化的慢性病防治服务，松江区相继出台了《本区公立医院支援社区卫生服务工作实施意见》、《关于松江二级医院与社区卫生服务中心双向转诊试行办法》、《松江社区预防保健项目经费使用的指导性意见》、《松江区合作医疗保险实施细则》等对慢性病经费进行了落实、政策倾斜。
2008年松江区车墩镇作为卫生部“中国糖尿病模式探索”项目的试点地区，开始探索随访管理、双向转诊和临床路径等方式共同实现规范化糖尿病管理模式。
经过不断完善，具有松江特色的“社区—综合医院糖尿病一体化管理模式”已经初步形成。
2管理模式2.1工作职责2.1.1综合医院。
建立糖尿病规范化管理示范门诊，组建医疗团队；建立双向转诊绿色通道，以多种形式为社区卫生服务中心提供技术支持；接受区级疾控中心慢性病督导管理。
2.1.2 社区卫生服务中心。
负责糖尿病病人在社区的管理，开展糖尿病的筛查、建档和随访管理工作；开展社区糖尿病健康教育活动；接受区级疾控中心慢性病督导管理。
2.1.3区疾控中心。
负责糖尿病信息技术支持，制定具体的实施方案，质量控制，组织业务培训与交流，并起协调作用；综合医院主要负责对社区医生进行糖尿病知识培训，指导支持一体化管理的糖尿病患者年度评估等工作，双向转诊，制定患者个体化治疗方案等。
2.2社区-医院一体化管理2.2.1机构一体化管理。
建立社区-医院一体化保障制度和机制，设置领导小组和工作小组组；制订各项规章制度（由例会制度、业务培训制度、质控和督导制度、社区-医院双向转诊制度等）。
糖尿病社区管理一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。
糖尿病社区管理是指在社区范围内，通过全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科团队的合作，对糖尿病患者进行综合管理，提高患者的自我管理能力，降低糖尿病并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量。
二、糖尿病社区管理的目标1.提高糖尿病患者的自我管理能力，使患者能够有效地控制血糖、血压、血脂等代谢指标，降低糖尿病并发症的风险。
2.提高糖尿病患者的生活质量，缓解糖尿病对患者生活、工作和心理的影响。
3.降低糖尿病患者的医疗费用，减轻家庭和社会的经济负担。
4.提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识，降低糖尿病的发病率。
三、糖尿病社区管理的内容1.健康教育：通过举办糖尿病知识讲座、发放宣传资料等形式，提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识。
2.病情监测：定期对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂等代谢指标的监测，及时发现病情变化，调整治疗方案。
3.用药指导：指导糖尿病患者正确使用降糖药物，遵循医嘱，不随意更改药物种类和剂量。
4.饮食管理：为糖尿病患者提供个性化的饮食指导，帮助患者制定合理的饮食计划，控制热量摄入，保持良好的营养状况。
5.运动指导：鼓励糖尿病患者进行适度的运动，如散步、慢跑、游泳等，提高身体素质，降低血糖。
6.心理支持：为糖尿病患者提供心理咨询和情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
四、糖尿病社区管理的实施策略1.建立糖尿病社区管理团队：由全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成，共同参与糖尿病患者的管理。
2.开展糖尿病筛查和风险评估：对社区居民进行糖尿病筛查，及时发现糖尿病患者和高危人群，进行风险评估和干预。
3.建立糖尿病患者档案：对糖尿病患者进行登记，建立完整的健康档案，便于病情监测和跟踪管理。
4.制定个性化治疗方案：根据糖尿病患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理、运动指导等。
专家提示：八成冠心病患者血糖高
编者按：高血糖、冠心病、卒中，看起来风马牛不相及，但却有着千丝万缕的联系。
为了解决心脑血管病患者中大量存在的糖代谢异常问题，中华医学会日前成立了“心脑血管疾病血糖管理协作组”，本期即请内分泌科、心内科和神经内科医生给大家细细讲解。
陈师傅刚刚因冠心病住院，医生给他查血糖，而且还要在吃糖以后抽血，弄得他莫名其妙，“我是来看心脏病的，怎么还查血糖？”事实上，心内科有上述困惑的患者不在少数。
解放军总医院内分泌科潘长玉教授告诉《生命时报》记者，冠心病与糖尿病在病因上有着密切的关联，就好比一枝蔓上长出的两个瓜，无论患上其中任何一个，再患另一个的几率就会大大增加。
因此，她提醒冠心病患者，一定要关注自己的血糖。
“糖尿病等同冠心病”
在美国糖尿病学会，有这样一个说法：糖尿病等同冠心病。
听上去似乎有些耸人听闻，但却是基于医学界长期大量的研究。
潘长玉告诉记者，根据研究，70%—80%的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病。
芬兰一项历时18年的研究结果显示，有糖尿病、无冠心病的患者，与有冠心病、无糖尿病患者的生存率曲线是重叠的。
基于此，《美国国家胆固醇成人教育计划治疗指南Ⅲ》（ATPIII）明确指出，糖尿病与冠心病是“等危症”。
反过来，冠心病患者中有多少人血糖有问题呢？有5000人参加的欧洲心脏调查结果显示，在确诊为冠心病的患者中，如果进行血糖检测，2/3的人血糖高。
“在前不久结束的中国心脏调查中，这个比例是78%。
这其中既包括糖耐量不正常的，也包括空腹血糖轻度升高的，甚至有的已经达到了糖尿病诊断标准。
”潘长玉说。
空腹血糖正常不等于血糖正常
冠心病、糖尿病为何互为影子、相伴相随？潘长玉解释，目前的研究发现，糖尿病和冠心病有着共同的遗传背景，又有共同的不良生活方式作为土壤，关系密切就不难理解了。
“而我们最终的目的就是，既要防止冠心病患者，还要防止糖尿病患者走上心脑血管意外的不归路。
”
上述陈师傅入院后先查了空腹血糖，结果是正常的，而再做糖耐量试验，即口服75克无水葡萄糖以后2小时化验血糖，就明显高于参考值了。
潘长玉说，这就叫做“糖耐量受损”，血糖值介于正常和糖尿病之间，它说明患者身体处理糖的能力受到了损害，“值得注意的是，中国人比欧美人更容易发生糖耐量受损。
”因此，如果仅查空腹血糖，就会有大量糖耐量受损的患者漏诊，以致贻误病情。
冠心病患者都该查血糖
冠心病再加上高血糖，如同雪上加霜，潘长玉强调，冠心病合并高血糖患者发生心肌梗死、脑中风、放支架后再狭窄、猝死的几率会大大增加，严重威胁患者的生存。
因此，她呼吁所有冠心病患者，以及有糖尿病家族史、年龄大于40岁、吸烟、高血压、高血脂、曾发生妊娠糖尿病或生出巨大儿的患者，每年都要化验血糖，必要时做糖耐量试验。
一旦发现问题，就要尽早干预，包括用药及改变生活方式，以免从“糖耐
量受损”继续发展为糖尿病，糖尿病患者发生各种并发症。
潘长玉说：“重视血糖，主动去做检查，评估自己的健康，是对自己和家人负责的表现。
”。
