有创无创序贯通气

高龄、拔管时PaCO2↑、合并心衰、拔管时APACHEⅡ＞12等 AECOPD约占30%

撤机后随机分为无创通气组和常规治疗组
Nava, S. Crit Care Med.2005,33:2465-70. Miquel Ferrer. Am J Respir Crit Care Med.2006, 173:164–170.
G. Hilbert. Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11: 1349–1353.

Sean P. Keenan. JAMA. 2002;287(24):3238-3244. Andrés Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.*
Andrés Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.
无创通气组与常规治疗组比较
12±8 16±11 0.047
43
11.3±6.2 11.3±6.2 0.000 0.101
国外对COPD行序贯通气的研究

结论与国内研究相似

序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP， 缩短住ICU时间

Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率
Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.
50 33 21 34 43 37 29 33 76 90 65 30
Weaning eligibility
Simple weaning criteria,1hr SBT failure Simple weaning criteria,2hr SBT failure 30 minute SBT failure Day 3 + weaning criteria 2hr SBT failure on 3 consecutive days 2 hr SBT failure PIC window PIC window PIC window PIC window 30 min SBT failure 2 hr SBT failure
否定的结果

2项随机对照研究

1项单中心研究（Keenan81例）,1项多中心研究（Esteban221例） COPD患者约占10% 常规撤机后48小时内出现呼吸功能不全 • 随机分为无创通气组和常规治疗组

呼吸衰竭有创通气患者


无创通气组与常规治疗组比较

再插管率、HAP发生率、机械通气时间、住院时间无差别 病死率↑* COPD亚组，无创组再插管率有下降趋势* （7 of 14 [50%] vs 6 of 9 [67%], P=0.67)
Studyຫໍສະໝຸດ Baidu
Nava,1998 Girault,1999 Hill, 2000 Chen, 2001 Ferrer,2003 Rabie,2004 Wang,2004 Zheng, 2005 Zou, 2006 Wang, 2005 Trevisan, 2008 Shiva Prasad
NO. of patients
中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17.
序贯通气组与对照组患者基础情况
组别 序贯通气组 常规通气组 P值 例数 47 43 年龄 （岁） 67.6±10.4 69.7±7.5 0.277 性别 （男/女） 28/19 32/11 COPD病程 （年） 20.5±10.0 21.0±12.2 0.842 体温 （。C） 37.0±0.9 37.0±0.8 0.872 心率 （次/分） 108±16 108±18 0.932 呼吸频率 （次/分） 26±8 26±5 0.984
Andrés Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.
Andrés Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.
标准2：Patients were reintubated if they met at least one of the following criteria
0.972
组别 序贯通气组 常规通气组 P值
平均动脉压 （mmHg） 94±18 94±14 0.953
pH 7.20±0.1 7.20±0.1 0.903
PaCO2 （mmHg） 103±22 100±28 0.588
（mmHg）
PaO2
外周血白细胞计数
（个/mm3）
APACHE Ⅱ
78±67 70±74 0.972

外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38°C

*姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.
中华护理杂志, 1994,29:434.
以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺 疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究 －全国无创机械通气协作组

Respiratory acidosis defined as an arterial pH below 7.35 with a partial pressure of arterial carbon dioxide greater than 45 mm Hg clinical signs suggestive of respiratory-muscle fatigue or increased respiratory effort a respiratory rate greater than 25 breaths per minute for two consecutive hours hypoxemia(arterial oxygen saturation of less than 90 percent or a partial pressure of arterial oxygen of less than 80 mm Hg with a fraction of inspiredoxygen greater than 0.50)
有创通气→无创通气
有创通气→无创通气的临床意义
缩短有创通气时间 避免再次气管插管 减少有创通气相关并发症
有创通气→无创通气的时机
①
②
③
有创通气
插管上机 拔管撤机

早期拔管，转为无创（序贯通气） 常规撤离有创通气，转为无创 有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创
早期拔管，转为无创（序贯通气）
序贯通气的概念
Positive pressure ventilation Invasive MV Noninvasive MV
以两种方式实施正压通气 缩短有创通气时间 无创向有创的切换点是关键
序贯通气在COPD中的实施
序贯通气在COPD更具必要性及可能性
COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机
无创与 无创 有创机械通气间的转换 有创
首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所
无创-有创通气间的转换 成为临床实践中的重要问题和研究热点
无创通气→有创通气
专家共识

应用无创通气时，患者病情无改善或恶化， 需及时转为有创通气

行无创通气后2-4小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现
PIC window prioritises resolution of the cause of respiratory failure over meeting conventional weaning criteria and represents a novel approach to identifying candidates for weaning in selected populations.
PIC
VAP
出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致VAP

肺部感染控制窗的判断标准

支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下 同时至少伴有下述指征中的1项
有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创
支持的结果

既往病例对照研究 30例AECOPD有创通气患者

常规撤机后72小时内出现呼吸功能不全 予以无创通气 再插管率、机械通气时间、住ICU 时间↓ 病死率无差别

无创通气组与常规治疗组相比

G. Hilbert. Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11: 1349–1353.

(weaning)的比例达35－67％ •逐步撤机使“带管”时间延长
无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效
“肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点

肺部感染控制窗 pulmonary infection control window (PIC window)
Pulmonary Infection
序贯通气显著降低：

住院病死率 VAP发生率 住ICU时间 总住院时间 有创通气时间 总机械通气时间
BMJ. 2009 May 21;338.
序贯机械通气成为AECOPD临床治疗的规范
常规撤离有创通气，转为无创
2项研究

2项随机对照研究（Nava 97例、Ferrer 162例） 有创通气患者常规撤机，但具有较大的再插管风险者
ICU病死率↑（25%vs14%
p=0.048）
研究中的两个重要标准
拔管撤机
1：再发呼吸 衰竭的标准
2：再次插管 上机的标准

达到标准1
增加常规治疗强度
或 应用NIPPV
达到标准2
再次插管上机
标准1：Respiratory failure criteria

After extubation, patients were observed for 48 hours for the onset of, as defined by the presence of two or more of the following:
支持的结果

无创通气组与常规治疗组相比

再插管率↓（Nava 8%vs24% p=0.027) 再发呼吸衰竭↓（Ferrer 16%vs33% p=0.029） ICU病死率↓（Ferrer 3%vs14% p=0.015）


Miquel Ferrer. Am J Respir Crit Care Med.2006, 173:164–170.
10923±4537 11828±6608 0.450
21±7 18±7 0.057
序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比
组别 序贯 通气组 常规 通气组 P值 例数
47
有创通气 天数
总机械通 气天数
VAP发生 例数
院内死亡 例数
住ICU 天数
6.4±4.4
13.3±7.6
3 12 0.006
1 7 0.019