有创无创序贯通气

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PIC window prioritises resolution of the cause of respiratory failure over meeting conventional weaning criteria and represents a novel approach to identifying candidates for weaning in selected populations.
有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创
支持的结果

既往病例对照研究 30例AECOPD有创通气患者

常规撤机后72小时内出现呼吸功能不全予以无创通气再插管率、机械通气时间、住ICU 时间↓ 病死率无差别

无创通气组与常规治疗组相比

G. Hilbert. Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11: 1349–1353.
G. Hilbert. Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11: 1349–1353.
支持的结果

无创通气组与常规治疗组相比

再插管率↓（Nava 8%vs24% p=0.027) 再发呼吸衰竭↓（Ferrer 16%vs33% p=0.029） ICU病死率↓（Ferrer 3%vs14% p=0.015）

Miquel Ferrer. Am J Respir Crit Care Med.2006, 173:164–170.
Study
Nava,1998 Girault,1999 Hill, 2000 Chen, 2001 Ferrer,2003 Rabie,2004 Wang,2004 Zheng, 2005 Zou, 2006 Wang, 2005 Trevisan, 2008 Shiva Prasad
NO. of patients
无创与无创有创机械通气间的转换有创
首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所
无创-有创通气间的转换成为临床实践中的重要问题和研究热点
无创通气→有创通气
专家共识

应用无创通气时，患者病情无改善或恶化，需及时转为有创通气

行无创通气后2-4小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现
中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17.
序贯通气组与对照组患者基础情况
组别序贯通气组常规通气组 P值例数 47 43 年龄（岁） 67.6±10.4 69.7±7.5 0.277 性别（男/女） 28/19 32/11 COPD病程（年） 20.5±10.0 21.0±12.2 0.842 体温（。C） 37.0±0.9 37.0±0.8 0.872 心率（次/分） 108±16 108±18 0.932 呼吸频率（次/分） 26±8 26±5 0.984

(weaning)的比例达35－67％ •逐步撤机使“带管”时间延长
无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效
“肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点

肺部感染控制窗 pulmonary infection control window (PIC window)
Pulmonary Infection
50 33 21 34 43 37 29 33 76 90 65 30
Weaning eligibility
Simple weaning criteria,1hr SBT failure Simple weaning criteria,2hr SBT failure 30 minute SBT failure Day 3 + weaning criteria 2hr SBT failure on 3 consecutive days 2 hr SBT failure PIC window PIC window PIC window PIC window 30 min SBT failure 2 hr SBT failure
12±8 16±11 0.047
43
11.3±6.2 11.3±6.2 0.000 0.101
国外对COPD行序贯通气的研究

结论与国内研究相似

序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间

Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率
Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.

Respiratory acidosis defined as an arterial pH below 7.35 with a partial pressure of arterial carbon dioxide greater than 45 mm Hg clinical signs suggestive of respiratory-muscle fatigue or increased respiratory effort a respiratory rate greater than 25 breaths per minute for two consecutive hours hypoxemia(arterial oxygen saturation of less than 90 percent or a partial pressure of arterial oxygen of less than 80 mm Hg with a fraction of inspiredoxygen greater than 0.50)
0.972
组别序贯通气组常规通气组 P值
平均动脉压（mmHg） 94±18 94±14 0.953
pH 7.20±0.1 7.20±0.1 0.903
PaCO2 （mmHg） 103±22 100±28 0.588
（mmHg）
PaO2
外周血白细胞计数
（个/mm3）
APACHE Ⅱ
78±67 70±74 0.972

外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38°C

*姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.
中华护理杂志, 1994,29:434.
以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究－全国无创机械通气协作组
序贯通气显著降低：

住院病死率 VAP发生率住ICU时间总住院时间有创通气时间总机械通气时间
BMJ. 2009 May 21;338.
序贯机械通气成为AECOPD临床治疗的规范
常规撤离有创通气，转为无创
2项研究

2项随机对照研究（Nava 97例、Ferrer 162例）有创通气患者常规撤机，但具有较大的再插管风险者
PIC
VAP
出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAP

肺部感染控制窗的判断标准

支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下同时至少伴有下述指征中的1项
有创通气→无创通气
有创通气→无创通气的临床意义
缩短有创通气时间避免再次气管插管减少有创通气相关并发症
有创通气→无创通气的时机
①
②
③
有创通气
插管上机拔管撤机

早期拔管，转为无创（序贯通气）常规撤离有创通气，转为无创有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创
早期拔管，转为无创（序贯通气）
序贯通气的概念
Positive pressure ventilation Invasive MV Noninvasive MV
以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间无创向有创的切换点是关键
序贯通气在COPD中的实施
序贯通气在COPD更具必要性及可能性
COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机

Sean P. Keenan. JAMA. 2002;287(24):3238-3244. Andrés Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.*
Andrés Esteban. N Engl J Med 2004;350:2452-60.

有创与无创序贯机械通气与持续有创通气治疗重症COPD的总体疗效

合征，常见的是低钠血症，患者可表现为头晕、乏力、纳差、手足麻
功能低下者手术后垂体功能很难恢复正常，需激素长期替代治疗［。７】预防垂体功能低下可通过影像检查，了解肿瘤与垂体的关系及有无垂体卒中，术中应正确辨认肿瘤组织与正常垂体组织，应避免过多切除、过度牵拉与挤压正常垂体组织。术前、术后均应常规检查垂体激素，甲状腺功能低下者多伴有皮质醇激素低下，宜同时予以补充，调
维持意识和睡眠有重要关系。若肿瘤与其关系密切，术中可能有所损伤。下丘损伤可表现为水电解质代谢紊乱，高热、意识与睡眠障碍，
循环及呼吸紊乱，消化系统障碍等。其中经蝶切除垂体瘤术后引起的
抗利尿激素分泌不当综合征（ＩＤ）和脑性耗盐综合征（Ｓ）较ＳＨＡＣＷＳ
常见。Ｃｒ等分析大量临床资料后认为经蝶切除垂体瘤术后尿崩症的ｉｃｉ
［】罗洪海，松涛，平，内镜下经单鼻子经蝶窦垂体瘤切除５漆彭玉等．Ｌ
例，早期应用垂体后叶素５１ｕ－ｏ￣注射或皮下注射，控制出入液量，
并加用弥凝（．－４Ｉ口服，尿量控制后逐渐减量，均全部治Ｏ－．ＴＤ）１０ｍｇ
术的并发症及其防治［．Ｊ新医学，０，６１）５．】２５（１：１０３６
伤垂体后叶组织及垂体柄和垂体后叶的血供】。本组发生尿崩症（本组以较通用的：①尿量＞００Ｌｄ４０ｍ／或尿量＞２０／Ｉ②低渗尿，尿比重０ｍＬｈ低＜１０，尿渗透压＜．５０血浆渗透压，一般＜２０ｓ／为诊断标准）５０ｍＯｍＬ

有创与无创序贯性机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭护理

１结果．４
２护理
２２例病人有创通气时间来自７，～ｄ持续无创通气时间
２ｈ间断通气，４后无创通气时间平均７。无病人发生ＶＰｄＡ。
２１心理护理．
治疗和撤机过程反复，病情延长，造成呼吸机依赖，重患者加的家庭和社会负担，因多脏器功能衰竭使其治疗失败。或近年来，国内外有学者提出无创序贯通气方法，在患者病情改善且
平喘、痰、道分泌物引流，正水电解质紊乱，祛气纠营养支持治疗。步调低呼吸机各项参数，指标稳定，气管插管，逐血气拔予双水平无创呼吸机治疗。至病人可稳定自主呼吸，机后病直撤情好转出院。
衰竭且实施有创通气的病人，待肺部感染控制时，气管插管，拔改用无创呼吸机面罩压力支持，以后逐渐减ＰＶＳ水平直至脱离呼吸
机。态监测氧合指标、创一创通气时间、院天数、吸机相关性肺炎（Ａ）生情况。为有创与无创序贯机械通气治疗动有无住呼ＶＰ发认
间、呼吸机相关肺炎发生例数ｎＡ，Ｐ诊断根据卫生部颁发标准）院内死亡例数。、
不满足拔管和撤机的情况下提前拔管，改用无创通气序贯性机械通气治疗ＣＰ避免有创通气引起的一系列并发症ｌ本ＯＤ，】ｌ。
２１１患者因病情反复、迁延不愈以及ＩＵ环境中噪音、．．Ｃ照

有创与无创序贯性机械通气联合治疗连枷胸合并肺挫伤

有创与无创序贯性机械通气联合治疗连枷胸合并肺挫伤（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的：探讨有创与无创序贯性机械通气治疗连枷胸合并肺挫伤的效果。

方法：24例连枷胸合并严重肺挫伤的患者，随机分为序贯组和对照组：当压力支持通气（PSV）水平降至10 cmH2O、呼气末正压（PEEP）降至2 cmH2O时，序贯组拔除气管插管，行无创通气治疗；对照组仍然使用气管插管机械通气，逐渐降低通气频率至5次/min，后减低PSV至7 cmH2O、PEEP降至0 cmH2O，再脱机拔管。

记录序贯组和对照组机械通气前、序贯组拔管前0.5 h与无创通气2 h后的呼吸频率(Rr）、心率（HR）、动脉血pH值（pHa）、收缩压（SBP）、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等指标。

记录两组资料接受机械通气总时间及发生呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的例数。

结果：序贯组与对照组比较，VAP的发生例数差异有显著性（5 vs 11，P 0.05），总机械通气时间差异有显著性[（15±3）d vs（18±2）d，P 0.05]，入住ICU时间差异有显著性[（17±3）d vs（20±2）d，P 0.05]。

结论：有创与无创序贯性机械通气可用于治疗连枷胸合并肺挫伤，与传统的治疗方法相比可显著减少呼吸机相关性肺炎的发生，并减少患者总机械通气时间及入住ICU时间。

【关键词】连枷胸肺挫伤机械通气Abstract: Objective: To explore the effect of invasive and sequential non-invasive mechanical ventilation in flail chest combined with pulmonary contusion. Methods: Twenty-four patients with flail chest and pulmonary contusion were randomly divided into invasive and sequential non-invasive mechanical ventilation (MV) group and control group. The early extubation was conducted and followed by non-invasive MV via facial mask with S/T mode immediately when the ventilated frequency was decreased to 10，PSV to 10 cmH2O and PEEP to 2 cmH2O in 12 cases (study group). Invasive MV were still performed in all patients in the other 12 cases (control group) when the ventilated frequency was decreased to 5 and PSV to 7 cmH2O，PEEP to 0 cmH2O，then extubate and stop mechanical ventilation. The respiratory rate (RR)，heart rate (HR)，oxygenation index，arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2)，the systolic blood pressure (SBP)，the blood pH，the duration of ICU stay and the incidence of ventilation associated pneumonia (VAP) in different time were recorded. Results: Compared the invasive and sequential non-invasivemechanical ventilation group with the control group，the occurrence of VAP （5 vs 11，P 0.05），the total time of mechanical ventilation （15±3 d vs 18±2 d，P 0.05）and the time of patient’s stay in the ICU had significant difference （17±3 d vs 20±2 d，P 0.05）. Conclusion: In patients with flail chest and pulmonary contusion，sequential non-invasive following invasive mechanical ventilation can decrease the incidence of VAP，duration of ICU stay and the total duration of ventilatory support.Key words: flail chest；pulmonary contusion；mechanical ventilation胸部创伤所致的多根多处骨折引起的连枷胸，易造成胸壁反常运动，常合并肺挫伤，并易合并呼吸循环衰竭[1]。