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无创正压机械通气辅助治疗重症肺炎合并呼吸衰竭效果分析【摘要】摘要：本研究旨在探讨无创正压机械通气在治疗重症肺炎合并呼吸衰竭中的效果及其应用范围。
通过对相关文献和临床实践的分析，发现无创正压通气可有效改善患者的氧合和通气功能，减少机械通气相关并发症发生率。
不同患者群体在应用无创正压通气时效果有所差异，需要根据具体情况进行选择。
关键因素分析表明，患者的病情严重程度和呼吸系统状况是影响治疗效果的重要因素。
综合研究结果，无创正压通气在治疗重症肺炎合并呼吸衰竭中具有显著的疗效，但仍需进一步研究和应用，以完善治疗策略并提高患者生存率。
本研究为该领域的进一步研究提供了有益的参考和展望。
【关键词】重症肺炎、呼吸衰竭、无创正压通气、效果分析、并发症、关键因素、治疗有效性、研究建议、展望1. 引言1.1 研究背景重症肺炎是指发炎过程广泛、病情重、有严重的全身中毒症状的肺部感染。
其常见病原体包括细菌、病毒和真菌等，可以导致患者出现呼吸困难、咳嗽、发热等症状。
在一些情况下，重症肺炎可能会发展成呼吸衰竭，严重威胁患者的生命。
呼吸衰竭是指机体失去维持正常氧供应和二氧化碳排出功能的状态，严重时可导致缺氧和二氧化碳潴留，甚至危及生命。
治疗重症肺炎合并呼吸衰竭是重症医学科常见的问题之一，传统治疗方法包括气管插管和机械通气，但气管插管会增加感染和并发症的风险，而且对患者有较大的生理和心理压力。
1.2 研究目的研究目的主要是为了探讨无创正压机械通气在重症肺炎合并呼吸衰竭辅助治疗中的具体效果和作用机制，并通过对相关疗效的分析，评估其在临床实践中的重要价值。
本研究旨在比较不同患者群体应用无创正压机械通气的治疗效果，从而为临床医生提供更为准确的治疗方案选择。
研究还旨在分析无创正压机械通气在减少并发症方面的作用，探讨其对患者病情恢复的影响。
最终，通过对无创正压机械通气治疗效果的关键因素进行深入剖析，提出进一步改进和完善治疗策略的建议，为临床医生提供更为有效的肺炎合并呼吸衰竭患者管理方法。
无创呼吸机使用教程(超实用、完整)冬季是慢性阻塞性肺病患者急性加重的高发时期，因此临床上常采用无创通气进行治疗。
作为ICU护士，我们应该了解无创呼吸机的使用方法。
无创正压通气是一种人工通气方式，不需要建立人工气道，而是通过鼻面罩将呼吸机与患者相连接，由呼吸机提供正压支持完成通气辅助。
这种方法不仅能够帮助患者改善病情，节省费用，还能避免气管插管的痛苦，减少并发症的发生。
使用无创呼吸机前，我们需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。
适应症主要适用于轻-中度呼吸衰竭的早期救治，也可用于有创-无创通气序贯治疗和辅助撤机。
绝对禁忌证是心脏骤停或呼吸骤停（微弱），需要立即进行心肺复苏、气管插管等生命支持。
相对禁忌证包括意识障碍、无法自主清除气道分泌物、严重上消化道出血、血流动力学不稳定、上呼吸道梗阻、未经引流的气胸或纵隔气肿、无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形，以及患者不配合等。
在使用无创呼吸机之前，我们需要查对患者信息并选择合适的面罩。
常用面罩有鼻罩、口鼻面罩和全面罩，根据患者耐受度选择。
通过与面罩相连的单管道与呼吸机相连，需要设置故意漏气机制排除CO2.根据面罩是否带有呼气孔，选择是否需要外接呼气阀。
面罩前面还有胃管孔和支气管镜操作孔，多功能小孔可以用来接氧气、测压和增加非故意漏气以促进二氧化碳排出。
在进行无创呼吸机治疗前，需要向患者解释治疗的目的和重要性，以及可能出现的不适和需要患者配合的内容，以安抚患者的紧张焦虑情绪，这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。
口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物、呼吸道痰液等会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，甚至有发生窒息的风险。
因此，在进行无创呼吸机治疗前，应避免过饱饮食，建议最好进食后至少30分钟～1小时再使用无创呼吸机，并抬高床头。
对于有上腹部饱胀感或腹胀症状的患者，可使用促胃动力药或留置胃管，必要时肛管排气。
对于便秘患者，应及时通便，保持大便通畅。
无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。
急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。
对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。
2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。
选择合适的接口是确保有效果的关键。
接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。
3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。
然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。
4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。
5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。
CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。
6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。
无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用实用总结—：适应症和禁忌症：适应证:轻中度呼吸衰竭及有创-无创通气序贯治疗辅助撤机(在单纯氧疗与有创通气之间提供治疗)。
应用指征应参考临床和血气指标：①神志清醒能自主清除气道分泌物，呼吸急促(频率>25次∕min辅助呼吸肌参与呼吸运动。
②血气指标:海平面室内空气动脉血氧分压(PaC)2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>45mmHg o绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。
相对禁忌证:①意识障碍无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;②严重上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤上气道梗阻;⑥未经引流的气胸或纵隔气肿;⑦无法佩戴面罩如面部创伤或畸形;⑧不配合。
相对禁忌证应用NPPV,需综合考虑权衡利弊后再做决策,否则增加NIPPV治疗失败或可能导致损伤风险。
二：无创通气模式：常用模式有持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(BIPAP)以及保证平均容量的压力支持(AVAPS)。
1 :CPAP:指整个呼吸周期中呼吸机持续给予同一水平正压支持,吸气时正压克服气道阻力减少呼吸肌做功;呼气时防止上气道及小气道过早陷闭增加有效通气量促进气道内C02排出并改善氧合。
同时CPAP产生胸腔正压减少回心血量(前负荷),对急性心源性K水肿综合效应是有益的,但对存在明显心排量降低者过高CPAP则可能有害。
2 :BIPAP:是时间切换-压力控制的机械通气模式,可分别调节吸气相气道正压(IPAP)和呼气相气道正压(EPAP),是CPAP扩展模式。
据吸呼相转换机制可分为自主呼吸⑸通气辅助模式、时间控制(T)模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制(S/T)模式等。
①S模式：通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机，按预置的IPAP辅助通气,当气体流速或压力降到预置的阈值时,转换为呼气相按预置的EPAP通气。
北京积水潭医院赵斌写在课前的话最早的无创负压通气起源于上世纪20年代初，当时的无创负压通气不但体积庞大，而且没有高级气道保护，到20世纪50年代基本被淘汰。
随后有创机械通气进入了临床治疗的视野，随着危重症医学的发展，有创机械通气取得了长足的进步。
随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注，那么无创通气与有创通气的比较有什么区别？一、现代无创正压通气的概述（一）现代无创正压通气的发展1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼吸病学家沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机，成为无创通气发展史上的里程碑。
1989年美国伟康公司研制出BiPAP呼吸机，1989年Meudri应用无创通气治疗急性呼吸衰竭。
我国的无创通气技术从90年代末逐步发展起来。
（二）无创正压通气发展的新趋势无创通气到现在发展已经有二三十年的时间，随着我们对无创通气技术的认识，它在临床应用的指征和范围在逐渐扩大；而且无创通气和有创通气结合的策略-序贯通气策略在临床使用的机会逐渐增多；机械通气地点发生新的变化，无创通气也开始进入ICU，有创通气开始进入亚急性病房、康复中心或家庭；机械通气开始的时机发生变化，无创正压通气更早期介入；动态把握无创和有创通气的转换时机；新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气。
随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注。
在2001年和2002年美国胸科协会和英国胸科协会先后发表了针对有关无创通气技术的相关指南。
在2002年和2009年我们国家也针对无创通气技术制定无创通气技术的专家共识。
回顾机械通气的历史，其过程是从有创到无创（体外负压箱式呼吸机）再回到有创，最终进入有创与无创共存的时代。
有创与无创通气各有其不同的适应证，二者的关系是相互补充而不是相互替代，因此也不存在孰优孰劣的问题。
如图所示：应用无创通气技术给病人实施相关的治疗。
二、无创正压通气的特点无创通气技术的特点，患者痛苦小，易上易下，可试用和间断试用；保留上气道，避免人工气道并发症；缺乏气道保护能力。
无创正压通气治疗早期急性呼吸窘迫综合症
陕西省铜川市，铜川矿务局中心医院麻醉科ICU 赵红艳梁良韩瑾琪杜晓凯
急性呼吸窘迫综合征（ARDS)是由心源性以外的各种肺内外因素导致的急性进行性呼吸衰竭。
无创正压通气(NlP-PV)是用鼻罩/面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连进行的正压辅助通气。
近年来，在救治ARDS 方面，NIPPV 得到了越来越多的关注与研究，在ARDS 的早期阶段应用NIPPV，可以有效阻止急性呼吸衰竭的进一步恶化，降低有创机械通气的并发症的发生率。
我们对2003 年1月以来我院收治的24 例早期ARDS 患者应用NIPPV 治疗，取得了较为满意的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料24 例均为2003 年1,B一2006 年12 月我院重症监护病房（ICU)确诊的早期ARDS 患者，诊断以中华医学会呼吸病学会2000 年通过的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准》为依据，男14 例，女10 例，年龄18~71岁。
导致ARDS 的基础疾病包括：肺挫裂伤7 例，重症胰腺炎8 例，多发性创伤6 例，重症肺炎3 例.。
24 例患者均是在诊断为ARDS 的早期进行了NIPPV 治疗。
2.2 治疗方法在行NIPPV治疗前首先积极治疗原发病，尽量去除诱因，限制液体入量，防治感染和各种并发症，合理应用糖皮质激素，加强支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡等. 采用美国伟康公司Esprit 呼吸机的NIPPV S/T 模式，给予合适的鼻罩或口鼻面罩。
吸入氧浓度(FiO2)35％一50％，吸气压力（IPAP)初始为5一8cmH2O，待患者适应后可逐渐增加，一般为12~l8cmH2O，呼气压力(EPIP) 初
始为2一3cmH2O，待患者适应后可逐渐增加至6~8cmH2O，备用支持频率为14 次/min，经皮血氧饱和度(SpO2)高于90％。
调整压力时均从低压开始，逐渐增加压力至患者感觉舒适为止，通气过程中允许15~30min 的暂停，以利于患者排痰及进食，病情减轻后可逐渐下调参数，间断延长待机时间，直至敢后改为鼻导管吸氧。
刚开始上机前4h 内由专人负责观冢，调整呼吸机参数，在NIPPV 治疗过程中，注意积极鼓励并帮助患者排痰，若在治疗过程中患者排痰不畅或意识加深、血压下降、不能适应NIPPV 或呼吸窘迫不能改善应及时改为有创通气。
1.3 临床观察指标对所有患者在NIPPV治疗前及治疗后监测并记录患者呼吸情况、血气分析、血氧分压（PaO2)、SpO2 、二氧化碳分压（PaCO2) 、心率(HR) 、呼吸频率(RR) 、氧合指数(PaO2/FiO2,) ，治疗前、后1~2h 测动脉血气，以后每4~12h 测血气1次。
1.4 治疗效果判断NIPPV治疗后呼吸窘迫逐渐改善，能有效纠正患者的低氧血症并可顺利脱机为成功。
呼吸困难及低氧血症无改善甚至进行性加重，需要建立人工气道通气以及NIPPV 治疗期间死亡者为失败。
1.5 统计学方法、所有数据以χ±s 表示，采用方差分析，勉验水准α=0. 05。
2 结果
2.1 NIPPV治疗的临床转归NIPPV治疗成功19 例，患者通气治疗2~6 d后成功脱机，撒机后给予鼻导管或面罩吸氧。
5 例NRPPV治
疗失败后改为有创通气，其中 2 例死亡，死亡原因为多脏器功能衰竭。
2.2 NIPPV治疗前后患者各项观察指标比较24例患者中，经NIPPV 治疗后，NIPPV 治疗成功患者PaO2 、SpO2及HR、RR、PaCO2 、氧合指数(PaO2／FiO2) 均有明显改善，NIPPV治疗4~6h后PaO2／FiO2、PaO2、SpO2 、PaCO2较治疗前有明显上升（P<0.05）,Ph治疗前后无明显变化，见表1。
表1 治疗成功患者经NIPPV治疗前、治疗4~6h及脱机各项观察指标比较（χ±s）
注：与治疗前比较P<0.05
3 讨论
机械通气是治疗ARDS 的一项关键措施，其目的在于改善通气和氧合，维持组织供氧，并最大限度地避免并发症的发生。
尽管基础疾病的严重程度与转归是决定病死率的重要因素，但合理使用机械通气可明显降低病死率。
目前最常用的就是通过气管插管或气管切开建立人工气道进行有创机械通气，但有创机械通气在治疗ARDS 的同时也可能带来相应的并发症，如机械通气相关肺损伤、气道并发症以及呼吸机相关性肺炎等，而NIPPV 则可避免气道并发症以及呼吸机相关性肺炎的发生。
NIPPV 通过应用双水平气道正压来提供压力支持通气，在其吸气时有一相对较高的吸气压(IPAP)，帮助患者克服气
道阻力，轻松吸人气体使肺膨胀、改善通气、增加肺泡通气量、降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，在呼气时给思考较低呼气压(EPAP)使患者较轻松呼出气体，而较低的EPAP 可起到呼吸未正压（PEEP)的作用，可对抗内源性呼气末正压，起到机械佳支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加潮气量、增大功能残气量，防止肺泡萎陷、改善通气血流比值，提高氧分压。
20世纪80年代以来，经面罩实施NIPPV 的应用逐渐增多，特别是20世纪90年代以后临床对NIPPV 治疗呼吸衰竭的认识逐渐增多。
Cirault 等总结了2 年中应用NIPPV 的临床资料：有64％的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，NIPPV 失败后改用有创通气其病死率仅为10. 5%，因此NIPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择。
但对于不同类型的急性呼吸衰竭使用NIPPV 的支持论据不同，对于COPD急性发作期(AECOPD) 、急性心源性肺水肿（ACPE) 和免疫抑制患者，己有较多的RCT研究表明较早应用NIPPVI'降低这类患者的气管插管率和住院病死率，而对于ARDS患者目前支持论据有限。
本组研究旨在讨论NPPV 对于于ARDS 患者的疗效，观察NIPPV 对24 例早期ARDS 患者的治疗效果，结果NIPPV 治疗成功19 例，通气治疗2~64 后成功脱机。
5 例NIPPV 治疗失败后改为有创通气，其中2 例死亡，死亡原因为多脏器功能衰竭。
从表1中可见治疗成功的患者经NIPPV 治疗4~6h 后Pao2 、SpO2，及HR、RR、PaCO2氧合指数(PaO2/FiO2)均有明显改善，其中RR，HR 比治疗前有明显下降，PaO2、SpO2 、PaO2/FiO2 、PaCO2 有明显升
亮，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0. 05) ，患者于NPVP治疗2~6d后成功脱机。
本研究是在ARDS 患者早期阶段即给予NIPPV 治疗，此时患者气道分泌物少，意识清楚，人机配合好，无需气管插管或切开，患者易接受。
值得注意的是使用NPPV 治疗ARDS 应越早越妤，患者出现呼吸急促、频率率加快或出现PaO2 、SpO2 、PaO2,／FiO2进行住下降就应考虑存在早期ARDS，尽快使用NIPPV 治疗，即可避免病情进一步恶化。
NIPPV 技术的优点是通过避免有创性机械通气，从而减少有创住机械通气气管插管和气管切开带来气道的并发症以及呼吸机相关性肺炎，能缩短机械通气和住院时间，节省物力和财力，减轻患者的痛苦。
但该技术成功的关键很大程度上依赖于患者的依从性，对患者应做好解释工作.消除恐惧心理，取得患者的配合，鼓励患者咳嗽排痰，以保持呼吸道通畅和有效通气。
选择合适的面罩，面罩固定尽量舒适，减少压迫性不适。
选择正确呼吸参数和呼吸模式，根据病情变化及时调整呼吸参数。
在进行NIPPV 治疗时，应密切观察患者各项生命体征变化，正确评估患者对NIPPV 治疗的反应、如果患者不能耐受、发生严重不良反应、病情及生命体征进行性恶化，应及时进行有创机械通气，以免延误病情。
本组临床实践证明：采用NIPPV 对早期急性呼吸窘迫症的患者可以改善肺的氧合，减轻患者的呼吸困难，避免了气管插管或气管切开，减少了呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，是治疗ARDS 较好的方法之一，
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