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谈急性心肌梗死的康复及饮食护理【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0194—01急性心肌梗死是冠心病的严重类型，过去急性期的病死率高达30%～50%。
随着医学科学技术的发展，目前病死率已下降至10%～15%。
近年来国内外广泛开展早期心脏疾病的康复的医疗，从而使远期预后以及劳动力恢复远较传统疗法显著。
急性心肌梗死的康复及饮食护理，已列为心内科的常规治疗与护理。
现就心肌梗塞的康复及饮食护理简单的介绍如下：1 心肌梗塞一运动疗法为基础的康复护理 .1.1急性期：为梗死后的第一周，在冠心病监护病房内。
此期除一般治疗外，要密切监护如心电图、血压、心率，并在医师指导下给病人进行康复护理。
第一天绝对卧床，自第二天在床上擦脸、洗漱、活动下肢，逐渐座位进餐，此时还可在床旁排便。
起病后1～3天，以流质饮食为主，可给与少量菜水，去油过虑肉汤、红枣泥汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉、口服补液等。
凡胀气、刺激性溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。
补液总量约1000～1500毫升/24小时，分5～6次畏服。
每天热量500～800千卡为宜，避免过冷过热，以免引起心律失常。
对于急性心梗的患者，因其不能活动，脾胃功能亦必受影响，食物必须细软易于消化，且不能过饱，并强调戒烟。
同时给与缓泻剂，如果导、乳果糖、番泻叶等，养成排便习惯。
1.2亚急性期：为第2～3周，可住一般病房。
在医护人员帮助下逐渐增大活动量，由起床、站立、慢走、洗温水浴到平素速度室内步行，而后先试着下楼，逐步增加医疗体操、上下一层楼梯或院内行走。
此期仍需严密监护心率、心律、血压。
允许会客、看电视及阅读报刊杂志，但要避免过于疲劳。
亚急性期的饮食予以调整，随着病情好转，可逐步改为半流质饮食，但仍应少量多餐。
膳食宜清淡，富有营养且易消化，以后再逐步过渡到正常饮食，但切忌饱餐。
1.3恢复期：为第4～8周，在家或疗养机构内修养。
心内科主要疾病及ICD-10编码汇总1、慢性风湿性心脏病慢性风湿性心脏病，简称风心病，是一种在我国发病率较高的心脏病，其起源可追溯到急性风湿热和风湿性心脏炎的遗留影响。
风心病主要特征在于心脏瓣膜的病变，常常首先影响二尖瓣，随后可能波及主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。
其中，二尖瓣或二尖瓣合并主动脉瓣的病变尤为普遍。
在风心病的发病过程中，瓣膜的狭窄或关闭不全现象可能单独出现，但更多情况下，这两者会同时显现。
不仅如此，病变还可能累及一个或多个瓣膜，这些瓣膜可能会同时或先后受到影响。
值得一提的是，风心病患者往往伴随着活动性风湿病的反复发作，这使得病程迁延多年，给患者带来长期的痛苦和困扰。
疾病编码中对于慢性风湿性心脏病的编码集中于I05-I09。
2、高血压疾病高血压作为一种常见的慢性疾病，对高血压的分级分层，会影响医生的诊断和治疗决策，还直接关系到病历编码的准确性和完整性。
高血压的分级分层主要基于患者的血压水平以及其他相关因素，如年龄、性别、并发症等。
根据世界卫生组织和国际高血压学会的标准，高血压通常分为轻度、中度和重度三个级别。
在每个级别内，再根据是否存在其他危险因素或靶器官损害，进一步分为低危、中危、高危和极高危四个层次。
高血压分级分层对编码具有重要影响。
高血压的不同级别和层次可能伴随着不同的并发症和靶器官损害，因此在编码时需要充分考虑这些因素，以确保编码的完整性。
高血压可以分为两大类：原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压就像是身体里的“无名火”，找不到明确的病因；而继发性高血压则是因为其他病症引发的，可以算是“有迹可循”。
继发性高血压又可以根据病因细分成多个亚目。
比如肾血管性高血压，就是由于肾脏的血管问题导致的血压升高；还有继发于其他肾疾患的高血压，是肾脏其他病症引发的血压升高；继发于内分泌疾患的高血压，则与内分泌系统的问题息息相关。
高血压的并发症也是不容忽视的。
但需要注意的是，只有当并发症与高血压存在明确的因果关系时，我们才能将它们的编码合并起来。
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导语：我们知道急性心肌梗死不同于一般的心肌梗死，它往往起病急骤、危险程度更高，更让患者防不胜防。
所以为了较好的避免该疾病对患者造成严重的
我们知道急性心肌梗死不同于一般的心肌梗死，它往往起病急骤、危险程度更高，更让患者防不胜防。
所以为了较好的避免该疾病对患者造成严重的后果，我们应该进一步详细了解该疾病的发生及发展，对其病因及治疗我们都有所了解，那么它的好发部位又有什么特点呢？
急性心肌梗死好发部位有：
(1)前壁：前壁心肌梗塞时病变血管为前降支，前降支供应左室心肌约50%的血液，一旦完全闭塞，心肌坏死范围大，可造成较严重的左心室损伤而致左室功能明显受损，出现左室舒张末压增高，容量增加，射血分数降低，心衰，甚至心源性休克。
(2)下壁：下壁心肌梗塞可以造成某些心室肌群的收缩异常，但此种心室肌收缩的不协调相对来讲对心功能影响比较小，不易发生左心功能异常。
因窦房结和房室结区的血液供应多数来自右冠状动脉，所以，下壁心肌梗塞易合并窦性心动过缓及房室传导阻滞，但此种缓慢性心律失常多为一过性的，预后比较好。
当合并大面积右室梗塞时，临床上可出现低血压、低心排状态及体循环淤血征象。
(3)心内膜下心肌梗塞：将局限于心内膜层1/2或1/3，未累及心室壁全层的急性心肌梗塞称为心内膜下心肌梗塞，其梗塞后心绞痛及再梗率较高，其左心室功能受损和并发症与穿透性心肌梗塞比较差别不大。
以上为大家介绍了急性心肌梗塞的常识，充分了解急性心肌梗塞容易发生的部位可以在其发作时起到一点的作用，由于急性心肌梗死的特殊性，一旦发现必须及时治疗、并且加强护理。
结合好发部位，准
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心肌梗死患者的护理体会作者：张俊平来源：《中国实用医药》2008年第09期心肌梗死是当今危及人类健康的主要疾病之一，目前，在全球每年1 700万死于心血管疾病的患者中，有一半以上死于急性心肌梗死。
所以在对急性心肌梗死患者采取及时治疗的同时，还要实施各项护理措施。
现将我在工作中的护理体会介绍如下。
1 临床资料2004~2006年期间来我院就诊的60例患者，均确诊为急性心肌梗死。
2 护理措施2．1 将患者安置于心电监护室或抢救室，及早准确用药，注意给药深度和滴速。
2．2 给氧氧流量2～5 L/min，4周后病情稳定给间断吸氧，吸氧可增加心肌的血氧供给，改善心肌缺氧，从而缓解疼痛，一般采用双孔鼻管，因鼻导管较硬，易刺激损伤鼻黏膜引起出血。
2．3 饮食起病后4～12 h内给予流质饮食，以减轻胃扩张随后过渡到低盐、低脂饮食，每日含盐量不超过2 g，防止细胞外液增多，从而加大心脏负荷。
高脂饮食，可使血液黏度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易集聚而形成血栓。
进食不宜过饱，应少量多餐，以免加重心脏负担。
2．4 休息发病后12 h内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知患者及家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。
2．5 心电图观察入院后即刻常规十二导联心电图监测次，共10次，同时做好心肌酶学检查。
2．6 保持大便通畅可增加饮食中的纤维素含量，如水果、蔬菜的摄入；无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20 ml加温开水同饮，防止便秘，必要时给口服果导或开塞露等缓泻剂，以免排便用力增加耗氧。
床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适，排便时用屏风遮挡。
2．7 保持室内空气新鲜每天至少通风2次，每次20～30 min，紫外线消毒一次，每次1～2 h，以防院内感染。
2．8 严密观察病情变化予以心电监护，注意ST段动态变化，血压gih监测，观察有无一过性低血压的情况。
2．9 做好皮肤护理勤翻身、勤更换、勤擦洗、勤按摩、勤整理，预防褥疮的发生，在协助患者翻身时应避免推、拖、拉的动作，以防擦破皮肤。
十八种重点疾病及ICD-10编码1、急性心肌梗死1）主要诊断ICD-10：I21-I222）非产妇出院患者：除外O00-O993）排除编码为心脏手术的患者：除外手术编码35-392、心力衰竭1）第一诊断ICD-10：I05-I09，I11，I13，I20-I25，I42，I51，Q242) 第二诊断I503）非产妇出院患者：除外O00-O994）除外心功能II级I50.9033、脑出血和脑梗死1）主要诊断ICD-10：I60-I632) 非产妇出院患者：除外O00-O993)排除编码为颅脑手术的患者：除外01，02，044、创伤性颅脑损伤1）主要诊断ICD-10：S062) 非产妇出院患者：除外O00-O995、消化道出血（无并发症）1）主要诊断ICD-10：K25-K28：伴有亚目 .0, .2 , .4，.6编码，K29.0，K92.22) 非产妇出院患者：除外O00-O996、累及身体多个部位的损伤1）主要诊断ICD-10：T00-T072) 非产妇出院患者：除外O00-O997、细菌性肺炎1）主要诊断ICD-10：J13，J14，J15，I182) 非产妇出院患者：除外O00-O998、慢性阻塞性肺疾病1）主要诊断ICD-10：J44.0，J44.1，J44.800，J44.9002) 非产妇出院患者：除外O00-O993)非创伤：除外首页上具有损伤、中毒外部原因9、糖尿病伴短期与长期并发症1）主要诊断ICD-10：E10-E14：伴有酮症酸中毒 .1，伴有昏迷 .0 -10：E10-E14：（肾脏 .2，眼睛 .3，神经 .4，循环 .5，其他未特指并发症 .8）并除外O00-O99，P00-P9910：E10-E14,伴有下肢截肢84.1，非产妇出院患者：除外O00-O994）主要诊断ICD-10：E10-E14：无短期或长期合并症亚目.910、结节性甲状腺肿1）主要诊断ICD-10：E04O99，P00-P9911、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿1）主要诊断ICD-10：K35.0，K35.10-O99，P00-P9912、前列腺增生1）主要诊断ICD-10：N4013、肾功能衰竭1）主要诊断ICD-10：N17-N1914、败血症（成人）1）主要诊断ICD-10：A40-A410-O99，P00-P9915、高血压病（成人）1）主要诊断ICD-10：I10-I15O99，P00-P993)排除心脏手术：除外35-394）排除I-IV期肾疾病：除外N185)排除血液透析准备（透析通路手术）除外38.95, 39.9516、急性胰腺炎1）主要诊断ICD-10：K8500-O99，P00-P9917、恶性肿瘤术后化疗1）主要诊断ICD-10：Z51.10218、恶性肿瘤维持性化学治疗1）主要诊断ICD-10：Z51.219、肺癌：C34.900肝细胞肝癌：C 22.0宫颈癌：C 53.900结肠癌：C 18.900, 直肠癌C 20.X00乳腺癌：C 50.900食管癌：C 15.900胃癌：C 16.900胰腺癌：C 25.900。
急性ST段抬高型心肌梗死【概述、定义】急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
【病因】STEMI的基本病因是冠脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。
大量研究已证明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。
【诊断依据及标准】一、病史及症状：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。
1.疼痛：最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位与性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。
患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。
2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，有坏死物质被吸收所引起。
3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。
4.心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，多伴乏力、头晕、晕厥等症状。
5.低血压和休克：主要是心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。
6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。
二、体征1.心脏体征：心脏浊音界可正常或轻至中度增大。
心率多增快或减慢。
心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。
2.血压：几乎所有患者都有血压降低。
起病前有高血压者，血压可降至正常。
3.其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
三、辅助检查1.心电图：特征性改变：1）宽而深的异常Q波（Q＞0.O4s＞1／4R）；面向坏死区的导联出现；2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向坏死区周围损伤区的导联；3）T波倒置：面向损伤区周围心肌缺氧区的导联。
急性心肌梗死
胸骨后持久疼痛、发热、白细胞增加、血清心肌酶谱增高、心电图进行性演变；可发生心律失常、左心衰、心源性休克；
病因：
最多见为冠心病，其他可有冠脉痉挛、栓塞、动脉炎、内膜增生等；
病理生理：
急性心肌梗死导致的心衰称为泵衰竭：
Killip分级：Ⅰ-无心衰Ⅱ-有心衰Ⅲ-急性肺水肿Ⅳ-心源性休克
临床表现：
前兆：
初发型心绞痛和恶化型心绞痛（所以归入不稳定心绞痛）；
症状：
多发生于多量进食脂肪、早晨、用力大便时；
多无明显诱因；疼痛部位和性质类似心绞痛；持续时间长（大多>20min）；休息和硝酸甘油无效；可伴有大汗、恶心、呕吐（迷走神经受刺激有关）；坏死物质吸收可导致发热、血沉快、白细胞高、心动过速；
急性左心衰-呼吸困难、咳嗽、肺水肿、颈静脉怒张、水肿、肝大；
心律失常-心悸、头晕、晕厥；室性心率失常最多、尤其是室早；
心源性休克-疼痛缓解后收缩压<80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿少、神智迟钝；主要是由于心肌坏死>40%，也可由于其他原因（乳头肌断裂、室间隔破裂、瓣膜穿孔、破坏传导系统）；
辅助检查：
心电图：
怀疑AMI者需要18导联心电图，并标记位置便于以后比较；
特征改变-病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波对称深倒置；
超急性期-T波异常高达，不对称；
急性期：出现病理性Q波（高度为QRS的1/4，宽度1格）、ST弓背向上抬高与T波形成单向曲线；
近期：Q波持续存在、ST段开始回落、T波平坦或倒置；
慢性期：Q波持续存在、ST段恢复、T波锐角对称倒置；
CK 6h 24h 3-4d
CKMB 4-6h 16-24h 3-4d
cTnI 3-6 12-48h 7-9d
cTnT 3-6h 12-48h 14d
与心绞痛的区别：
发作时间长几小时或1-2天，硝酸甘油效果不好，有心肌酶谱的改变和动态心电图演变；
急性心肌梗死的诊断：
目标：
就诊30min内给予溶栓治疗；
就诊90分钟内给予PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）；
诊断流程：
缺血性胸痛患者-10min内完成18导联（12导联+V7-9+V3R-5R）心电图；
心电图有ST段抬高或新发生的左束支传导阻滞；诊断为ST段抬高的心梗，可能有Q波或无Q波，收入院时查血常规、三全、APTT；评价是否可以介入治疗，争取30min内给予溶栓治疗或90分钟内给予PTCA；
心电图非ST段抬高，但是高度怀疑缺血（ST段压低、T波倒置）；可能是非ST段抬高的心梗或是UA；收入院时查血常规、三全、APTT；抗缺血治疗；
心电图正常或非特征性-查心肌酶谱+超声心动；若有缺血证据就收入院；若出现ST段抬高就再灌注治疗；无缺血证据24h后出院；
诊断标准：
典型缺血性胸痛、心电图动态改变、心肌酶谱动态改变；3者符合2个可以诊断
急性心急梗死的治疗：
一般治疗：
卧床至少1-3d、持续心电、血氧、血压监测、吸氧、建立静脉通道；
镇痛-吗啡静脉注射，减少疼痛引起的交感神经兴奋，减少心肌耗氧，出现呼吸抑制可用纳洛酮拮抗；
禁食到胸痛消失-流质-半流质-普食；缓泻剂通便；
阿司匹林-肠阿150-300mg嚼碎；
皮下注射低分子肝素，1mg/kg q12h；
硝酸甘油-静脉滴注24-48h，然后改口服；HR>100 收缩压<90mmHg禁用；
阿托品-只用于有窦缓、阻滞的患者（主要是下壁心梗）；
检查血常规、PT+A、三全、手术全套准备手术；
再灌注治疗：
溶栓治疗：
益处：
挽救心肌+对心肌重塑的有利作用；
溶栓治疗病例的选择：
缺血性胸痛>30min、相邻两个导联ST段抬高（胸导联>2mm 肢体导联>1mm）、发病12小时以内、年龄<75岁；
溶栓治疗的禁忌：
活动性出血或出血倾向
血压>160/110mmHg
脑出血史或脑梗塞后半年内
两周内大手术、外伤、心肺复苏
明显的肝肾疾病或晚期肿瘤
溶栓再通的判断：出现2条认为溶栓成功，1+4不行；
溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失
溶栓后2h内ST回落至等电位或 >50%/30min
酶谱峰值前移：CK<16h，CK-MB<14h
再灌注心律失常
直接证据是冠灶发现血流达到TIMI2级和3级
直接或补救性PTCA：<12h
适应症-可以代替溶栓、需要再灌注治疗而有溶栓禁忌者、ST段抬高AMI合并心源性休克<36h、非ST段抬高AMI（<12h、狭窄严重者）
比溶栓的优点-血管再通率高、TIMI3级多、再闭塞风险小、出血风险小；药物治疗：
抗血小板治疗：
急性期首选阿司匹林150-300mg×3天，后改为50-150mg维持治疗；阿司匹林禁忌者可用氯吡格雷波立维75mg/d；注意血象WBC及PLT；
抗凝治疗：
中危和高危组；低分子肝素（克赛）不用监测APTT可代替肝素治疗，发病12小时内1mg/kg q12h，6±2天；
硝酸酯类：主要是缓解症状，不改善预后
起始剂量5ug/min；最大剂量80-100ug/min；维持剂量10-30ug/min；出现头痛或收缩压<90mmHg要减量或心率>100/min要慎用；持续滴注<48h防止耐药，每天至少6-10h的空白；
口服长效硝酸酯制剂（欣康、依姆多、德明）维持治疗，每日3-4次，起始剂量10mg/次，最大剂量40mg/次；只要发作时含服有效，就是加量的指征；β-blocker：可以改善预后
除了左心衰、肺水肿、哮喘、窦性心动过缓、2-3度房室传导阻滞外常规使用；美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔；降低心脏做功，可改善远期预后；不能突然停药防止心梗；心率>60、血压>90/60mmHg、患者无不适主诉最大负荷量为倍他乐克100mg bid；
ACEI：
通过影响心室重塑减少心衰的发生几率，改善远期预后；血压<90mmHg；严重肾衰；双肾动脉狭窄；
与UA的治疗不同，钙拮抗剂不作为一线药物；
非ST段抬高心梗的治疗：
由于血栓中血小板血栓较多，溶栓效果不好，反而增加事件发生的几率；除了不溶栓以外，药物治疗同上；
并发症：
左心功能不全、心律失常、心脏破裂、附壁血栓、梗死后综合征；
预后因素：
女性、>70岁、ST抬高的导联数、前壁心梗、并发房颤、低血压、肺部罗音、窦性心动过速，既往梗塞史、合并DM、提示预后不佳；
二级预防：
健康宣教：
通过做好卫生宣传教育工作，使患者和家属对冠心病有所认识，在防治该病时给予积极的配合
控制动脉粥样硬化的形成：
通过饮食控制和药物治疗达到以下目标：空腹血糖<=110mg/dl；餐后血糖<=180mg/dl；糖化血红蛋白<7%
血压控制在130/80mmHg
控制血脂：冠心病或其等位症患者（DM、有症状的颈动脉狭窄、辅助动脉瘤CHO<180mg/dl；TG<150mg/dl；LDL-C<100mg/dl； HDL-C>40mg/dl 戒烟；适当运动
抗缺血治疗：
阿司匹林、硝酸酯类、β阻滞剂、ACEI；
抗心律失常：
β阻滞剂+胺碘酮；
陈未关于冠灶的讲解：
溶栓再通率70%但50%再次狭窄；支架再通率90%再狭窄30%；特殊涂层含有紫杉醇的支架，可抑制内皮增殖，再狭窄率8%；但是需要强抗凝（低分子肝素、波立维、阿司匹林）；术中操作时间长、发现血栓多需要肝素化48h，再用皮下低分子肝素4-8天，波立维9月-1年；
术后注意局部有无出血、血肿、淤斑、下肢制动；有无血栓形成，摸足背动脉；多饮多尿排造影剂；
心肌梗死溶栓试验血流分级TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。
TIMI 0级-血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。
TIMI 1级-仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。
TIMI 2级-部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。
TIMI 3级-完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。
