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新鲜冰冻血浆的临床应用新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP）是一种宝贵的血液资源，其临床使用始于1941年，最初用于补充患者血容量，目前常用于大量出血或凝血异常而需要实施侵入性操作的患者。
FFP临床适应证非常有限，又具有输血并新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP）是一种宝贵的血液资源，其临床使用始于1941年，最初用于补充患者血容量，目前常用于大量出血或凝血异常而需要实施侵入性操作的患者。
FFP临床适应证非常有限，又具有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其临床适用证要从严掌握。
但目前国内外都存在不同程度的FFP滥用状况，尤其在国内滥用FFP情况严重。
这与科学合理用血是背道而驰的。
因此有必要对FFP的临床适用证及不合理应用现状做一阐述，以提高医生的临床输血水平。
1 FFP及病原体灭活血浆简介单采获得的血浆或全血采集后6—8h在4℃离心制备的血浆迅速在-30℃以下冰冻成块即制成。
冰冻状态一直持续到应用之前,使用时融化成液体血浆。
FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6—8h采集的全血相似。
200ml制品含血浆蛋白（60—80）g/L，纤维蛋白原（2—4）g/L，其他凝血因子（0—1.0）IU/ml。
目前主要有2种方法可灭活血浆中的病原体：亚甲基蓝和光照处理FFP（MBFFP）及有机溶剂去污剂处理FFP（SDFFP）。
2种血浆均引起部分凝血因子活性丧失。
英国对MBFFP是否去除亚甲基蓝没有强制性规定，但临床使用的通常为去除亚甲基蓝的FFP。
英国AB型供者的MBFFP只供给儿童和新生儿。
虽然男性供者的FFP 可降低输血相关急性肺损伤（TRAIL）的危险，但此制品尚未广泛使用。
SDFFP血浆是混合制品，每次混合2 500人份供者血浆，并经有机溶剂磷酸盐和非粒子去污剂三硝基甲苯处理。
此种血浆灭活了脂包膜病毒，包括人类免疫缺陷病毒Ⅰ型和Ⅱ型、乙肝病毒、丙肝病毒、人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型和Ⅱ型等，但甲肝病毒和人类微小病毒B19因缺少脂包膜而不能被灭活。
新鲜冰冻血浆的病毒灭活方法及其应用新鲜冰冻血浆的病毒灭活方法及其应用新鲜冰冻血浆（FFP）几乎含有全部凝血因子，主要用于多种凝血因子缺乏伴有严重贫血的患者，也用于大量失血或凝血试验异常而需要施行侵入性操作的患者以预防出血。
虽然对FFP供者进行了严格的筛选和实验室病毒检测，但经血传播病毒的危险性仍然存在，原因在于：1）检测方法灵敏度有限；2）“窗口期”问题；3）新病毒的出现；4）目前我国检测病毒的种类仅为HIV1/2、HBV、HCV；因此，检测结果阴性并不能排除病毒感染的可能。
据估计，输用血浆的危险程度为10 000 U可发生75次不良反应，每1 000名患者有37起不良反应发生。
1项研究在分析了48年来应用未经病毒灭活血浆和经病毒灭活血浆后发生不良反应需要救治的花费，发现应用病毒灭活血浆至少每年为美国节约200万美元，如果考虑非感染性并发症，如输血相关性急性肺损伤（TRALI），可以为英国每年节约5万英镑［1］。
目前欧洲各国都已禁止使用未经病毒灭活的血浆，国内应用FFP非常广泛，但病毒灭活尚未普遍进行。
目前国内外几种病毒灭活技术正在临床应用，血浆成分及其衍生物主要采用有机溶剂去污剂法（SD）和亚甲兰加可见光法（MBR）,补骨脂素加光照血浆（PLT）已经在欧洲应用。
核黄素加光照（PRT）对血浆、红细胞和血小板3种成分中的病毒可能均有灭活作用，但仍处于研发阶段；除SD法外其它灭活剂的作用都是针对病毒核酸的［2］。
现就血浆病毒灭活的方法和应用作一简介。
1 SD法1.1 灭活方法SD法由纽约血液中心发明，通常用磷酸3N丁酯（TNBP）和吐温-80或胆酸钠，二者协同作用可以溶解和去除病毒的脂包膜而使其灭活。
SD法处理血浆是将＜2 500人份的同型、融化的FFP混合与1％TNBP和1％去污剂TritonX100，在37℃孵育4h，用蔬菜油浸出液萃取之后，用C18层析柱清除溶剂和去污剂。
由此制备的血浆经无菌过滤，200ml分装，再次于-30℃冰冻保存。
新鲜冰冻血浆的病毒灭活方法及其应用新鲜冰冻血浆的病毒灭活方法及其应用新鲜冰冻血浆（FFP）几乎含有全部凝血因子，主要用于多种凝血因子缺乏伴有严重贫血的患者，也用于大量失血或凝血试验异常而需要施行侵入性操作的患者以预防出血。
虽然对FFP供者进行了严格的筛选和实验室病毒检测，但经血传播病毒的危险性仍然存在，原因在于：1）检测方法灵敏度有限；2）“窗口期”问题；3）新病毒的出现；4）目前我国检测病毒的种类仅为HIV1/2、HBV、HCV；因此，检测结果阴性并不能排除病毒感染的可能。
据估计，输用血浆的危险程度为10 000 U可发生75次不良反应，每1 000名患者有37起不良反应发生。
1项研究在分析了48年来应用未经病毒灭活血浆和经病毒灭活血浆后发生不良反应需要救治的花费，发现应用病毒灭活血浆至少每年为美国节约200万美元，如果考虑非感染性并发症，如输血相关性急性肺损伤（TRALI），可以为英国每年节约5万英镑［1］。
目前欧洲各国都已禁止使用未经病毒灭活的血浆，国内应用FFP非常广泛，但病毒灭活尚未普遍进行。
目前国内外几种病毒灭活技术正在临床应用，血浆成分及其衍生物主要采用有机溶剂去污剂法（SD）和亚甲兰加可见光法（MBR）,补骨脂素加光照血浆（PLT）已经在欧洲应用。
核黄素加光照（PRT）对血浆、红细胞和血小板3种成分中的病毒可能均有灭活作用，但仍处于研发阶段；除SD法外其它灭活剂的作用都是针对病毒核酸的［2］。
现就血浆病毒灭活的方法和应用作一简介。
1 SD法1.1 灭活方法SD法由纽约血液中心发明，通常用磷酸3N丁酯（TNBP）和吐温-80或胆酸钠，二者协同作用可以溶解和去除病毒的脂包膜而使其灭活。
SD法处理血浆是将＜2 500人份的同型、融化的FFP混合与1％TNBP和1％去污剂TritonX100，在37℃孵育4h，用蔬菜油浸出液萃取之后，用C18层析柱清除溶剂和去污剂。
由此制备的血浆经无菌过滤，200ml分装，再次于-30℃冰冻保存。
血浆的限制性输注新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma）主要用于补充凝血因子，从而达到预防出血和止血的目的。
与红细胞相比，新鲜冰冻血浆属于高危血制品，输注风险较高，不恰当使用可能出现严重的输血并发症如TRALI。
因此只有明确利大于弊时，才考虑使用，以减少不必要的输血。
（一）血浆的应用现状自20世纪80年代发现艾滋病病毒以来，新鲜冰冻血浆的用量已日趋减少。
美国成分输血调查显示，新鲜冰冻血浆的使用率仅占11.5%。
在我国，目前临床上常用的是新鲜冰冻血浆，2012年我国实施的《全血及成分血质量要求》对新鲜冰冻血浆的定义是：采集后储存于冷藏环境中的全血，最好在6小时或8小时内，但不超过18小时将血浆分离出并速冻成固态的成分血。
目前认为新鲜冰冻血浆的适应证非常有限，将其当成凝血因子制剂使用才是合理的。
然而，新鲜冰冻血浆在我国有滥用的趋势。
（二）血浆的合理应用原则上应尽量避免使用血浆制品，在必须使用时，可遵循“MANAGER”原则即监测与评估（monitoring and evaluation）、避免失血（avoid blood loss）、确定输血需求（need established）、给药（administration）、促进内源性血液成分生成（generating endogenous resources）、使用替代药物（existence ofpharmaceutical alternatives）和使用重组制剂（recombinant products）。
在治疗前进行适当的监测可获得更多关于患者的信息，有助于准确制定治疗方案。
尽量减少患者出血同样可减少血浆制品的使用，例如借助外科技术、最大程度减少有创操作等措施。
制定血浆制品输注方案时须明确患者是否可从中获益以及患者是否存在治疗的禁忌，同时须明确给药次数、给药剂量和给药途径，因为这关系到血浆制品的总剂量和患者是否可从治疗中切实获益。
病毒灭活冰冻血浆与新鲜冰冻血浆临床应用价值的比较陈皞;李晓荣;林玉蓓;詹晓燕;鲁思文【摘要】目的探讨现阶段各种血浆制品的临床应用价值,为临床选择使用不同血浆制品提供实验室依据.方法随机抽取我院临床用病毒灭活冰冻血浆22份为观察组与新鲜冰冻血浆20份为对照组,检测两组凝血相[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)]及血浆蛋白值[总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(G)].结果观察组的PT、APTT、TT结果均高于对照组(P＜0.01)；观察组的FIB、G结果低于对照组(P＜0.01)；观察组的TP结果虽降低,但与对照组比较差异无统计学意义(P=0.06)；两组ALB结果差异无统计学意义(P ＞0.05).结论现阶段临床用病毒灭活冰冻血浆大部分为去冷沉淀血浆制备,在改善患者凝血障碍方面的功能远低于新鲜冰冻血浆；亦不能等同于普通冰冻血浆.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2012(023)023【总页数】2页(P105-106)【关键词】病毒灭活冰冻血浆;新鲜冰冻血浆;去冷沉淀血浆;凝血相;总蛋白;白蛋白;球蛋白;凝血障碍【作者】陈皞;李晓荣;林玉蓓;詹晓燕;鲁思文【作者单位】江苏省中医院输血科,江苏南京 210029;江苏省中医院输血科,江苏南京 210029;江苏省中医院输血科,江苏南京 210029;江苏省中医院输血科,江苏南京 210029;江苏省中医院输血科,江苏南京 210029【正文语种】中文【中图分类】R457.1+4doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2012.23.048近年来，成分血输注已广泛应用于临床，而血浆输注现基本上全部为病毒灭活冰冻血浆。
这种采用亚甲蓝光化学法(MB.P)进行病毒灭活的血浆的确大大降低了因输注血浆引起的输血风险，减少了输血反应[1-3]。
目前医学界对其凝血功能的讨论很多，基本认为病毒灭活冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的部分凝血相指标及所含凝血因子存在差别，但各种凝血因子回收率基本在70%以上，仍在国家质量标准允许范围内，甚至可以通过提高用量来达到凝血效果[4-5]。
冷沉淀、冰冻血浆、去白悬浮红细胞的作用
冷沉淀、冰冻血浆和去白悬浮红细胞是现代医学领域中的重要技术手段，它们在临床应用中发挥着重要作用。
下面将分别介绍它们的作用。
冷沉淀是一种用于分离血浆中蛋白质的方法。
通过将血浆冷却至低温，可使部分蛋白质沉积下来形成沉淀。
这种方法可以有效去除血浆中的一些蛋白质，如免疫球蛋白、凝血因子等，从而提高血浆的纯度。
冷沉淀技术广泛应用于临床，特别是在血液制品的生产过程中，可以有效提高血浆制品的质量和安全性。
冰冻血浆是一种保存血浆的方法。
将新鲜采集的血浆冷冻保存，可有效延长血浆的保质期。
冰冻血浆保存后可以在需要时进行解冻使用，其成分和功能与新鲜血浆相似，可以用于输血、制备血浆制品等临床用途。
冰冻血浆的使用方便灵活，是一种重要的血液储备手段。
去白悬浮红细胞是一种用于分离红细胞和白细胞的技术。
通过特定的方法，可以将血液中的红细胞和白细胞分离开来。
去白悬浮红细胞技术在临床应用中具有重要意义。
一方面，红细胞可以用于输血，满足患者的血液需求；另一方面，去除白细胞可以减少输血反应和感染的风险，提高患者的安全性。
冷沉淀、冰冻血浆和去白悬浮红细胞的应用，为临床医学提供了重
要的技术支持。
它们在血液制品的生产、血液储备和输血等方面发挥着重要作用，提高了临床治疗的效果和安全性。
这些技术的发展和应用，为人类的健康事业作出了重要贡献。
随着现代输血技术的迅速发展，成分输血已成为临床输血的主流，冰冻血浆（frozen plasma ，FP ）应用是否合理备受关注。
然而临床血浆输注指征有限，输注血浆也有可能发生无法预料的不良反应。
为了解我院血浆的临床输注情况，我们调查了2016年在我院接受血浆输注的176例患者的病历，根据卫生部2000年颁布的《临床输血技术规范》进行回顾性分析，报告如下。
1对象与方法1.1调查对象对2016年在我院接受血浆输注的176例住院患者血浆使用情况进行分析评价，共输注血浆769次，其中手术科室患者95例，输注血浆418次；非手术科室患者81例，输注血浆351次。
1.2方法1.2.1评估标准按照《临床输血技术规范》（卫生部，卫医发[2000]184号），手术及创伤患者输注FP 适应证为：①血浆凝血酶原时间（PT ）或活化部分凝血活酶时间（APTT ）>正常1.5倍，创面弥散性渗血。
②患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。
③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
④紧急对抗华法令的抗凝血作用（新鲜冰冻血浆：5~8mL/kg ）。
附件4中规定内科FP 输注指征为：①用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。
②主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者。
③主要用于补充稳定的凝血因【摘要】目的调查临床不合理使用冰冻血浆情况，提高其合理输注水平。
方法回顾性分析我院2016年176例输注血浆患者的病历资料，以血浆输注指征及适应证为标准，判定是否合理使用血浆，分析不合理使用原因。
结果176例患者共输注血浆769次，其中手术科室输注血浆418次，合理输注221次（占52.87%），不合理输注197次（占47.13%）；非手术科室输注血浆351次，合理输注218次（占62.11%），不合理输注133次（占37.89%）。
新鲜冰冻血浆（FFP）的适应症：1、单个凝血因子缺乏的补充（1）血友病甲乙引起的出血（2）在没有相应凝血因子浓缩剂的情况下可选用新鲜冰冻血浆、冷沉淀替代治疗。
2、肝病病人获得性凝血功能障碍（1）急性肝衰竭引起的出血是输注FFP最好的适应症（2）肝脏可合成大部分凝血因子和纤维蛋白原，尤其是vitk依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；在补充FFP的基础上给予vitk1静注，30mg/d（3）输注剂量：10~15ml/kg3、因大量输血伴发凝血功能障碍（1）24h内输注等于或大于自身血容量的输血：即24小时内输入4800ml以上的红细胞时采用。
（2）大量输血时可发生稀释性凝血病，需输注FFP补充凝血因子。
（3）凝血因子水平在正常水平的20%以下时才会出血（4）PT和APTT>正常对照的1.5倍伴微血管出血者应输FFP。
4、口服香豆素类药物过量引起出血者（1）口服香豆素类药物过量可至PT延长和出血，应立即应用vitk1（2）V itk1注射后6~12h才能纠正，对于急性出血应先输注FFP 或普通冰冻血浆。
5、抗凝血酶Ⅲ缺乏（1）抗凝血酶Ⅲ缺乏可引起出血（2）服用避孕药、创伤、肝病或接受手术的病人常常出现抗凝血酶Ⅲ缺乏。
（3）因无抗凝血酶Ⅲ凝缩剂，可用FFP。
6、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：治疗方法主要是血浆置换，可用血浆。
7、治疗性血浆置换：对免疫功能紊乱性疾病行血浆置换时用血浆。
血浆的不合理应用1、血浆不宜用于扩容：（1）血浆没有常规灭活病毒（2）血浆可引起3~5%的过敏反应（3）晶体液、人造胶体夜和白蛋白的上述风险小，扩容应首选。
2、血浆不宜用于补充营养（1）异体蛋白必须分解成氨基酸才能参与机体蛋白的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，半衰期为20天，故氨基酸释放慢。
（2）必需氨基酸含量低，从营养角度价值不大，但输血反应大。
（3）正确的补充方法为：口服或胃肠外静脉营养。
3、血浆不宜用于增强机体免疫力血浆中免疫球蛋白为单个供者，免疫球蛋白含量低，抗体含量少。
新鲜冰冻血浆的临床应用
新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma , FFP)是一种宝贵的血液资源，
其临床使用始于1941年，最初用于补充患者血容量，目前常用于大量出血或凝血异常而需要实施侵入性操作的患者。
FFP临床适应证非常有限，又具
有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其临床适用证要从严掌握。
但目前国内外都存在不同程度的FFP滥用状况，尤其在国内滥用FFP情况严重。
这与科学合理用血是背道而驰的。
因此有必要对FFP的临床适用证
及不合理应用现状做一阐述，以提高医生的临床输血水平。
一、FFP的成分
FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6〜8小时内采集
的全血相似。
200mL的本制品含血浆蛋白60〜80g/L，纤维蛋白原2〜4g/L，其他凝血因子〜mL。
二、FFP的临床适应证
1、大量失血伴凝血功能障碍｛病人急性大出血(出血量相当于病人自身
血容量的60%)，输入大量库存全血或浓缩红细胞后｝。
2、PT或APTT＞正常倍或INR＞，创面弥漫性渗血。
3、先天性或获得性凝血功能障碍：包括肝病、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、先天性单个凝血因子缺乏性疾病以及稀释性凝血异常等；
4、紧急对抗华法令的抗凝血作用。
三、FFP的不合理应用
FFF和全血一样具有传播艾滋病、乙型肝炎丙型肝炎及其他输血传播
疾病的危险，不适当的和无效的输注并不可取，因为此种输注只会置患者
于严重的输血传播疾病的危险之中，却不能提供任何临床疗效。
目前常见
的FFF不合理应用有如下几种情况。
1、用于扩容。
不能将血浆作为液体补充以纠正低血容量，但目前仍有许多医生习惯用血浆扩容，现代输血学并不支持这一做法。
这是因为血浆传播艾滋病、乙肝病毒、丙肝病毒和其他输血传播传染病的危险和全血相同在治疗低血容量时，没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好血浆较贵，晶体液较便宜且没有传播传染病的危险。
此外，血浆又能引起过敏反应和循环超负荷，而20世纪80年代至今，已有大量实验和临床研究证实人工胶体溶液作为容量扩张剂比血浆更为安全、经济，且无引起感染和
免疫并发症的危险。
故FFF不宜用作容量扩张剂以治疗低血容量，可以采用更安全的替代治疗，晶体液、人造胶体液（如右旋醣酐、羟乙基淀粉）等进行扩容。
2、与红细胞重组后应用。
对于严重创伤、病情不稳定、出血未被控制的休克患者，曾主张红细胞悬液与血小板及血浆联合输注，以预防大量输注红细胞时凝血因子过度消耗引起的病理性出血。
但目前认为这种观点是错误的，因为大量输注红细胞时的病理性出血多由凝血因子消耗所致，单纯由凝血因子稀释引起的出血较为少见。
此外，三者联合输注造成的病毒传播及同种免疫机率增加，而且两者合用的价格也高于等量的全血。
因此，如果没有消耗性凝血病，则没有必要联合输注上述3种成分血，即便发生了消耗性凝血病，搭配时所用的FFF提供的凝血因子量也达不到治疗的水平。
3、促进伤口愈合。
血浆白蛋白水平是反映机体脏器功能和营养状态的重要指标，也是Child 分级的指标之一，低白蛋白血症提示患者存在营养不良，这些患者的术后并发症发生率及死亡率都较高。
因此，不少人错误地认为，FFF中含有白蛋白，可以纠正患者的低蛋白血症，有利于术后患者的康复及伤口的愈合。
但应该清楚地认识到，患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正，参与创伤修复（吻合口愈合）的主要因素是细胞（PMN巨噬细胞、淋巴细胞等）、生长因子（1GF-1、TGF B等）、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕
形成等，血浆对此并无直接作用。
为促进创伤修复，最佳的营养支持方式应该是实施规范的肠内营养或肠外营养。
另外，血浆输注的风险不容忽视，可能会起到适得其反的效果。
4、治疗免疫缺陷。
血浆是血液的液体间隔，含有90%的水、7%白蛋白和胶体及2%-3 %的营养素和免疫球蛋白等。
临床不合理使用血浆表现在
多个方面，输注FFP用于提高患者免疫力是较为常见的一个方面。
尽管血浆中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的风险，对于需要输注外源性免疫球蛋白的患者，应选用免疫球蛋白制剂J。
5、补充营养。
因血浆中含有白蛋白，故临床存在以FFP补充白蛋白以提
高患者营养的做法。
但白蛋白不能用于补充主要氨基酸，因为其所含的主
要的氨基酸如色氨酸含量较少，且白蛋白的半衰期太长（20d），所含氨基酸释放缓慢，所以营养学上作为合成机体蛋白质所需的氮源补给价值不大。
而给患者输注血浆可反馈性抑制体内蛋白的合成，加速其分解，使循环负荷过重。
另外，输注血浆有传播疾病的风险，又可引起过敏等反应，所以
从理论上和实际上看，FFP都不宜用于补充患者营养。
四、血浆输注的并发症
血浆输注的并发症包括输血相关性急性肺损伤（tra ns —fusi on —related acute lung injury , TRALI）、过敏、传播病毒细菌及循环超负荷
等。
TRALI是一种严重的输血并发症，发生率约0. 02%，国内有关此病的
报道较少，可能与发病率较低及临床医生对该病的认识和重视程度不足有关。
TRALI的发生机制尚未完全明了，可能与多种因素有关，包括抗原抗体反应、生物活性脂质、细胞因
子以及血小板活化因子等。
抗原抗体反应学说主要是指在献血者的血液中存在某些抗体，如白细胞抗体，受血者在输
血后发生了抗原抗体反应而出现急性呼吸功能衰竭或非心源性肺水肿。
由于这些抗体需要经过免疫过程（如献血者有输血史、女性怀孕等）才能产生，因此，美国血库协会在2007年初提出了一项建议，即临床使用血浆时，优先考虑选用男性献血者的血浆。
五、小结
输血是一种具有潜在风险的临床干预，它是一把“双刃剑”，因此要努力做到“趋其利，避其害”，改变临床不合理使用FFP勺现状，但这是一个艰
难的过程，需要多方的共同努力。
首先，临床医生要提高风险意识，充分权衡FFP使用
的利弊，这是科学合理用血的关键。
其次，临床医生要熟练掌握FFP勺临床适应证。
最后，临床合理使用FFP离不开输血科的技术支持和指导。
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