低分子肝素钙导致皮下出血的原因分析及对策

注射低分子肝素致皮下出血的原因分析与护理进展注射低分子肝素导致患者皮下出血是临床上常见的不良反应，本文从注射前注射部位的不当、注射方法的不正确及注射后按压的方法和时间等方面进行了原因分析，并针对相关的因素提出针对性的护理改进措施，经过大量的研究者研究表明按照本文的措施能有效降低注射低分子肝素所致皮下出血的发生率。

低分子肝素（low molecular weight heparins，LMWH）是一种由普通肝素通过亚硝酸分解强化而成的新型有效的抗凝药物。

通过皮下注射增强抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）对凝血因子Xa和凝血酶（Ⅱa）的抑制起到抗凝效果。

与普通肝素相比具有生物利用度高、半衰期长、安全性高及给药方便等特点被广泛应用于临床预防和治疗各种动静脉血栓和急性冠脉综合症等疾病[1]。

但在临床使用过程中会导致凝血功能障碍，常出现注射部位有皮下出血、结节、疼痛，严重者可出现大面积瘀紫等不良反应，会给患者带来一定的身心痛苦[2]。

因此在注射过程中如何预防皮下出血，减轻患者的疼痛，成为了临床护理工作中需要迫切解决的问题，为此，国内众多学者对低分子肝素皮下注射引起出血的原因及正确的护理方法进行了大量的探讨和研究，现综述如下。

1 注射低分子肝素引起皮下出血原因分析1.1 注射部位不当1.1.1 评估患者皮下注射低分子肝素前评估患者的注射部位是很重要的流程，贾雅琴等[3]研究发现患者腹部皮下脂肪的厚度是直接影响患者皮下出血的原因，皮下脂肪较薄者注射部位易出血，而皮下脂肪厚者不易出血。

教科书上也指出老年患者腹壁皮肤较松弛，皮下组织薄、血管脆性较大、皮下血管丛动脉较多而静脉较少，故选择不正确的部位及注射方法都会引起皮下出血等并发症的发生[4]。

1.1.2 注射部位选择不当低分子肝素说明书中推荐使用皮下注射，禁止肌内注射，因肌内注射时疼痛感会更加明显。

皮下注射时，皮肤浅筋膜区分布较多的神经和血管，当注射过浅或针头斜着刺入皮肤时，针头斜面与组织面接触会变大，故会增加损伤毛细血管的风险，如针头过浅进入皮内，因皮肤神经、血管分布相对密集会刺激神经末梢导致患者的痛觉增加[5]。

皮下注射低分子肝素钙不良反应的原因分析及对策低分子肝素钙作为一种抗血栓剂在临床上广泛使用，可抑制体内外血栓和动静脉血栓的形成[1]，其腹部皮下注射药物作用时间长，但注射局部易出现皮下出血，淤血甚至皮下血肿，引起局部疼痛，增加患者的心理负担。

我们自2010年1月至2011年5月对82名使用低分子肝素钙的患者，分析低分子肝素钙注射致皮下出血，瘀斑，硬结的原因，并提出对策，现报告如下：1 资料与方法1.1一般资料：本组82例，男52例，女30例，年龄45—82岁，脑梗塞26例，心绞痛22例，高血压患14例，冠心病支架植入术12例，慢性阻塞性肺疾病6例，下肢静脉血栓2例。

患者使用低分子肝素钙皮下注射共1016次，注射前检查血小板计数、凝血酶原时间均正常。

1.2注射方法使用预冲装药液低分子肝素钙进行皮下注射，注射部位为脐周上下7.5CM，左右10CM范围内，按顺时针方向轮流注射，每次间隔大于2CM，注射时常规消毒皮肤，左手拇指、食指捏起皮肤，右手持针在皱褶顶部垂直进针，回抽无回血后，即推药液，推注速度以45秒为宜[2]，推注完毕后停留5秒后拔针，用干棉签按压进针部位，住院期间观察皮下出血、瘀斑和硬结。

1.3出血程度判断标准皮下出血直径＜0.5CM为无；0.5—1.0CM为轻度出血；1.0—2.0为中度出血；＞2.0为重度出血；硬结判断为有或无。

2 结果皮下出血情况：轻度出血120次，占11.8%，中度出血22例，占2.1%，重度出血6例，占0.6%，出现硬结72例，占7.1%。

3 原因分析及对策3.1不同注射部位引起的皮下出血程度不同。

本组发生皮下出血的病例中，脐周上下腹壁明显高于脐周左右腹壁，原因是脐周上下捏起皮肤不易形成皱褶，深浅不易掌握，进针过深易刺伤腹直肌，过浅进入皮内，用力不当又易损伤毛细血管，而脐周左右皮肤敏感性相对低，易捏起形成皱褶，所以选择脐周左右10CM处交替注射，注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕，及有痣的地方。

注射低分子肝素钙致局部瘀血原因分析及对策发表时间：2012-10-29T11:10:05.327Z 来源：《医药前沿》2012年第19期供稿作者：程芸陈英[导读] 此方法特别是对于瘦型人、皮下脂肪薄者，可避免注射时手腕用力而扎的过深。

程芸陈英（陕西省西乡县人民医院五官科陕西西乡 723500）【中图分类号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）19-0342-01低分子肝素钙注射液是一种低分子肝素钙盐，具有抗血栓形成和溶解血栓的作用。

我料主要用于治疗不稳定性心绞痛和急性心肌梗死.用药途径是腹壁皮下注射。

我们在2002年开始应用于临床，在使用过程中发现部分患者注射部位出现大块瘀斑，为使新药更好地应用临床，试就瘀斑发生原因分析如下，并提出相应的对策：1、原因分析1.1 低分子肝素钙注射液是普通肝素通过解聚得到的一种低分子肝素，平均分子量为4500，主要通过抑制凝血酶的生成而发挥作用，对循环血液中游离凝血酶和血管壁组织中结合凝血酶均有作用，并且还有明显溶解血栓的作用。

1.2 本品在腹壁皮下注射致局部瘀血的原因可能于药物误入肌肉层有关，厂方提供的针头虽然只有1.2cm长，一般来说垂直刺入刚好到达皮下，但对于瘦型人、皮下脂肪薄者，以及由于皮肤松驰，肌肉的弹性和注射时手腕的力度等因素，极易使针头达到肌肉层。

肌肉组织内有丰富的毛细血管网，注入有抗凝特性的药物后可导致局部出血，所以此药不能用于肌肉注射。

1.3 因排气不当将药液排出针头外，附于整个针头，注射时带入针眼，致针眼处血管出血，也可引起局部瘀血。

2、对策分析以上原因后，我们遵照药品附带说明书，稍改进注射方法。

消毒局部后，左手拇指和食指提起腹壁皮肤，使之形成一皱折。

针头垂直刺入，回抽无血后注入药物，压迫局部1-3分钟，在注射全过程都保持皮肤皱折，针头不能斜刺，注射部位应交替进行。

此方法特别是对于瘦型人、皮下脂肪薄者，可避免注射时手腕用力而扎的过深。

皮下注射低分子肝素引起出血的原因分析及护理对策【摘要】皮下注射低分子肝素造成皮下出血是常见的不良反应,本文旨在探讨皮下注射低分子肝素与注射部位、深度、角度,压迫时间、力度、按压物及注射点间距、针头大小、针头斜面是否带入药液、药物推注时间等因素的关系,并针对相关因素提出护理对策。

【关键词】皮下注射;低分子肝素,皮下出血;对策;原因;护理低分子肝素(LMWH)为有效的抑制血栓形成的新型药物,临床应用不需连续实验室监测,每天2次,每12小时皮下注射给药一次即可完全发挥抑制血栓、抗凝作用。

但在临床应用中皮下出血仍是较常见的不良反应。

原因是多方面的,如长期使用抗凝、抗血小板治疗易造成出血倾向;与患者本身是否合并肝功能障碍及凝血机制障碍有关,还与注射部位、深度、角度,压迫时间、力度、按压物及注射点间距、针头大小、针头斜面是否带入药液、药物推注时间有关,综述如下:1.出血的原因分析1.1注射部位:注射部位选择失当是造成皮下注射后出血的常见原因。

以往皮下注射常选上臂三角肌外缘,前臂、大腿外侧,这些注射部位可选范围较小,反复注射常导致局部血液循环障碍,形成硬结,所以,需要反复进行皮下注射时,应选择而腹部进行,腹部脂肪丰富,在腰脐周有丰富的腹壁脉网,可有效避免皮注射后出血的发生。

1.2注射间距:LMWH抗凝血作用强于普通肝素,对毛细血管有明显的破坏性,长期同一部位重复注射后,导致药物在同一部分浓度急剧增高,引起出血。

1.3注射角度及深度:注射必须掌握失当的进针深度和角度,进针过深或过浅都会引起出血。

临床研究显示垂直进针可有效降低注射后出血的发生率,可能与垂直进针对组织的损伤面积较小有关。

1.4按压时间及力度:注射后必须以适当的力度按压针孔,并保持一定的时间,拔针后按压不当是造成皮下出血的重要原因。

按压时间过短易引起皮下出血。

也有报道按压时间越长,瘀斑直径越大。

1.5针头斜面带入药液:对比注射前排气和不排气的研究均显示不排气的状况下皮下瘀斑的发生显著少于排气。

之杨若古兰创作尤尼舒化学名为低分子肝素钙是由普通肝素通过亚硝酸分解、纯化而成的低分子肝素钙盐,具有快速而持续的抗血栓构成感化,并具有能改善血流动力学,生物利费用高,半衰期较普通肝素明显耽误,出血的风险性较低,不必实验室监测等长处感化血液透析体外轮回中预防血凝块构成预防及医治深部静脉血栓构成用法不克不及用于肌肉打针.在预防和医治血栓栓塞性疾病，应皮下打针.皮下打针时通常的打针部位是腹壁前外侧，摆布交替.针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折.利用拇指和食指捏住皮肤皱折直到打针完成.在血液透析中预防血凝块构成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙.用量留意：对体严重于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量缺乏或出血症状，对这些患者该当加强临床观察.不良反应出血是低分子肝素钙医治过程中罕见的并发症.表示为皮下出血，淤血甚至皮下血肿血小板减少，血栓栓塞并发症偶有血小板减少症、偶有血栓构成报导，低分子肝素钙医治期间应定期监测血小板计数.过敏反应根据临床观察比较少见而且症状较轻.偶见哮喘、鼻炎、发热的过敏景象，极少敏感者可惹起荨麻疹.普通无需停药，可给予抗过敏药物.其他副感化可致选择性醛固酮过少症.按捺肾上腺醛固酮的合成.留意事项1. 与非甾体类抗炎药、水杨酸类药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物同时使用时，应留意观察，因这些药物能添加出血风险性.2.不克不及用于肌肉打针，普通选择深部皮下打针，普通鄙人腹部（避开脐周），药物应注在皮下脂肪层内.肝素打针的全部过程应留意防止针头外带有药液和药液外漏，打针终了敏捷拔针，用干棉球按住穿刺点5min以上，打针部位禁止热敷.（1）有过敏史者（2）有出血倾向及凝血机制妨碍者.包含胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变.（3）妊娠妇女等.4.出现过量情况时，可用打针盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋可中和100单位肝素5.医治期间，留意定期检测活化的部分凝血活酶时间（ATPP）、血小板计数等目标.6.留意观察大小便的色彩，有没有牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等景象.对有胃肠道出史肝肾功能不全、高血压、高龄、脑卒中史等高危人群特别应留意.一旦发现出血景象应立即停药.低分子肝素钙导致皮下出血的缘由分析及对策打针方法打针方法及部位传统的打针方法是：惯例消毒后，左手紧绷皮肤，右手持打针器，固定针栓，使针头与皮肤呈30~45度，回抽无回血，将药液注入，打针终了用棉签按压.腹壁垂直皮下打针法能够减少皮下出血，由于腹部面积大，有丰富的脂肪组织，脐周有丰富的血管网，药液易于弥散和接收.腹壁皮下打针，在距脐部上下5cm，距脐部摆布10cm，避开脐周1cm，用左手捏起腹部皮肤构成以皱褶，右手持打针器垂直进针，回抽无回血，缓慢注入，打针期间坚持皱褶，打针终了用棉签按压.打针间距研讨证明，采取以患者脐部以中点，作十字线将腹部分成四个象限，打针时自患者的腹壁从左向右、自上而下，四个象限顺时针轮换打针，间距大于2cm，可减少皮下出血发生率及出血面积.打针时间曾有人对120名患者的研讨证明：皮下打针低分子肝素采取缓慢打针法，打针时间分别为30s和10s，结果显示打针时间30s，其皮下出血的发生率降低，平均瘀斑直径减少.其根据是：缓慢打针药物时，药液在皮下发生较小的张力，防止应皮下张力过大而药液由穿刺孔溢出，所以出血发生率低.按压时间和按压力度目前有大量的文献材料标明，对于按压时间有分歧的定见，也有认为不按压优于按压.有人曾做过实验对六十名患者行腹壁皮下打针LMWH后，按压时间分别是3min、4min、5min、6min、7min、8min、9min和10min，显示随着按压时间的耽误，皮下出血率呈降低趋势，且在7min时降低最为明显.也有报导称腹部皮下脂肪的厚度对按压时间也有影响.有人认为腹部皮下脂肪厚度<30mm的患者压榨时间应少于3min，皮下脂肪厚度>30mm的患者压榨时间2min即可也有人通过对185例患者进行2033次打针后的观察，结果标明打针终了按压易惹起出血.对于皮下打针LMWH后按压时间的按压力度无明确规定尺度，完整凭借经验.用棉签局部压榨，力度以皮肤下陷1cm为准，按压时间在10min以上或更长.垂直按压所受面积小，压力便大，按压时不成揉擦，忌热敷，嘱患者用全部指腹按压.排气方法传统的皮下打针前，需排尽针筒内的空气，但一方面，低分子肝素的用量较少，打针后，针筒内仍残留部分药液，导致药量缺乏，没法发挥较好的抗凝感化；另一方面，针头排出的药液，一旦进行打针会误伤表皮毛细血管，导致瘀斑构成.随着科学技术的进步，此刻皮下打针的低分子肝素大多采取预罐针剂，针管内留有0.1ml的空气.打针前不必排气，可将针头向下，将空气弹至上方，轻轻推注，推注后少量空气会随着推注将残留在针柄内的药液全部注入皮下，使药液全部注入，包管了剂量的精确.平移腹壁皱褶捏起腹壁皱褶后，使皱褶向四周平移1~2cm摆布，打针终了后松开皱褶，皱褶处皮肤回复天然地位，穿刺内口与皮下药液天然分离，药液由穿刺内口流入穿刺孔道，达到了防止穿刺处出血的目的.皮下出血的医治打针部位皮下出血<1cm×2cm者，不必特殊处理，3～5d 内可以自行散失，若面积>2cm×3cm者局部可出现斑块硬结炽热影响患者美体，使患者紧张心思，同时对护士也发生不信赖感，应积极采纳措施医治，也可选用正红花油外涂，3次/d，正红花油有活血化瘀之功效，经过临床观察后果良好，所有患者皮下出血均在一周内散失.参考文献；1.成易儒《低分子肝素钙在临床利用中的不良反应》，《中华综合临床医学杂志》10月10卷第5期2.金献平《皮下打针低分子肝素钙不良反应的护理进展》，《医学信息》8月第23卷第8期3.罗小花《尤尼舒脐周皮下打针发生瘀斑的护理》，《齐齐哈尔医学院学报》07期4.罗英、汪涛《低分子肝素钙腹壁皮下打针不良反应及应对措施》，《医学信息（中旬刊）》05期。

低分子肝素钙皮下注射致腹直肌血肿1例本文作者主要从低分子肝素钙致腹直肌下血肿的观察与护理进行了分析及报告。

标签：低分子肝素钙；腹直肌；皮下血肿注射用低分子肝素钙，是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药，其化学成分为肝素钠裂解获得的硫酸氨基葡聚糖片段的钙盐，在心血管内科广泛用于治疗冠心病、急性冠脉综合征、急性心肌梗死及介入治疗等，主要作用为预防血凝块形成，同时预防和治疗静脉血栓。

其不良反应主要是注射部位的皮下出血，有时出血直径达3—4cm。

现将1例皮下注射低分子肝素钙致腹直肌下血肿的观察与护理报告如下：1、病例患者，男，81岁，主因慢性咳喘10年，加重半发热3天入院，脑梗塞病史5年，遗留肢体活动不利。

入院时神清，查体T38.9℃，P 98次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，肺部听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹部无阳性体征。

心电图示：窦性心律，ST段下移，偶发室性早搏，心脏彩超室：右室肥大，左室舒张功能减退，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。

胸片示：肺文理增粗，CT示：陈旧性脑梗，生化回报：CK 215U/L,血常规12×10-9/L。

临床诊断;肺部感染、冠心病、陈旧性脑梗。

给予抗感染、扩冠、抗凝、改善循环治疗。

予低分子肝素钙4100IU皮下注射日二次。

患者入院5日后诉下腹疼痛，查体：右下腹可扪及5×4cm 肿物，压痛明显。

查腹平片示：腹直肌下血肿，暂行保守治疗。

予停低分子肝素钙皮下注射，理疗科理疗日二次，配合热敷。

5天后疼痛减轻，肿块减小，继续理疗。

10天后肿块消失。

2、讨论: 低分子肝素钙对预防血凝块形和治疗静脉血栓，稳定粥样斑块有很好的治疗作用。

由于药物的抗凝作用和患者的个体差异，使用中应特别注意。

使用前首先评估患者血常规和出凝血时间，观察牙龈、口腔黏有无出血倾向。

此患者血常规与出凝血时间均正常，出现腹直肌血肿分析可能与护士操作不当损伤到腹直肌有关。

注射部位周围有时有小血肿，是皮下出血所致，与注射针头外附着药液，注射时带入皮肤，刺激皮肤有关。