二级专科医院通用评审细则

二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100 张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45 平方米。

4.每床病室净使用面积不少于5 平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3 平方米。

6病床与医院正式职工人数之比为1 ：131.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。

卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。

参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。

与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982 年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。

附件6二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）通用评审标准实施细则（2012年版）（征求意见稿）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院，下同），民营中医专科医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。

如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。

四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

五、本细则所指重点专科为专科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的专科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取。

第一部分中医药服务功能（700分）第一章发挥中医药特色优势的措施（45分）第二章队伍建设（110分）第三章临床科室建设（190分）第四章重点专科建设(125分)第五章中药药事管理(80分)第六章中医护理（60 分）第七章文化建设（50分）第八章“治未病”服务（40分）第二部分综合服务功能（300分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（7分）二、医院服务（17分）四、临床医学教育及科研（7分）第二章患者安全（30分）第三章医疗质量（120分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）二、医疗技术管理（15分）三、医技科室质量管理（40分）（二）医学影像质量管理（20分）四、其他科室质量管理（35分）（二）医院感染管理(25分)五、病历（案）质量管理（20分）第四章药事管理（35分）第五章护理质量管理（35分）。

可编辑修改精选全文完整版第一章医院功能任务四、应急管理第二章医院服务第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章医疗质量安全管理与持续改进4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（★）备注：责任部门—医务科目前达标等级：B--A 目前存在问题【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。

要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。

立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

二级医院评审制度模版第一章：总则第一条为规范二级医院的评审工作，提高医院的管理水平和服务质量，制定本评审制度。

第二条本评审制度适用于本医院内的各项评审工作，包括但不限于医疗质量评审、科研成果评审、人员绩效评审等。

第三条评审机构由医院领导确定，根据需要可以成立专门的评审委员会。

第四条评审工作应当公正、公平、客观，确保评审结果的科学性和真实性。

第五条评审结果应当及时向被评审单位通知，并及时公布。

第六条参与评审的工作人员应当具备专业知识和较高的道德水平，评审过程中要保守评审信息。

第七条本评审制度的解释权归医院领导团队所有。

第二章：评审范围和内容第八条医疗质量评审的主要内容包括但不限于：（一）医疗质量管理制度的评审：包括医院的质量管理文件的建立和落实情况、核心流程的规范性和操作性等。

（二）医疗过程的评审：对病例管理、手术操作、药物使用等医疗过程进行评审，发现问题并提出改进意见。

（三）医疗安全的评审：对医院的安全管理制度、标识标牌的设置、医患沟通等进行评审，确保医疗安全工作的开展。

（四）医疗风险的评审：对医院各类风险进行评估和管理，制定相应的措施和预案。

（五）医疗设备的评审：对医疗设备的使用、维护及安全控制措施进行评审，确保医疗设备的正常运转和安全可靠。

第九条科研成果评审的主要内容包括但不限于：（一）科研项目的评审：对科研项目的立项、执行情况进行评审，包括研究内容、研究方案、进展情况等。

（二）科研成果的评审：对科研成果的质量、价值进行评审，包括论文发表、专利申请、获奖情况等。

（三）科研团队的评审：对科研团队的组成、合作状况等进行评审，包括团队的人员配置、合作项目等。

第十条人员绩效评审的主要内容包括但不限于：（一）个人工作完成情况的评审：对各类岗位人员的工作完成情况进行评审，包括完成的任务、工作质量等。

（二）个人业务能力的评审：对各类岗位人员的业务能力进行评审，包括专业知识、技术水平等。

（三）个人职业道德的评审：对各类岗位人员的职业道德进行评审，包括医德医风等。

二级医院评审制度范文第一章总则第一条为规范和完善医院内部管理制度，提高医院的绩效和服务质量，根据国家相关法律法规和部门规章，制定本制度。

第二条本制度适用于本医院的各项评审活动，并与其他相关制度相配套。

第三条评审是指对医院内部各个部门及其他相关方面进行监督、检查、评估、分析和评价的过程。

第四条评审的目的是通过提供有效的反馈和建议，促进医院内部各项工作的改进和发展。

第五条评审内容包括：质量管理、服务质量、安全管理、人员素质、设备设施、科研教学、医疗管理等方面。

第六条评审可以由医院内部的专业组织（如质控科、医务科等）组织，也可以由外部专家组成的评审团进行。

第七条评审结果要及时向被评审单位通报，并将评审报告送交本医院党委、行政领导及相关部门。

第八条评审结果应作为绩效考核、绩效奖惩、职称评定、绩效薪酬等方面的参考依据。

第二章评审组织第九条医院内设评审办公室，负责组织和协调医院的评审活动。

第十条评审办公室由一个主任和适量的工作人员组成。

主任由医院党委、行政领导任命，工作人员由医院内部招聘。

第十一条评审办公室的职责包括：组织评审活动、起草评审计划、协助评审工作、整理评审结果、撰写评审报告等。

第十二条评审办公室可以邀请外部专家参与评审活动，以确保评审的客观性和专业性。

第十三条外部专家的招聘应遵循公开、公平、公正的原则，并按照相关法律法规和部门规章进行管理。

第十四条外部专家参与评审活动的报酬及相应费用由医院负责支付。

第十五条外部专家应签订保密协议，并遵守医院的管理规定。

第三章评审程序第十六条评审办公室按照评审计划和安排，提前通知被评审单位并组织评审活动。

第十七条评审活动包括文件审查、现场检查、访谈调查、数据分析等环节。

第十八条文件审查是对被评审单位的相关文件、记录等进行全面检查，以确定是否符合相关制度和要求。

第十九条现场检查是对被评审单位的实际工作情况、设备设施、人员素质等进行实地考察。

第二十条访谈调查是对被评审单位负责人、相关人员进行提问和讨论，了解其工作情况和需求。