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医院等级评审奖惩制度医院等级评审奖惩制度医院开展等级评审，是实现医院管理法制化、规范化、科学化，促进医院上档升级，加快医院健康、快速、可持续发展的一项重要工作。
为制约职工积极参与创建，增强全员参与创建的主动性，保证创建工作扎实开展，取得实效，特制订召陵区人民医院等级医院评审奖惩办法。
一、执行对象：本办法适用于我院各科室以及全院各级、各类人员。
适用于各科室自查自纠和整改情况；适用于等级医院评审领导小组办公室及各督导组日常督导检查；适用于医院聘请院外专家的督导检查；适用于卫生厅组织的专家组对医院等级评审的检查。
二、执行程序：各督导组按照《二级综合医院等级评审实施方案》规定的督导检查方式，对各科室进行自查和整改的情况进行评检查汇总，结果上报领导小组，对存在问题按奖惩办法进行处罚；等级评审领导小组对办公室成员及各督导小组是否按规定履行职责进行检查，发现问题按规定进行处罚。
三、奖惩方式：本奖惩办法施行三级责任追究制度。
如发现在创建活动中科室自查问题不到位，整改不彻底及督导整改小组督导不力等情况，除对直接责任人进行处罚外，同时追究科室主任及主管领导的责任。
四、奖惩时段：根据《二级综合医院等级评审实施方案》规定的8个创建阶段，每个阶段实行一次奖惩。
五、奖惩办法（一）会议、学习奖惩办法。
二级综合医院等级评审是全院参与的一项工作，因为时间长，任务重，因此医院评审工作领导小组需要定期组织各种学习和召开各种会议。
对于无辜不参加学习和会议的人员，发现一次扣罚直接责任人50元，扣罚科室主任100元，扣罚责任领导100元。
两次以上不参加会议和学习的，扣罚加倍。
各阶段科室组织人员参见会议和学习前3名的科室，奖励科室主任和主管领导各200元。
（二）科室自查自纠奖惩办法。
医院统一组织的各阶段自查自纠工作，对存在问题自查不明确，上报领导小组办公室不及时的，一次扣罚责任人100元，扣罚科室主任200元，扣罚责任领导200元。
同一问题出现2次的，扣罚加倍。
2022 版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文附件：江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则(2022 版)江苏省卫生厅二○一一年七月-1--9-6 分手术科室和非手术科室各选择 5 各单病种病有一例不符合要求扣2 分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5 个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或者收住入院诊断治疗。
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或者主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间≤72 小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43 分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4 分 6 分抽查 3 个；抽查 3 各临病种不足 5 个，缺 1 个扣床路径管理案例 1 分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分 1 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 3 名有一项或者有一人不符合要求扣 1 分 4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分-11--12-5 分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣 1 分3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7 天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
医院行政管理（312分）（一）科室设置与人员配备（23分）[人事]专业技术资料专业技术资料（二）行政管理（30分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（三）医疗安全管理（32分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料专业技术资料（四）质量管理(25分)[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料（五）信息管理（15分）[办公室]专业技术资料专业技术资料（六）职业道德与优质服务(29分)[纪律检查组]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（七）服务与任务（10分）[医院管理质控中心]专业技术资料（八）教育与教学（25分）[科教]专业技术资料专业技术资料（九）科技（20分）[科教]专业技术资料专业技术资料（十）临床医疗质量与工作效率指标（15分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料（十一）财务管理（40分）[财务物价、审计]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十二）后勤、环境管理（19分）[后勤基建]专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十三）建筑与安全管理9分[后勤基建、保卫]专业技术资料专业技术资料（十四）设备管理（10分）[药械]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]专业技术资料专业技术资料。
二级综合医院评审细则项目 评价要素分值评价内容与方法（一）①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；依②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；法③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。
1、医疗机构及工作人员依法执业。
8一、执业与管理（200分）执2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。
5实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。
业执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。
（20分）查岗位设置文件、查看人事名册。
查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。
查看医疗广告审查证明。
4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。
2查看卫生行政部门监督意见书。
项目 评价要素分值评价内容与方法（二）组织机构到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。
管查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。
3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告。
51、组织机构设置101.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。
2理查看领导班子成员名单及合理分工的文件。
提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。
（20分）员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。
有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。
查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。
查医院奖惩制度及实施情况，有记录。
结果与科主任任职挂钩。
1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。
1查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。
档案完善率100%。
项目 评价要素 分值评价内容与方法1.3建立院、科两级管理责任制。
21.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。
3（二）组织机构 2、规划、计划管理8管规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。
管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。
医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。
1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。
2建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。
查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。
走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。
理查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。
长期规划和年度计划落实情况有效果评价。
（20分）员工访谈：①员工对医院发展愿景是否了解。
②员工对本年度工作计划的知晓程度。
医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。
检查有关记录及比较分析资料。
3. 医院文化建设。
2结合医院实际，开展医院文化建设。
项目评价要素分值评价内容与方法（三）人力资源管查阅人力资源统计报表和医院文件。
2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。
4152.2 职能部门负责规划、计划监督与落实。
4员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。
1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。
理①制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。
（30分） ②卫生技术人员占全院总人数：三级医院≥75%，二级医院≥75%.护理人员占卫技人员数≥50%。
护理人员：床位≥0.8:1。
病房护士：床位≥0.6: 1。
①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。
②查看住院医师培训制度、规范和实施记录。
③查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。
④专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。
⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。
⑥建立专业技术人员技术档案。
项目 评价要素 分值评价内容与方法1.2 制定全员培训方案、继续教育规划。
医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。
101.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。
5（三）人力资源管查看人力资源统计报表：理①各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。
（30分）②医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。
病房护士:病房床位，三级≥0.6:1,二级≥0.6:1，卫生技术人员:床位，三级≥1.15:1,二级≥0.90:1，③各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。
2.2建立员工绩效评估体系。
5建立员工绩效评估的办法，查相关资料。
① 医院建立各级管理人员培训计划。
2.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。
52、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。
15级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。
② 医院各级管理人员每年参加管理知识培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员＞40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员＞70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。
③ 查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。
项目 评价要素 分值评价内容与方法（四）医疗与应急管4查阅管理标准及工作记录。
2.3各级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。
51、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。
对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。
理① 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。
（25分）② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。
③ 检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。
3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。
4查核：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。
（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）。
4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。
4查看有关制度及记录。
2、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。
建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。
45、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况 9参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动；承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
完成政府指令性任务比例100%查看资料。
项目评价要素分值评价内容与方法（五）教学与科研管理3、教学管理制度健全，设施完善。
3实地查看管理制度及相关教学设施。
（15分） 4、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。
2师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作。
访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。
5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果。
5重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。
1、承担临床教学与基层进修任务。
2查看教学计划、教学大纲及接受带教、进修等资料。
2、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实措施。
3实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料。
（六）①信息系统能够以各临床病区的“住院病人的医嘱”为主要信息源。
信②医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程。
息③分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。
管④在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。
理⑤创造条件提供医学文献查询、双向远程会诊与教育等服务。
（30分） 查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要；项目评价要素分值评价内容与方法（六）1、查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。
信2、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。
2、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
51、信息系统满足医院管理和临床工作需要。
5息3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。
统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。
管①查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。
理②查原始资料：在医院信息系统建设中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。
（30分）③ 现场查看：能够实现信息共享。
① 查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。
② 查工作记录：信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的督察记录，对存在问题有分析和整改措施，有效果评价的规范与记录。
够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
54、信息系统运行稳定、安全。
53、医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。
55、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。
3查看制度及程序、登记是否符合《医疗事故处理条例》有关规定。
6、医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。
2抽查病历20份。
7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。
以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。
5实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。
