河南省医院管理综合评价细则（试行）（二级医院）河南省卫生厅二00八年十月说明一、《河南省医院管理综合评价细则（试行）》供医院管理评价、医院管理年活动、三优一满意综合评价使用。
二、《评价细则》重点要求（一）依法执业是医院管理及质量持续改进综合评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。
（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。
规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。
它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划，形成配套。
医院的总体规（计）划作为补充。
（三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。
不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务管理及重症监护病房、手术室等重点部门、重点科室的工作制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程类文件。
规章制度是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。
（四）记录是医院运行和管理过程的轨迹。
对病史记录、会议记录、活动记录等的调查是医院管理评估掌握医院情况的重要途径。
评估十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。
（五）医疗安全是综合评价的一个重点，它既包含医疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括员工及医院内环境的相关安全管理。
保障安全涉及各个职能部门和科室管理，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也散见于各相关条文。
（六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。
《评价细则》更多地体现过程管理及综合要素管理，强调程序设计与改进对质量管理的作用。
（七）持续改进是综合评价的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标。
