膀胱全切原位回肠新膀胱术的护理
一、术前护理
1.心理护理。
患者血尿长期不愈又被确诊为膀胱癌,加上此手术术程长,难度大,且术后可有漏尿、尿失禁、肿瘤复发的可能,导致患者及家属出现焦虑、恐惧心理,因此,术前应向患者耐心做好解释、安慰工作,讲解手术的必要性及此手术较非可控尿流改道术的优点,并介绍同类患者术后良好的康复状态。
术后患者可由原尿道自然排尿,提高生活质量,保持自我形象。
通过解释使患者减轻或消除不良心理,以最佳的心理状态接受手术治疗。
2.术前检查。
术前为患者全面检查血常规,出凝血时间,心、肝、肾功能,血糖以及尿培养等,改善全身状况,纠正电解质平衡紊乱;尿路感染者先控制尿路感染;糖尿病患者术前血糖控制在7～9mmol/L;贫血伴血小板减少患者,输血、药物治疗后血小板上升到96×109/L。
术前一周戒烟酒，指导患者深呼吸和有效咳嗽
3.饮食护理及肠道准备。
术前1周开始给予高热量、高蛋白、丰富的维生素、少渣饮食,适当给予输血及血浆等,以增强患者体质和对手术的耐受力,有利于清洁肠道和促进伤口愈合。
术前3d开始口服抗炎药,如利福平、甲硝唑、氟哌酸等,以杀灭肠道细菌,防止术后感染。
术前3d开始流质饮食并每晚给予肥皂水灌肠,术前1d晚给予蓖麻油30ml口服,术晨用生理盐水清洁灌肠10余次,直至无肠黏液洗出,术晨留置胃管。
二、术后护理
1 . 术后置患者于ICU监护,术后第二天经医生会诊病情相对稳定后转回病房。
我们要准备好吸氧吸痰等急救物品，病室要保持清洁,定时消毒空气及地面。
密切观察生命体征的变化及氧饱和度监测。
由于此手术时间长,术中出血、渗血多,术后要足量补充抗生素、血液、电解质,每日确保液体准确输入,防止发生低血容量性休克,关注病人血象检查，如Brt,生化，凝血检查各项指标。
及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,及早发现心、脑血管意外和肺部并发症的发生。
患者有糖尿病，在静脉营养期间应密切监测血糖情况，营养液均匀输入，加强观察有无低血糖表现（心慌出冷汗头晕面色苍白皮肤潮湿多汗等），糖尿病酮症酸中毒症状（的口渴加重，明显乏力恶心、呕吐呼吸频率增快，呼吸深大有类似烂苹果味的酮臭味表现有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球下陷。
意识障碍早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。
）
2 基础护理。
该手术术后卧床时间长,患者身体虚弱,留置引流管多,常处于被动体位,因此应保持床单整洁协助患者翻身、床上擦浴，按摩受压部位,预防压疮。
患者既往有长期吸烟有慢性阻塞性肺病应定时予扣背，指导有效咳嗽咳痰，雾化吸入,防止肺部感染发生。
禁食期间做好口腔护理,2次/d,防止口腔炎的发生。
同时为了防止下肢静脉栓塞,应鼓励患者在床上经常做伸、屈腿运动,促进下肢血液循环。
3 .各种引流管的护理(1)留置引流导管有左侧盆腔引流管、右侧盆腔引流管、三腔气囊导尿管、膀胱冲洗引流管、与导尿管联在一起的左侧、右侧输尿管内各置入的双“J”内引流导管、胃肠减压管深静脉置管等。
这些引流管要妥善固定,并保持引流通畅, 避免牵拉扭曲折折叠和脱管，这是手术后预防并发症的重要护理措施。
(2)盆腔引流管是引流盆腔
内伤口的渗液,促进伤口愈合,同时也可观察代膀胱有无漏尿,应每30～60min挤压1次,注意观察引流出液体的颜色、性质和量,并做好记录。
一般手术当天引流量较多200～300ml,以后逐渐减少,若术后第4～5天以后,引流出液体量较多其颜色为浅粉色时考虑为新膀胱漏尿,此时要及时检查导尿管引流是否通畅,气囊导尿管的气囊有无破裂,尿管是否脱出,膀胱冲洗是否得当等。
一侧盆腔引流管一般在术后4～5d拔除,另一侧可根据引流出的液体颜色、量,一般在术后1周左右拔除。
(3)导尿管与双“J”内引流导管的护理。
双“J”内引流管与留置导尿管的目的,是充分引流尿液,减少代膀胱的压力,有利于吻合口愈合。
放置双“J”内引流管也可降低感染的机会,此管与导尿管连在一起,若脱落后一般难以重插,并可引起严重的并发症,故要妥善固定,严密观察,及早发现异常。
应向家属
患者讲解尿管脱出可出现的严重后果,以取得配合。
(4)膀胱冲洗的护理。
由于代膀胱的回肠黏膜分泌黏液较多,可造成导尿管的堵塞而出现尿漏,也为了防止新膀胱感染等,手术当天开始进行膀胱冲洗,并每30min挤压导尿管1次,黏液多时随时挤压。
冲洗时为了防止贮尿袋穿孔,应低流量(30～40滴/min)、低压(高出床平面40～50cm为宜)持续冲洗3～5d,以后根据病情可间断冲洗,冲洗液为用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液,当导尿管引流不畅,肠黏液较多时可适当用5%碳酸氢钠溶液冲洗,并从上往下挤压导尿管,也可劝患者更换体位或将尿管适度牵拉,以防尿管口贴住膀胱壁影响尿液排出,膀胱冲洗时间为2周左右。
术后几天患者往往出现尿少,要严密观察尿量,及时发现并报告医师,以采取相应措施。
用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及近尿道口端5cm尿管,2次/d。
(5)持续胃肠减压。
保持胃管引流通畅,促进胃肠功能恢复及肠管愈合。
由于手术创伤大,患者年龄大,应注意应激性溃疡的发生,密切观察胃液颜色和量,并准确记录,如引流出呈咖啡色样液,报告医生配合做相应处理。
待4～5d肠鸣音恢复,肛门排气后夹闭胃管1d,若无腹胀则拔除胃管。
拔管1d后指导患者进流质、高营养饮食,饮食勿过冷过热,少量多餐,勿食产气食物，1周后改为半流质,2周后改为普食。
要特别注意术后患者的饮食护理。
4. 术后新膀胱排尿功能训练。
根据每位患者的具体情况,一般术后3周在导尿管拔除前3d(此时新膀胱漏口已愈合),应夹闭尿管,定时放尿,每30min放尿1次,锻炼膀胱的反射功能,术后第28～30天拔除尿管后,因膀胱容量相对较小及尿道外括约肌处于松弛状态,致排尿次数多,可控性差,此时应:(1)鼓励患者做提肛肌运动和增加腹压训练。
尽快恢复阴部神经的兴奋性,促进对尿道外括约肌的支配作用,从而提高代膀胱的自控力,减少尿失禁的发生,也可减少残余尿量。
(2)教会患者排尿时尽量采取蹲位或半坐位,双手向下挤压下腹部,借助腹压进行排尿,向下轻压膀胱,起到刺激和压迫膀胱排尿的作用(用双手保护腹股沟区,避免斜疝发生),争取将尿液排尽。
(3)患者术后夜间排尿可控性差,其原因可能是感觉缺如,以致夜间新膀胱过度充盈,新膀胱的压力超过尿道外括约肌的阻力,尿液便溢出。
因此,患者傍晚后减少饮水量,采用闹表每3～4h排尿1次,最大限度防止尿液反流。
尿失禁严重时指导患者使用假性导尿、密闭接尿器或一次性尿不湿等
5 并发症的观察主要是与尿路重建有关的近期并发症：漏尿、尿失禁。
漏尿包括贮尿囊漏尿，输尿管与新膀胱吻合处漏尿，新膀胱与尿道吻合口漏尿。
术后严密观察耻骨后引流液颜色、量变化，如术后7d内引流液突然增加，颜色为淡黄色，患者腹痛明显增加，伴高热，常提示漏尿，及时报告医生积极对症处理。
尿失禁：与输出道功能不全和贮尿囊内高压有关，一般术后短时间内贮尿囊容量不多，常有暂时性尿失禁，约3-6个月后贮尿囊增大足够容量后尿失禁症状自然消失夜间出现尿失禁的患者，指导患者睡前尽量减少饮水量，夜间定时起床排尿，必要时男性患者用尿套，女性患者使用尿片，保持外阴干燥，防止会阴部尿疹。
