2.60 急性肺栓塞筛查流程图

2023肺栓塞的诊断流程及治疗原则（完整版）肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。

肺栓塞缺乏典型临床表现，部分肺栓塞患者无任何症状，容易漏诊和误诊。

基本概念➤肺栓塞：是由内源性或外源性各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病或综合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞以及肿瘤栓塞等。

➤深静脉血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流进入肺动脉及其分支，肺栓塞常为DVT 合并症。

➤肺血栓栓塞症（PTE）：是指血凝块突然堵塞肺动脉，引起相应肺实质血流供应受阻的临床病理生理综合征。

PTE是肺栓塞的一种常见类型。

DVT和PTE合称静脉血栓栓塞症（VTE），是同一疾病、不同部位、不同阶段的不同表现。

流行病学我国乃至全球PTE患病率和病死率均高。

据流行病学调查显示，PTE 患病率呈逐年上升趋势，经治疗院内病死率有所下降但总体仍然较高。

急性肺栓塞血流动力学变化图1 导致急性肺栓塞患者血流动力学衰竭和死亡关键因素注：A-V，动静脉；BP，血压；CO，心排出量；LV，左心室；O2，氧气；RV，右心室；TV，三尖瓣。

a右心室后负荷增加后确切的事件顺序尚不完全清楚。

临床表现➤PTE的症状多种多样，但缺乏特异性，易发生漏诊、误诊。

严重程度存在差异，可能为无症状、隐匿的、血液动力学不稳定甚至猝死。

①原因不明的呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，是最常见症状；②胸痛，憋闷感，可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；③晕厥，可为唯一或首发症状；④烦躁不安，惊恐甚至濒死感；⑤咳嗽、咯血，常见小量咯血，大咯血少见；⑥心悸、心慌等。

➤临床上经典表现“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有诊断意义。

诊断1实验室检查（1）血浆D-二聚体诊断敏感度为92%-100%，如D-二聚体＜50ug/L，可排除急性PTE。

其主要价值在于排除急性PTE，而对确诊意义不大。

1.39 ACS患者服用双抗和抗凝治疗的流程图（第二版）
1.43基层医院STEMI转运流程图
基层医院STEMI转运流程
1.46急性胸痛鉴别诊断及会诊流程图
2.10急性胸痛分诊流程图
2.12急性胸痛鉴别诊断流程图
2.18ACS诊治总流程图（第二版）
2.20STEMI再灌注治疗策略总流程图（第二版）2.24溶栓操作流程图（第二版）
2.27STEMI患者双向转诊策略的具体流程图
2.28急性STEMI溶栓后患者补救PCI转诊流程图
胸痛中心
急性STEMI溶栓后患者补救PCI转诊流程图
2.29与转诊医院实施的详细转运方案和细节的流程图（第二版）
2.30急性STEMI患者急诊PCI转诊流程图（与转诊医院建立的一键启动机制）2.40NSTEMI/UA患者进行初步评估及再次评估的流程图
2.41极高危NSTEMI/UA患者从确诊到完成关键诊疗的总流程图2.42 NSTEMI及UA患者转变为STEMI后续治疗流程图
2.45高危或中危NSTEMI UA从确诊到完成关键诊疗的流程图2.46 中低危胸痛患者评估流程图
2.49 中低危患者后续评估流程图
2.50 非心源性胸痛患者后续处理流程
2.54 院内ACS总流程图（第二版）
2.59 主动脉夹层转诊流程图
2.59 主动脉夹层急救流程图2.60肺动脉筛查流程图
2.61急性肺栓塞标准治疗方案
2.62 急性肺栓塞转诊流程图。

急性肺血栓栓塞的诊治流程（全文）肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE）是一种常见的心血管急症，是血管性疾病中继心肌梗塞和脑卒中之后最重要的死亡原因，特别是住院患者首要的可预防性死因。

一方面，PTE缺乏特异性的临床表现，而且大部分基层医院缺乏快速而特异性的诊断方式，另一方面，PTE的早期诊断非常重要，及时处理疗效显著。

针对PTE 这一特点，如何快速有效地对其进行诊治，笔者认为应从以下几个方面对其进行认识，从而提高PTE的诊治水平。

认识PTE的易患人群为实现PTE患者的早期诊断，认识PTE的易患人群非常重要，后者可为PTE诊断提供线索，而且在急诊处理中起到关键性作用。

PTE与深静脉血栓形成是静脉血栓栓塞的两种临床表现，绝大部分肺动脉血栓来源于深静脉血栓，因此对于PTE的防治需同时兼顾深静脉血栓形成。

静脉血栓的发生与多种易患因素有关，根据其相关性的强弱分为强易患因素、中度易患因素和弱易患因素，其中强易患因素包括：骨折（髋部或下肢）、髋关节或膝关节置换术、较大的普外科手术或外伤以及脊髓损伤等；中度易患因素包括：膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、慢性心衰或呼衰、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药、导致瘫痪的中风、妊娠/产后、既往VTE、血栓形成倾向等；弱易患因素包括：卧床休息时间＞3天、长时间坐位未活动、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术）、肥胖、妊娠/产前、静脉曲张等。

PTE的临床表现PTE的症状和体征缺乏特异性，与PTE面积和心肺损伤的程度有关。

呼吸困难是PTE常见的症状，部分患者因肺梗死可出现胸痛、咯血等症状，而大面积PTE患者因血流动力学障碍，可出现晕厥症状。

PTE体征主要包括：呼吸急促、心动过速、紫绀、发热，以及深静脉血栓的体征。

因此，临床上对于不明原因的心动过速、呼吸困难或低血氧饱和度的患者，特别是对于PTE易患人群，应考虑到PTE的可能。

PTE的临床预测由于PTE起病急，同时又缺乏特异性的症状和体征，因此需要通过已有的临床资料做出初步的判断，并及时做出进一步的诊治。

注：OR= odds ratio，相对危险度二、临床表现PE缺乏特异性的临床病症和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。

1.病症：PE的病症缺乏特异性，病症表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的根底疾病。

有时是急性PE的唯一或首发病症。

PE也可以完全没有病症，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。

2.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。

颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度疑心VTE。

其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。

肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

三、辅助检查1．动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。

检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。

2. 血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。

D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。

许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。

因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。

3. 心电图：急性PE的心电图表现无特异性。

可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q 涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。