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《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０２３年第１５卷第３期·病例报道· ３例特殊类型胎儿腹腔占位并文献分析姜洁璇１ 王田华２ 王玉婷１ 曹梦杰１ 范冬梅１ 张蔼１ （１．青岛大学附属青岛妇女儿童医院／青岛市妇女儿童医院妇产科；２．青岛市妇幼保健计划生育服务中心妇保科，山东青岛，２６６０００）【摘要】 本文报道特殊类型的胎儿腹腔占位３例，产前分别考虑为卵巢囊肿、胆总管囊肿、畸胎瘤，出生后更正诊断为胎粪性腹膜炎、胆道闭锁、腹膜后畸胎瘤。
虽然２例产前误诊，但出生后都给予及时观察治疗，未耽误手术时机，且３例患儿预后均较好。
通过对３例特殊类型胎儿腹腔占位影像学特征的分析及对出生前后变化等资料的比较并结合文献复习，为胎儿腹腔囊性占位的产前咨询、妊娠结局、生后治疗提供参考。
【关键词】 胎儿腹腔囊肿；超声检查；妊娠结局【中图分类号】 Ｒ７１４．５３ 【文献标识码】 Ｂ犇犗犐：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０２３．０３．０１１ 通信作者：张蔼，Ｅｍａｉｌ：ａｉｚｈａｎｇｔｊ＠１２６．ｃｏｍ 随着产前诊断超声技术的进步，胎儿腹腔囊性占位在孕期的检出率呈上升趋势［１］，其临床结局也越来越受到产科医生的关注。
胎儿腹腔囊性占位以卵巢囊肿、肠系膜囊肿多见，多数出生后预后良好。
而少见的腹腔囊性占位包括胆总管囊肿、假囊肿型胎粪性腹膜炎、腹膜后畸胎瘤、囊肿型胆道闭锁等，其预后则主要取决于先天异常的潜在病因，出生后有需要手术治疗或功能受损的可能。
腹腔囊性占位产前准确评估对于评价囊肿预后以及产前产后一体化管理都具有重要的意义。
但由于产前影像学检查的局限性，产前胎儿腹部囊性占位的仍存在误诊漏诊风险。
本文介绍３例特殊类型胎儿腹腔占位，为胎儿宫内腹腔占位的产前咨询提供更多的参考信息。
病例１孕妇２５岁，孕３产０，孕３３＋３周外院产检发现胎儿腹腔巨大的囊性包块转诊我院胎儿医学中心。
我院ＩＶ级超声提示胎儿腹腔内生殖系统来源囊实性不均回声包块，范围约９．５ｃｍ×７．４ｃｍ×７．０ｃｍ，见包膜，内见絮状高回声（图１Ａ），ＣＤＦＩ内未探及明显血流信号（图１Ｂ），合并周围脏器明显受压及羊水指数２５．９ｃｍ。
腹膜后疾病的超声诊断腹膜后间隙的基本概念腹膜后间隙是介于后腹膜到腰背部肌群前筋膜和脊柱前缘之间的解剖空间概念。
此区域内包括肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、十二指肠（球部除外）、腹主动脉及其分支、下腔静脉和左右肾静脉等，另外还包括淋巴结、脂肪、纤维结缔组织、神经节等组织。
（腹膜后-冠状面-解剖图）（腹膜后矢状面解剖图）腹膜后间隙的解剖①上起横膈，下抵腹膜的骨盆反折处。
②前壁为腹后壁的壁层腹膜，侧壁及后壁为腹横肌等腰部肌肉的前筋膜，中央为脊柱椎体前缘。
③超声影像学探讨的腹膜后间隙不包括消化系和泌尿系脏器，但多数学者将肾上腺列入此范围探讨。
腹膜后间隙的解剖分区①肾旁前间隙：位于后腹膜与肾前筋膜之间及升结肠和降结肠的后方，包括胰腺、十二指肠的降部和横部。
②肾周围间隙：由肾前筋膜和肾后筋膜围成，充满脂肪组织，又称肾脂肪囊，包括肾、输尿管及肾上腺。
③肾旁后间隙：位于肾后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌前面的髂腰筋膜之间，包括神经干、淋巴结等。
腹膜后间隙的超声探查切面①经腹主动脉长轴纵断面②胰腺长轴的腹部横断面③经肾内横断面④经髂腰肌和髂血管的下腹横断面腹膜后疾病种类① *原发性腹膜后肿瘤*② *腹膜后淋巴结肿大*③ 腹膜后血肿④ 腹膜后血管疾病原发性腹膜后肿瘤的超声诊断原发性腹膜后肿瘤的类别腹膜后肿瘤的定位方法1.腹膜后肿瘤位置较深，随呼吸和体位变换的活动幅度比腹腔内脏器小，此特点在上腹部尤为明显。
2.使腹膜后脏器（肾、腹主A等）挤压移位、形态位置改变，或使升、降结肠向前、前内侧移位的肿瘤多为腹膜后肿物。
3.腹膜后肿瘤可压迫肾盂、输尿管或十二指肠，引起泌尿系或十二指肠梗阻。
4.腹膜后大血管后方或其周围的肿瘤一般可确认为腹膜后肿瘤。
5.腹主A、下腔V、肾脏等部分被肿物包绕者，提示来源于腹膜后的肿物。
原发性腹膜后肿瘤声像图表现①肿块边界较清晰，体积常较大。
②实性恶性肿瘤边界不规则，无包膜，低回声常见，但回声较杂乱，可伴坏死、出血、钙化、囊性变等。
Ｂ超诊断腹膜后占位性病变分析
【关键词】腹膜后占位B超诊断
我们在三年中经超声诊断腹膜后占位性病13例，均经手术、CT检查、病检证实。
1 资料与方法
本组患者13例，其中男7例，女6例；年龄20~74岁，临床表现以腹部包块并疼痛6例，伴黄疸1例，外伤后腰痛2例，无症状4例。
采用日本ALOKA ECHO CAMERA SSC-400B型超声诊断仪，探头频率3.5MHz。
2 典型病例
2.1 例1 胰腺假性囊肿。
患者，女，36岁。
持续性左上腹痛10h，伴恶心呕吐入院。
半年前被他人用脚重踢致腹痛，在他院行剖腹探查术未发现异常而关腹。
入院查体：T36.3℃，P76次/min，BPl30/90mmHg。
左上腹可触及拳大之包块，压痛明显。
B超检查：胰尾区可见7.1cm×10.0cm异常回声区，与胰尾部关系密切，边界尚清有包膜，其内回声欠均匀，强弱不等呈分叶状，周边可见无回声带；彩色血流无信号。
B超提示：①腹膜后包块；②不排除胰尾假性囊肿。
术中：腹膜后胰尾区见20cm×15cm肿物，其内上2/3为囊性，质软，下1/3坚实感；前方于胃后壁及大网膜紧密粘连，后方紧贴腹后壁，行胰腺假性囊肿内引流术。
病检：胰腺假性囊肿。
2.2 例2 肾上腺恶性嗜络细胞瘤。
患者，男，38岁。
因间断性头痛，心慌气短3年余，加重1周伴恶心呕吐入院。
查体：T36℃，P次/min，BP1l6/80mmHg。
B超检查：右侧肾上腺区显示
3.6cm×3.2cm类圆形低回声，包膜欠光滑，其内部为不规则斑片状低、强回声区。
B超提示：右侧肾腺区占位，恶性可能。
在他院手术一并切除肾上腺及肿瘤。
病检：肾上腺恶性嗜络细胞瘤。
2.3 例3 肾透明细胞癌。
患者，女，43岁。
左侧腰腹部疼痛1天入院。
查体：T36.7℃，P66次/min，BP110/80mmHg。
B超检查：左侧肾中上极实质内显
示：4.8cmx3.4cm类圆形低回声区，有包膜尚光滑，其内回声欠均匀，强弱不等。
彩色血流示：周边可见条状血流信号。
B超提示：左肾实质性占位。
CT提示：左肾占位，考虑肾癌。
行左侧肾癌根治术。
病检：肾透明细胞癌。
2.4 例4 脓肾破溃并腹腔脓肿形成。
患者，女，20岁。
以持续高烧，左腰部疼痛伴包块入院。
半个月前曾在他院B超检查：①左肾重度积水；②腹腔寒性包块。
经抗炎、拔火罐等治疗处理无效。
入院查体：左肾区可触及拳大之肿物，触痛明显。
化验：血常规：WBC14.2×109/L，L0.10%，N0.89%，血沉68mm/L。
B超检查：左紧大小约12.1cm×6.6cm×5.4cm，活动范围小，形态失常，轮廓膨隆饱满外突，肾实质回声完全消失，肾柱肾盂结构不清，呈非均质性低回声；肾下极被膜约2.0cm连续中断，向下延伸，并见约15.0cm×6.0cm及7.2cm×2.6cm 形态不规则低回声，轮廓模糊，其内显示点片状弱回声。
B超提示：左侧脓肾破溃肾破溃并腹腔脓肿形成。
经超声定位穿刺引流，抗生素等治疗4个月痊愈。
B 超检查：左肾大小9.5cm×
3.7cm×
4.6cm，形态结构基本恢复正常，腹腔内脓肿消失。
3 体会
腹膜后间隙为一填满器官和组织的巨大潜在腔隙，位于腹膜与横筋膜之间。
不同的腹膜后肿瘤，由于解剖位置及形态的关系以及肿瘤起源部位，脏器和组织不同，声像图表现各有差异，但具有一定的特异性。
一般具有：①距腹壁较远，位置较深。
②形态常为多形性。
③活动幅度较小，迟钝，用手不能推动，不随呼吸及体位而改变其所在位置[2]。
④在腹壁与肿瘤之间常可见大网膜及肠系膜的中等回声和含气的肠腔强回声及肠蠕动。
我们体会到，在2cm以内的肿块容易漏诊，尤其是肥胖病人或受胃肠道气体的妨碍，超声医师的经验以及检查手法都直接影响检出率。
我们认为在检查前应嘱病人排空肠道粪便、空腹、必要时饮水，进行多方位、多角度、多体位反复动态观察。
检查时注意以下几点：①首先要明确显示腹壁结构，腹腔及腹膜后各脏器的关系。
②提供肿物前后缘距腹壁的深度，肿物的大小、形态、轮廓、内部结构及各自所占的比例等。
③了解肿瘤与周围组织，器官间的关系，来自何组织器官，压迫程度，并确定浸润和转移情况。
特别是明确判断腹膜后主要血管有无填塞、狭窄、推挤、扭曲等现象。
除了对其自身疾病的诊断外，主要是用来对腹腔和腹膜后血管与疾病的定位、诊断和鉴别诊断，为手术提供依据。
④肝肾、脾肾分离征。
在正常情况下，肝与右肾、脾与左肾有密切相邻的关系。
位于肝、脾后方的腹后肿物可使肝脾受其推挤，甚至占据脾脏所处的空间。
肾被推向腹侧、腹外侧或盆腔，形成介于之间的局面，检查时可通过与大血管的关系、呼吸运动时的动态关系以及境界、肿瘤结构等进行鉴别诊断。
⑤“越峰”征，形似乌云压顶，肿物可以从后腹壁向前伸展，较大的抵达前壁，使肠管推向两侧，但肿物后方无气体回声。
4 成因
腹膜后肿瘤的来源有脂肪组织、结缔组织、筋膜、肌肉、血管、静脉及淋巴组织等，多见于男性，发病率虽不高，但大多数(约70%)为恶性肿瘤[2]。
近年来随着伪彩技术及彩色多普勒技术广泛用于腹膜后间隙的诊断以及介入性超声诊断在腹膜后病变的运用，不仅可动态监察腹膜后肿物的转归及术后疗效的判定，更重要的是把超声诊断提高到病理诊断水平，使超声对腹膜后病变的诊断技术更加完善[1]。
参考文献
[1] 鲁树坤，周启昌，现代超声诊断学[M].湖南科学技术出版社，1995，10：605，600.
[2] 周启晶，郭万学，超声医学[M].科学技术出版社，1998，4：130.。
