内三病区引流管脱落RCA分析

ICU患者管道脱落影响因素分析及护理干预对策发表时间：2016-12-06T14:45:42.487Z 来源：《航空军医》2016年第22期作者：秦春丽[导读] 发生滑脱的主要因素是对患者的滑脱危险度估计不准确、护理人员的配置不足、管道的固定不够牢固或固定方式欠妥。

永州市第一人民医院湖南永州 425000【摘要】目的探究在ICU患者的临床护理过程中，分析影响管道脱落的原因，并制定相应的护理干预对策，为临床ICU护理奠定基础。

方法自我院2013年6月-2015年12月期间收治的36例管道脱落治疗的ICU患者，针对管道脱落的原因予以相应的护理措施。

结果发生最多的是气管插管滑脱占全部滑脱的69.4%；2015年患者管道滑脱数量显著低于2014和2013年的患者数量；滑脱发生最多的时间段为23：00～8：00；就护理人员而言发生滑脱的护理人员主要是初级和初级以下职称的护士。

结论发生滑脱的主要因素是对患者的滑脱危险度估计不准确、护理人员的配置不足、管道的固定不够牢固或固定方式欠妥、与患者家属和陪护人员沟通不到位以及安全意识的缺乏等，应当从加强护理人员配备、加强人员培训、充分与家属和陪护人员沟通以及强化管道的安全管理工作等方面不断强化改进护理措施，减少管道滑脱的发生，提升患者的医疗质量。

【关键词】ICU；管道滑脱；根本原因；护理对策各种插管措施是临床治疗相关疾病维护患者生命和促进患者康复必不可少的治疗措施，管道的使用在消毒灭菌技术的成熟以后已经不再局限于一般疾病的诊断或者治疗，其对于重大疾病特别是危重病症以及ICU治疗具有重大的意义[1]。

但是在临床的实际治疗中，ICU患者时常会发生管道滑脱的情况，这既对患者造成一定的身体伤害也增加了患者的治疗费用和增加了医护人员的医疗负担。

因此，在临床的护理中，研究如何防止管道滑脱，减轻患者的身体痛苦，节约患者的医疗费用显得相当的重要。

为此，本研究旨在ICU患者的临床护理过程中，分析影响管道脱落的原因，并制定相应的护理干预对策，为临床ICU护理奠定基础，详细报道如下。

静脉导管滑脱根本原因分析结果报告根本原因分析（Root Cause Analysis ）应用静脉导管滑脱事件分析报告发生地点：病房本案进行RCA之判定理由：本案系导管护理不良事件，一年发生数次，造成患者治疗延误，需要重新置入导管进行治疗，增加了患者的痛苦和经济负担，甚至有可能造成患者住院时间延长，伤害程度属于轻中度，SAC评分为3级或4级，因此进行RCA分析。

一、事件描述二、调查结果动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣教。

5、事件5中患者新置管，睡眠中感手臂有异物于迷糊状态中将导管拔出。

二、近端原因问题：静脉导管非计划性滑脱1、护士因素：当班过程中存在巡视不到位，查看不仔细，对患者宣教不足、导管滑脱风险意识欠缺，操作时贴膜黏贴不紧密。

2、患者因素：导管保护知识欠缺，如穿脱衣服时的保护，导管保护措施落实不到位，如保护袖套，患者对导管保护意识也欠缺，另外患者有时身体状况不利于导管保护，如睡眠迷糊状态、出汗多影响贴膜粘性。

3、物料因素：贴膜不舒适或有过敏，病员服穿脱不方便，输液附加装置牵拉。

4、流程因素：更换贴膜时无体位调整的要求，未进行预先固定，胶布固定方式不妥5、其他因素：缺少图文并茂的宣教材料，缺少保护性护理用具，另外护理工作量大，护士照护不周也是原因。

四、根本原因1、宣教不到位，特别是缺少图文并茂的宣教手册2、缺少穿脱方便的衣服3、缺少导管保护护理用具五、需加强或改善的流程/系统1、制作图文并茂的宣教资料2、制作PICC置管患者专用病员服3、寻找新的导管保护护理用具，防止患者睡眠中或意识未完全清醒状态中的拔管4、修订静脉导管固定规范六、改善建议/行动方案行动计划内容部门/执完成行者日期制作图文并茂的宣教资料1、调研PICC患者知识需求，制作宣教手册、活页，放置在置管中心便于患者置管后取阅2、制作PICC宣教视频，在各病区播放专科护理组/病区制作PICC置管患者专用病员服选用透气棉质舒适面料，制作便于患者和护士查看、输液以及更换的病员服病区寻求新型导管保护护理用具与外院交流学习，引进新型导管保护用具静疗组修订静脉导管固定规范研究导管固定最佳方法制订本院导管固定图例，发放至各病区，督促规范执行静疗组七、RCA小组成员附件：（除了不良事件报告单，其他的PPT上都有）1、不良事件报告单静疗组成员、病区护士长、病区护士、品管专员2、时间序列表3、特性要因图4、宣教资料5、PICC导管保护护理用具6、静脉导管固定规范图例。

ICU患者引流管意外脱管的原因分析及护理干预第一篇：ICU患者引流管意外脱管的原因分析及护理干预ICU患者引流管意外脱管的原因分析及护理干预目的：分析我院ICU患者引流管意外脱出的原因并给予有效的护理干预。

方法：通过对2007年10月至2009年10月ICU意外脱管8例的患者进行分析。

结果通过采取胶布贴标示再固定，反复宣教，适当约束、止痛镇静等护理干预措施，ICU 引流管意外脱出明显改善。

结论对留置引流管患者高度重视，对意外脱管的风险评估和防护、确实可靠的固定、充分的沟通、适度镇静和肢体约束是防止意外脱管的有效防护措施。

关键词意外脱管原因分析护理干预摘要ICU患者由于手术后需在体内留置各种引流管，以保证治疗的需要。

但导管的意外拔除已成为ICU中常见的问题。

充分了解患者意外拔拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的生命安全，对ICU的护理工作具有重要的意义。

1 原因分析1.1 宣教不到位 ICU患者病情重，治疗复杂繁琐，护士忙于技术操作对患者进行疾病健康教育不到位，患者对所带引流管道的目的和重要性认识不足，在活动时不能采取有意识保护。

本组发生2例意外脱管，1例腹腔镜胆囊切除术后腹腔引流管被意外拔出。

1例胃管被拔出。

1.2 个别患者主观意识较强，对所置管道引起的不适如恶心，疼痛、刺激感不能忍受，强行将引流管拔出，本组意外拔管者以胃管，尿管者居多。

一旦尿管被强行拔出，将会对尿道造成很大的损伤。

1.3 管道固定方式不妥常用的固定方式有胶布緾绕引流管后与皮肤粘贴、缝线固定等，胶布常被汗渍、分泌物污染失去粘性而致管道易于脱出，缝线过浅过早脱落，患者活动时不慎将导管脱出。

因引流管标示不清，不了解胸腔引流管深度致脱出者1例.悬挂在身体两侧的引流管置于患者手能够到的地方，意识不清的患者无意识将引流管拔出者2例。

引流管过长或者过短也是导致引流管脱出的原因之一。

1.4 ICU特殊的医疗环境 ICU患者由于病情危重，身体处于应激状态，同时在环境陌生、没有家属陪伴，各种治疗操作、有创检查和机械通气等不良刺激下，容易出现恐惧、焦虑、抑郁、谵妄以及睡眠障碍等症状，容易导致拔管的意外发生.{1} 1.5 缺乏适当的止痛镇静措施全麻术后未完全清醒患者，因伤口疼痛、留置尿管不适等原因出现烦躁未能采取止痛镇静措施，神经内科和神经外科患者多处于意识不清烦躁状态，不能给予有效的镇静药物，引流管易被拔出。

非计划拔管rca案例分析一、案例背景。

咱就说在医院里啊，有这么个事儿。

有个患者身上插着管子呢，结果管子被意外拔出来了，这就是非计划拔管。

那可不得了，就像精心搭好的积木突然被推倒一样，医护人员一下子就紧张起来了。

二、事件经过。

1. 患者情况。

这个患者是个老大爷，因为身体有点毛病需要插着导尿管呢。

老大爷刚开始还挺听话的，但是啊，可能是因为插着管子不舒服，就老是有点不安分。

2. 拔管当时。

那天护士去隔壁床处理点事情，就那么一小会儿的功夫。

回来就发现老大爷的导尿管被拔出来了，老大爷还一脸无辜的样子，估计他自己都不太清楚自己干了啥。

三、根本原因分析（RCA）1. 患者方面。

不舒服因素。

老大爷年纪大了，导尿管在身体里肯定不好受啊，就像有个小刺在扎着一样。

他可能下意识地就想把这个让他不舒服的东西弄掉，这就好比你鞋子里进了个小石子，你肯定想赶紧把它倒出来。

意识不太清楚。

老年人有时候意识会有点模糊，可能他都不晓得这个管子是不能随便拔的。

他可能以为就像拔根草那么简单，这就是缺乏对自身病情和医疗设备重要性的认知。

2. 医护方面。

约束措施不到位。

咱医护人员呢，可能没有很好地评估老大爷拔管的风险，没有给他采取合适的约束措施。

这就像你知道家里的小宝贝调皮会打翻花瓶，但是你却没有把花瓶放到他够不着的地方一样。

沟通和教育欠缺。

没有给老大爷和他的家属好好讲讲这个导尿管的重要性。

要是告诉他们这管子就像给身体里的废水安排了个专用通道，要是拔了废水就乱流了，那他们可能就会重视起来。

可是当时就是没讲透彻。

3. 环境方面。

病床周围东西杂乱。

老大爷病床周围东西太多了，什么家属带来的生活用品啊，堆得乱七八糟的。

这就给老大爷创造了“作案条件”，他伸手就能抓到导尿管，要是周围干干净净，没那么多东西挡着，也许他就没那么容易拔管了。

四、改进措施。

1. 患者护理方面。

提高舒适度。

医护人员要想办法让患者舒服点，比如定期检查导尿管的位置，看看有没有什么地方让患者特别难受的，就像调整一下汽车座椅的位置，让乘客坐得更舒服一样。

腹腔引流管意外脱落的原因分析及护理对策摘要总结了9例患者腹腔引流管意外脱管的原因，并针对原因制订了相应防范对策。

认为腹腔引流管意外脱管的原因有医务人员因素、患方因素、管道因素、制度因素。

认为加强护士安全防范意识及护士培训，全面的健康教育，完善管道操作流程，强化质量管理，认真做好各种脱管的防控工作,可提高管道护理质量。

关键词：腹腔引流管；脱管；原因分析；护理中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006-6411（2012）06-0057-02工作单位：510288 广州1. 中山大学孙逸仙纪念医院南院综合外科；2.中山大学孙逸仙纪念医院肿瘤科陈妙贤：女，本科，主管护师，科护士长夏菊兰：通讯者收稿日期：2012-01-29腹部手术后常需在腹部留置腹腔引流管，它主要的作用是为了排出体内渗液，通过观察引流液的颜色、性质、量和气味等情况来判断有无腹腔出血或渗血、感染、腹水或者瘘的发生。

保证引流管有效引流是外科的重要工作之一，但在留置引流管过程中常发生引流管意外脱落，引起引流管脱出的原因有很多方面，做好引流管的护理，消除引流管脱出的危险因素，保持引流管通畅对促进患者机体的康复、预防以及早发现并发症的发生起着重要的作用[1]。

2009年1月～2011年1月期间，发生腹腔引流管脱落患者9例，现对引流管脱落原因进行分析并提出护理对策。

1 临床资料发生脱管的9例患者中，男6例，女3例，年龄35～78岁，平均年龄（59.16±13.25）岁，其中肝癌3例，肝内胆管结石2例，结肠癌例，胰头癌1例，腹腔脓肿1例，外伤肠瘘1例。

其中，患者意识模糊躁动致引流管脱落1例，意识模糊自行拔管1例，夜间自行翻身脱落者3例，下床活动牵拉引流管导致脱落2例，引流管缝线松脱致引流管脱落2例。

日班脱出3例，夜班脱出6例。

2原因分析2.1医务人员因素护士在临床工作中对脱管风险隐患预见性不足，没有及时发现安全隐患和采取有效措施纠正，导致了导管脱落；护士健康教育不足，缺乏有效的护患沟通和知识宣教，使患者及家属未掌握引流管的自我护理知识；对意识模糊、躁动患者未予约束；引流管固定方法不当或固定不够牢固；护士对患者整体状况未全面了解观察不仔细，巡视不足。

引流管滑脱疑难病例讨论记录【引言】在临床诊疗过程中，引流管滑脱是一种较为常见的并发症，给患者及医护人员带来诸多困扰。

为此，我们组织了一次疑难病例讨论，旨在总结经验，提高诊疗水平。

本次讨论的病例具有一定的代表性，以下是病例介绍及讨论内容。

【病例介绍】患者，男，45岁，因“腹痛、腹胀、发热”入院。

患者有高血压、糖尿病等基础疾病。

查体：体温38.5℃，血压160/100mmHg，脉搏90次/分，呼吸24次/分。

腹部膨隆，压痛、反跳痛明显。

实验室检查：白细胞计数12×10/L，中性粒细胞比例85%。

【讨论内容】一、引流管滑脱的原因1.患者基础疾病较多，身体状况差，腹内压力增高，导致引流管固定困难。

2.引流管质量问题，材质不耐磨，固定不当容易滑脱。

3.护理过程中，医护人员对引流管固定的重视程度不足。

二、诊断与鉴别诊断1.根据病史、临床表现及实验室检查结果，考虑患者诊断为急性腹膜炎。

2.与其他原因导致的腹膜炎进行鉴别诊断，如胃肠道穿孔、腹腔内感染等。

三、治疗方法及预后1.立即更换引流管，确保引流畅通。

2.针对患者的基础疾病进行对症治疗，控制血压、血糖等指标。

3.加强抗生素治疗，防治感染扩散。

4.密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

5.患者预后取决于病因及治疗效果，多数患者经积极治疗可恢复正常生活。

【预防与护理措施】1.选择质量可靠的引流管。

2.加强护理培训，提高医护人员对引流管固定的重视程度。

3.定期检查引流管固定情况，如有松动及时处理。

4.指导患者及家属正确护理引流管，避免过度牵拉、压迫等。

【结论】本次讨论的病例提醒我们在临床诊疗过程中，要重视引流管滑脱的风险，加强护理管理，提高诊疗水平。

同时，患者及家属也要积极配合，共同防范并发症的发生。

【参考文献】1.张某某，李某某.引流管滑脱的原因及预防措施[J].临床护理研究，2018，32（2）：155-157.2.王某某，赵某某.急性腹膜炎的诊断与治疗进展[J].中华消化杂志，2017，37（2）：121-124.请注意，以上内容为模拟病例讨论，如有雷同，纯属巧合。