不良事件根因分析--胃管脱落

胃管脱出不良事件分析 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT大家下午好，今天我们一起来针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件进行讨论，2016年9月6日 N2级护士韩玉宇值P班,02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因当班护士及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。

下面请当班护士韩玉宇详细说明当时的情况及过程。

韩玉宇（N2级）她说：首先我给大家介绍一下该患者的基本情况，王言增，男，56岁，于2016年08月09日以“头晕、头痛4小时，恶心、呕吐伴意识障碍1小时余”为代主诉入院，呈浅昏迷状，精神差，头痛、头晕，恶心、呕吐，急诊头颅CT示：小脑出血，医嘱在急诊全麻下行“右侧脑室钻孔外引流术加小脑血肿清除术”，术后转往综合ICU继续治疗；2016年08月11日患者由综合ICU转入我科，呈意识模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径约，光反应灵敏，气管插管内吸氧，给予一级护理、告病危、心电监护、氧气吸入，并给予脱水、抗菌、化痰、止血、护胃、营养、补钾补液、控制血压等药物治疗，并与当日在急诊局麻下行“气管切开术”；2016年08月16日患者病情发生变化，遵医嘱转往综合ICU；2016年08月29日患者由综合ICU转入我科，呈嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约，光反应均灵敏，查患者气管切开处敷料清洁干燥，气管套管通气良好，留置胃管通畅，留置尿管通畅，并给予妥善固定，告知家属相关注意事项。

2016年9月5日患者转神志清,但仍留置胃管,给予鼻饲流质饮食。

下面我具体说一下事件的整个过程。

我于2016年9月6日值P班, 02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。

护理不良事件案例分析一胃管意外拔除案例分析I发生胃管意外拔除不良事件怎么办胃管是由鼻腔插入，经由咽部，通过食管到达胃部，从而协助临床诊断治疗的管道。

非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。

胃管的非计划拔管易导致患者术后并发症的发生，给患者造成损伤，延长疾病恢复时间，增加费用，甚至导致死亡。

总结非计划性拔管的发生原因并提出有效的预防对策，对于提高护理工作质量有着非常重要的意义。

【事件案例一】1患者一般情况：患者，女性，56岁，因右乳浸润性导管癌晚期，脑转移，双肺转移，为求进一步治疗收入肿瘤科，入科后观察患者病情重，全身消瘦明显。

医嘱：禁食，静脉营养支持治疗，于入院后第三日遵医嘱给予患者放置胃管并留置，引流通畅，妥善固定。

患者病情进行性加重呈嗜睡状态，呼之可应答，可正确回答问题，责任护士向患者及其家属和陪护人员进行健康教育指导，告知留置胃管的重要性以及防止管道滑脱的相关措施，床位悬挂警示标识，做好床旁交接班。

2.事件发生经过：夜班护士于01:23进行护理文书记录时，陪护熟睡，而患者突然将胃管拔出。

护士立即至病房查看患者情况，观察脱出的胃管完好，未残留于体内，立即报告医生并上报护士长。

医生给予患者查体，护士遵医嘱给予患者测量生命体征，体温：36.5o C,脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：118∕66mm11g,协助患者取舒适卧位。

医嘱：观察，加强巡视，书写护理记录单并做好交接班。

3.本案例原因分析(1)患者因右乳浸润性导管癌晚期脑转移，病情重，生活不能自理，意识模糊，呈嗜睡状态，对留置胃管的重要性缺乏足够的认识。

(2)陪护人员由于疲劳，夜间放松警惕，对妥善保护留置胃管的意识淡薄。

(3)责任护士对患者管道滑脱的风险评估不足，夜间值班人员少，对高危风险的患者措施落实不到位，对患者家属脱管风险教育强调不够。

【事件案例二】1.患者一般情况：患者，男性，73岁，主因肝癌为进一步治疗由平车推入肝病科。

2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。

患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。

于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。

二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。

3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。

实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。

2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。

3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。

2）置管后的注意事项。

3）增加宣教频次。

4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。

5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。

6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。

检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。

2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。

3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。

4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。

5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。

处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。

神经内科2017-08-22。

留置胃管脱落原因分析及防范对策摘要】目的：分析留置胃管患者胃管脱落原因，探索有效的防范对策方法：回顾性分析我院2015年1月～2015年12月31日21例留置胃管患者脱管情况，总结出脱管原因主要有：患者不能耐受而自行拔管、胃管固定不当、护士宣教不到位、保护性约束不到位等。

结果：经过一系列护理措施的改进，近11个月以来的留置胃管脱管数为3例，脱管率明显下降，由9%降至2%。

【关键词】胃管脱落；原因分析；防范对策【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）20-0206-02留置胃管是基础护理中最常见的护理操作技术之一，留置胃管的主要目的除对病人提供营养支持外，对部分疾病尚起到治疗的作用。

但留置胃管的并发症也成为护理工作不可忽略的重要组成部分。

笔者对本院2015年1月～2015年12月留置胃管患者胃管脱落情况及原因进行了分析，并提出相应的护理对策，降低了其脱管率，减少了患者痛苦，提高了护患满意度。

1.临床资料2015年1月1日至2015年12月31日我院留置胃管患者共108例，其中意外脱管21例，男19例，女2例，年龄18～86岁，其中70岁以上老人为18例。

科室分布为神经科鼻饲患者10例，内科鼻饲患者6例，消化道手术后2例，口腔手术后1例。

2.原因分析2.1 患者自行拔管由于胃管材质较硬、粗、刺激性强，置入后异物感较强，引起恶心、呕吐等不适而致患者不愿意留置胃管而拔管。

2.2 胃管固定不当由于胶布固定过于简单，即用一根胶布交叉蝶形固定于鼻部，另一根胶布横向固定于鼻部；胶布粘性不强，患者鼻腔分泌物、汗液较多致鼻部潮湿而脱落。

2.3 风险评估及安全警示不到位护理人员对留置胃管患者的意识、年龄、导管根数等未进行动态评估，对高危患者筛查不到位，未悬挂护理安全警示标识，未纳入重点巡视及交接对象而致意外脱管率增加。

2.4 健康宣教不到位健康教育是护理工作的重要组成部分，但在实际工作中，往往存在落实不到位，即使进行，也仅限于介绍一些住院知识和一般的卫生宣教，不能保证健康教育质量[1]。

临床气管导管、胃管、导尿管等临床护理各种管道意外脱落原因、预防措施及处理措施临床上管道维系患者生命，脱管属于护理不良事件，是导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔出。

外科、ICU、化疗及肿瘤切除术后等患者治疗进程中导管护理是重要环节，发生意外脱管造成生命安全严重影响。

意外导管脱落原因1、时间因素。

夜间负性情绪增加，会产生幻觉，夜间巡视减少易导致患者意外脱管现象。

2、患者因素。

呕吐、烦躁不安及伤口敷料处于潮湿状态，可能自行拔管。

3、家属因素。

家属相关知识缺乏是导管意外脱落原因，主要因素是对护理工作配合不足而导致管道脱落。

4、护理因素。

因不当护理而引发导管脱落，插管治疗前未与患者沟通及相关知识或操作不当导致管道脱落。

使用呼吸机或腹腔引流管时翻身极易导致导管脱落，重症患者意识不清插管难度增加导致管道脱落风也增加。

预防导管脱落意外1、及时了解心理状态。

积极疏导患者负面情绪，主动及时与患者和家属交流，做好心理疏导工作，鼓励患者主动配合治疗。

2、妥善固定导管。

胃管、腹腔引流管及中心静脉导管为拔管率最高管道，加强易拔除管道管理，重点加强管理和健康宣教并评估置管侧肢体活动情况。

根据患者意识状态和依从性，拔管史、依从性差根据情况约束，适当加强管道有效固定、管道护理等内容培训。

3、做好管道宣教。

发放管道宣教材料、管道护理流程图等知晓简单护理方式，与护理人员有效配合，防止管道脱出。

4、夜班护士查房时重点巡视带管患者，防止患者自行拔出导管。

制定各类管道护理流程，制作防脱管指引，对有管道患者重点教育，在床头悬挂“防脱管”标识。

5、对情绪波动较大、意识不清及时遵医嘱镇静处理。

固定导管时需预留一定长、弧度，防活动牵拉导管脱落发生。

6、选择引流管管道敷料时，使用无菌纱布或无菌透明敷料覆盖穿刺点，注明敷料使用时间和更换日期。

出汗多、穿刺点出血或渗液时立即用纱布覆盖更换，防止导管自行脱落。

意外导管脱落处理1、发生伤口引流管脱管立即告知医生，查看脱出管道是否完整；有管道断裂在体内立即报告，嘱患者制动，拍摄X线片，定位管道断裂位置及完整性，通知外科手术取管，做好安抚工作，术后保留管道残留段，同时检查其完整性，术后经X线拍片示整个管道已完全拔出，及时观察伤口渗血渗液情况。

管路滑脱护理不良事件发生原因分析及对策为减少管路滑脱不良事件发生，确保护理安全，对2014年1月-2014年6月、6月-12月两个时段我院发生的尿管、胃管滑脱不良事件进行分析，查找原因，并进行总结后采取加强巡视、加大护士护理操作规范培训、增加人力资源配置等措施进行干预，防范此类事件发生，大大降低了此类不良事件的发生率。

引言：选取2014年1月-12月我院发生的胃管、尿管滑脱事件18例。

按患者发生尿管、胃管滑脱原因、患者情况、发生时段、发生事件分布科室进行回顾分析。

1.1一般资料：18例中，尿管滑脱7例：男性3例、女性2例、年龄：52岁-87岁；胃管滑脱18例：男性10例、女性8例。

年龄52岁-86岁。

平均留管时间36天，下病危9例。

意识清醒者12例，占67%；意识模糊者4例，占22%；昏迷者2例，占11%。

1.2方法：选取2014年1月-6月发生的胃管、尿管滑脱不良事件13例，等级进行原因分析、汇总；采取相应的护理措施及对策，减少管路滑脱事件的发生。

再追踪下半年6-12月全院发生的管路滑脱事件5例进行分析比对。

探讨应对管路滑脱不良事件的护理措施、方法的有效性。

2、管路滑脱发生原因分析：2.1按胃管、尿管滑脱事件发生患者资料来说，清醒病人发生率多于意识模糊及昏迷病人，占67%。

这说明胃管、尿管对于清醒患者来说，刺激性大难以接受，尿管滑脱男性?女性例数，男性尿道比女性长，插管时不论黏膜受损还是疼痛都较女性高，男性清醒患者比女性更难以忍受插管带来的痛苦，更易自行拔出管路。

见表1。

2.2意识烦躁的患者镇静剂运用不合理：发生管路滑脱的患者中，有22%存在意识模糊或谵妄、烦躁的情况，并且因未及时给予处置，导致患者极度不适，自己拔出留置的管路。

2.3护理人力资源相对短缺、对患者的照护薄弱，对患者的约束、管路固定不到位：发生管路滑脱的患者按护理级别划分主要多见于一级护理，此类患者病情重、变化快。

普通病房护士因需完成各项常规工作，只能按级别要求巡视、观察患者情况，无法长时间守候在床旁，加上陪护人员也需吃饭和其他暂离的情况等因素影响，在护士在班人数少（夜间、吃饭、交接班前后时段）相比较护士数量多、有专人守护的重症监护病房的特护患者，此类患者较易发生管路滑脱。

胃管拔出不良事件范文胃管拔出不良事件是指在医疗过程中，由于操作不当或其他原因导致胃管拔出时出现的意外情况。

这种事件可能会给患者带来严重的身体伤害甚至危及生命，因此医护人员在进行胃管操作时必须严格遵守操作规程，确保患者的安全。

首先，医护人员在进行胃管拔出操作前，必须对患者进行全面的评估，包括了解患者的病情、身体状况以及胃管的使用情况。

只有在确认患者适合拔出胃管的情况下，才能进行操作。

在操作过程中，医护人员应该采取标准的操作流程，避免过度用力或操作不当导致胃管拔出时出现问题。

其次，医护人员在拔出胃管时应该采取适当的技术和方法，确保操作的安全性和有效性。

在拔出胃管之前，应该先停止胃内营养液的输入，并对胃管进行适当的清洁和消毒。

在拔出胃管时，应该以稳定的速度和力度进行，避免突然拔出或者过于迅速，以免引起患者的不适或者损伤。

此外，医护人员在拔出胃管后，应该对患者进行及时的观察和护理，确保患者没有出现不良反应或并发症。

在拔出胃管后，患者可能会出现恶心、呕吐、腹痛等症状，医护人员应该及时进行处理，确保患者的舒适和安全。

在日常的医疗工作中，医护人员必须严格遵守操作规程，确保医疗操作的安全性和有效性。

对于胃管拔出这样的常规操作，医护人员应该认真对待，严格按照操作规程进行，避免不良事件的发生。

只有在保证患者的安全的前提下，才能够更好地为患者提供医疗服务，确保患者的健康和生命安全。

总之，胃管拔出不良事件是一种常见但又十分危险的医疗意外情况。

医护人员在进行胃管操作时必须严格遵守操作规程，确保患者的安全。

只有在加强对操作规程的培训和学习，提高操作技能和意识，才能够有效地预防和减少胃管拔出不良事件的发生，保障患者的安全和健康。

大家下午好，今天我们一起来针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件进行讨论，2016年9月6日 N2级护士韩玉宇值P班,02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因当班护士及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。

下面请当班护士韩玉宇详细说明当时的情况及过程。

韩玉宇（N2级）她说：首先我给大家介绍一下该患者的基本情况，王言增，男，56岁，于2016年08月09日以“头晕、头痛4小时，恶心、呕吐伴意识障碍1小时余”为代主诉入院，呈浅昏迷状，精神差，头痛、头晕，恶心、呕吐，急诊头颅CT示：小脑出血，医嘱在急诊全麻下行“右侧脑室钻孔外引流术加小脑血肿清除术”，术后转往综合ICU 继续治疗；2016年08月11日患者由综合ICU转入我科，呈意识模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，光反应灵敏，气管插管内吸氧，给予一级护理、告病危、心电监护、氧气吸入，并给予脱水、抗菌、化痰、止血、护胃、营养、补钾补液、控制血压等药物治疗，并与当日在急诊局麻下行“气管切开术”；2016年08月16日患者病情发生变化，遵医嘱转往综合ICU；2016年08月29日患者由综合ICU转入我科，呈嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，光反应均灵敏，查患者气管切开处敷料清洁干燥，气管套管通气良好，留置胃管通畅，留置尿管通畅，并给予妥善固定，告知家属相关注意事项。

2016年9月5日患者转神志清,但仍留置胃管,给予鼻饲流质饮食。

下面我具体说一下事件的整个过程。

我于2016年9月6日值P班, 02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。