被照护患者自理能力评级量表

科室: 床号: 姓名: 住院号:
第（）页护理部2015年6月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。

2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、
平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个
等级（直接在相应等级栏内打V）。

4、评估完成后，评估护士签全名。

5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

&《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评
估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/ 或自理能力的情况进行评定。

附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014 年8 月8 日。

赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第页护理部2015年6月制定赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估贯穿于住院期间;
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定在相应分值栏内直接填写分数,将各项得分相加即为总分,同时将总分记录在专科患者评估及护理记录单自理能力栏内,不再记录ABCD项目标识科室再次印刷专科患者评估及护理记录单时,将备注栏中自理能力的相关内容删除;
3、根据总分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级直接在相应等级栏内打√;
4、评估完成后,评估护士签全名;
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定;
6、赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表从2014年8月11日开始使用,暂不归档,由出院科室保存三年;
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估,其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定; 附：赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表书写模板
2014年8月8日。

护理分级评估表(Barthel 指数评定量表）姓名________性别_______年龄_______床号_____住院号________诊断 _______________________自理能力等级和护理分级划分标准序 号 项 目 完 全 独 立 需 部 分 帮 助 需 极 大 帮 助 完全依赖评 估 日 期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期评估日期1 进食 10 5 0 -2 洗澡 5 0 - -3 修饰 5 0 - -4 穿衣 105 0 - 5 控制大便 10 5 0 -6 控制小便 10 5 0 -7 入厕 10 5 0 -8 床椅转移 15 10 5 09 平地行走 15 10 5 0 10上下楼梯105-评估总分评分结果已告知医生（告知后请打√）评估人签名自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 护理分级 重度依赖 总分≤40分 全部需要他人照护 特级或一级护理 中度依赖 总分41-60分 大部分需要他人照护 二级护理 轻度依赖 总分61-99分 少部分需要他人照护 二级或三级护理 无需依赖 总分100分 无需他人照护 三级护理 1、说明：评分根据Barthel 指数评定量表评定进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的过程及对碗（碟）的把持等过程。

修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

2、评估表应用时间选择：①入院（转科）当班；②每周评估一次；③患者自理能力发生变化时动态评估。

早期预警评分量表（MEWS评分表）评分项目3 2 1 0 1 23评估日期评估日期评估日期体温（℃）≤3535.1—3636.1—3838.1—38.5≥38.5呼吸（次/分）≤89—1415—2021—29≥30心律（次/分）≤4041—5051—100101—110111—130＞130收缩压（mmH g）≤7071—8081—100101—199≥200意识水平清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应评估总分值。

共青新市医院患者自理能力评预计表（Barthel）科室：姓名：年龄：床号：诊断：住院号：序评定内容日期日期日期日期号项目评分内容说明0需极大帮助或圆满依赖他人，或留置胃管1 2进食洗浴5105需部分帮助可独立进食在洗浴过程中需他人帮助准备好洗浴水后，可自己独立完成洗浴过程3 4修饰0需他人帮助5可自己独立完成0需极大帮助或圆满依赖他人穿衣5需部分帮助10可独立完成5 6控制大便控制小便510510圆满失控有时失控，或需要他人提示可控制大便圆满失控，或留置导尿管有时失控，或需要他人提示可控制小便需极大帮助或圆满依赖他人7如厕5需部分帮助100 8床椅转移5可独立完成圆满依赖他人需极大帮助10需部分帮助15可独立完成0 9平川行走5圆满依赖他人需极大帮助10需部分帮助150 10上下楼梯510可独立在平川上行走45m需极大帮助或圆满依赖他人需部分帮助可独立上下楼梯总得分重度依赖（≦40 分）自理能力中度依赖（41-60 分）等级轻度依赖（61-99 分）无需依赖（ 100 分）评估者签字住院时间：出院／转科时间：转出科室：备注：１、评估贯穿患者住院及住院期间。

２、将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级其余划分及调整。

３、切合特级护理的患者住院时可不评估，后随其病情变化进行动向评估。

附：Barthel 指数评定细则：1、进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗 / 碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

l0 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助）；0分：需极大帮助或圆满依赖他人。

2、洗浴：5分：准备好洗浴水后，可自己独立完成；0分：在洗浴过程中需他人帮助。

3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。

4、穿衣：包括穿 / 脱衣服、系扣子、拉拉链、穿 / 脱鞋袜、系鞋带等。

新自理能力评估表(参照ADL量表) 自理能力评估表床号姓名性别年龄住院号序号项目评分1 进食 5 102 洗澡修饰 5 53 穿衣 5 104 控制大便5 105 控制小便 5 106 如厕 5 107 床椅转移 5 10 158 平地行走 5 10 159 上下楼梯 5 10标准需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管需部分帮助可独立进食在洗澡过程中需他人帮助准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程需他人帮助可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立完成完全失控偶而失控或需他人提示可控制大便完全失控或留置导尿偶而失控或需他人提示可控制小便需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立完成完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立完成完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立在平地上行走45m 需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立上下楼梯得分签名Barthel指数评定结果：正常总分100分总分≤40：重度依赖，全部需要他人照顾（医嘱：特级护理或一级护理）总分41~60：中度依赖，大部分需他人照护（医嘱：二级护理）总分61~99：轻度依赖，少部分需他人照护（医嘱：二级护理或三级护理）总分100分：无需依赖，无需他人照护（医嘱：三级护理）这是一份自理能力评估表，记录了病人在不同方面的自理能力评分。

评分分为10分制，总分为100分，评估结果可以帮助医生制定相应的护理方案。

评估表中的项目包括进食、洗澡、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯。

对于每个项目，评分标准根据病人的自理能力需求和依赖程度进行评定。

评估结果根据总分进行分类，总分≤40分表示重度依赖，需要全面的照顾；总分41~60分表示中度依赖，需要大部分的照顾；总分61~99分表示轻度依赖，需要少部分的照顾；总分100分表示无需依赖，无需照顾。

根据评估结果，医生可以制定相应的护理方案，提供更好的照顾和帮助。