病人生活自理能力分级评定量表

护理分级1.范围：本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。

本标准适用于各级综合医院。

其他类别医疗机构可参照执行。

2.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

2.1 护理分级nursing classification：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。

2.2 自理能力ability of self-care：在生活中个体照料自己的行为能力。

2.3日常生活能力activitles of daily licing；ADL：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。

2.4 Barthel指数barthel index ;BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。

3.护理分级3.1护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

3.2分级方法3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。

3.2.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

3.3分级依据3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：a)病情趋向稳定的重症患者；b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d）自理能力重度依赖的患者。

5分：偶尔失控，或需要他人提示。

0分：完全失控。

A.2.6 控制小便10分：可控制小便5分：偶尔失控，或需要他人提示0分：完全失控，或留置导尿管A.2.7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

生活自理能力评估量表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
自理能力评估量表
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：
平武镇中心幼儿园幼儿自理能力比赛评分表
济南养老院：老人生活自理能力评估表
（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。

）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。

济南养老院提供沟通与视听力评估表
此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。

济南养老院评估报告（评估参数项目总结）
评估时间：评估人员：评估地点：。

科室: 床号: 姓名: 住院号:
第（）页护理部2015年6月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。

2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、
平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个
等级（直接在相应等级栏内打V）。

4、评估完成后，评估护士签全名。

5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

&《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评
估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/ 或自理能力的情况进行评定。

附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014 年8 月8 日。

赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第页护理部2015年6月制定赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估贯穿于住院期间;
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定在相应分值栏内直接填写分数,将各项得分相加即为总分,同时将总分记录在专科患者评估及护理记录单自理能力栏内,不再记录ABCD项目标识科室再次印刷专科患者评估及护理记录单时,将备注栏中自理能力的相关内容删除;
3、根据总分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级直接在相应等级栏内打√;
4、评估完成后,评估护士签全名;
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定;
6、赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表从2014年8月11日开始使用,暂不归档,由出院科室保存三年;
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估,其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定; 附：赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表书写模板
2014年8月8日。

共青新市医院患者自理能力评预计表（Barthel）科室：姓名：年龄：床号：诊断：住院号：序评定内容日期日期日期日期号项目评分内容说明0需极大帮助或圆满依赖他人，或留置胃管1 2进食洗浴5105需部分帮助可独立进食在洗浴过程中需他人帮助准备好洗浴水后，可自己独立完成洗浴过程3 4修饰0需他人帮助5可自己独立完成0需极大帮助或圆满依赖他人穿衣5需部分帮助10可独立完成5 6控制大便控制小便510510圆满失控有时失控，或需要他人提示可控制大便圆满失控，或留置导尿管有时失控，或需要他人提示可控制小便需极大帮助或圆满依赖他人7如厕5需部分帮助100 8床椅转移5可独立完成圆满依赖他人需极大帮助10需部分帮助15可独立完成0 9平川行走5圆满依赖他人需极大帮助10需部分帮助150 10上下楼梯510可独立在平川上行走45m需极大帮助或圆满依赖他人需部分帮助可独立上下楼梯总得分重度依赖（≦40 分）自理能力中度依赖（41-60 分）等级轻度依赖（61-99 分）无需依赖（ 100 分）评估者签字住院时间：出院／转科时间：转出科室：备注：１、评估贯穿患者住院及住院期间。

２、将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级其余划分及调整。

３、切合特级护理的患者住院时可不评估，后随其病情变化进行动向评估。

附：Barthel 指数评定细则：1、进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗 / 碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

l0 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助）；0分：需极大帮助或圆满依赖他人。

2、洗浴：5分：准备好洗浴水后，可自己独立完成；0分：在洗浴过程中需他人帮助。

3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。

4、穿衣：包括穿 / 脱衣服、系扣子、拉拉链、穿 / 脱鞋袜、系鞋带等。

一、自理能力分级1、分级依据采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

2、分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。

根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需以来四个等级。

自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41~60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61~99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护3、实施要求（1）临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。

（2）应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。

二、Barthel（巴塞尔）指数评定量表1、Barthel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1 进食10 5 0 —2 洗澡 5 0 ——3 修饰 5 0 ——4 穿衣105 0 —5 控制大便10 5 0 —6 控制小便10 5 0 —7 如厕10 5 0 —8 床椅移动15 10 5 09 平地行走15 10 5 010 上下楼梯10 5 0 —Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”2、Barthel指数评定细则（1）进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分：可独立进食。

5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。

（2）洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

0分：在洗澡过程中需他人帮助。

（3）修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可自己独立完成。

0分：需他人帮助。

（4）穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成。

5分：需部分帮助。

赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第（）页护理部2015年6月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。

2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。

4、评估完成后，评估护士签全名。

5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。

附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014年8月8日。

自理能力评估量表
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：
生活自理能力评估表
注：Barthel评分结果：满分100分：＜=40分重度依赖，全部需他人照顾：41-60分中度依赖，大部分需他人照顾；61-99分轻度依赖，少部分需他人照顾；100分无需依赖，无需他人照顾。

生活完全需要依赖提供以下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措施协助完成。

护理措施：1.面部清洁、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4.足部清洁；5.协助进食/水；6.协助床上移动；
7.需要时床上使用便器；8.根据病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次；10.需要时协助穿衣。

附件一
湘潭市荆鹏养老服务
老年人生活自理能力评估表
(编号：）
申请人姓名:
居住地址：
街道（镇）居(村）委会评估日期：年月日
评估类别：
首次评估 复检评估 持续评估
申请人类别： 城镇“三无”老人 低保家庭老人
低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象 其他老人
评估结论: 正常 自理 半自理 不能自理
湘潭市荆鹏养老服务制
申请人基本情况一、个人资料
二、目前生活状况
参数项目一：生活自理能力（主要参数)
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为(主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
评估结论一：参数项目总分计算
评估结论二:确认评估结论。

患者日常生活自理能力评估表精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表科室：床号：姓名：住院号：
第（）页护理部2015年6
月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。

2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。

4、评估完成后，评估护士签全名。

5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。

附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014年8月8日。

自理能力评估表护理分级1.范围：本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。

本标准适用于各级综合医院。

其他类别医疗机构可参照执行。

2.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

2.1 护理分级nursing classification：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。

2.2 自理能力ability of self-care：在生活中个体照料自己的行为能力。

2.3日常生活能力activitles of daily licing；ADL：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。

2.4 Barthel指数 barthel index ;BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。

3.护理分级3.1护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

3.2分级方法3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。

3.2.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

3.3分级依据3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：a)病情趋向稳定的重症患者；b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d）自理能力重度依赖的患者。

3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理：a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。