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腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜15例[摘要] 目的研究针对难治性特发性血小板减少性紫癜的腹腔镜脾切除术治疗的可行性。
方法15例itp患者术前均为皮质激素治疗无效或皮质激素依赖，均在腹腔镜下顺利完成脾切除术，分析比较手术前后患者的血小板计数情况。
结果 15例itp患者ls手术均获成功，术中失血30～120 ml，手术时间60～150 min。
术后1年完全显效10例，2例部分显效，总有效率为80.0%（12/15）。
结论对激素治疗无效或激素依赖的itp患者，行腹腔镜脾切除术安全有效，可作为首选治疗方法。
[关键词] 特发性血小板减少性紫癜；腹腔镜；脾切除术[中图分类号] r558+.2???[文献标识码] a???[文章编号] 2095—0616（2012）18—25—02近年来，腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，ls）已在一些医院开展。
腹腔镜脾切除术具有伤口美观，手术创伤小，出血少，恢复快等优点[1]。
2005年9月～2010年9月，笔者对15例内科药物治疗无效的特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，itp）患者开展了腹腔镜下脾脏切除术治疗，取得了很好的临床效果。
1?资料与方法1.1?一般资料本组患者共15例，年龄9～35岁，平均（18.5±8.45）岁，其中男6例，女9例。
所有患者均符合itp诊断标准，均经血液科正规治疗，足量免疫抑制剂及类固醇皮质激素（泼尼松30～80 mg/d）治疗无效，血小板计数一直少于50×109/l，其中11例一直少于20×109/l。
手术开始前均静脉滴注氢化可的松200 mg。
1.2?方法给予全身静脉麻醉，右侧斜卧位，手术方法与szold的方法相似[2]，4孔法切脾。
取脐左侧3 cm处10 mm戳孔为腹腔镜观察孔，气腹压力维持12～14 mm hg。
腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜的研究方迪龙(浙江中医药大学,浙江杭州310053) [摘要] 目的 探讨特发性血小板减少性紫癜患者进行腹腔镜脾切除术的方法和治疗效果。
方法 对22例特发性血小板减少性紫癜患者进行经腹腔镜脾切除术,并对患者一般情况的改善、血小板计数的变化、术后恢复情况及并发症的出现与否等进行分析。
结果 22例均顺利完成手术,手术时间120～180min ,术中失血30～500mL ,术后胃肠蠕动恢复时间为24～48h ,平均术后8d 出院,无并发症发生。
结论 腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜安全且效果良好,是治疗特发性血小板减少性紫癜的最佳方法之一。
[关键词] 腹腔镜;脾切除术;紫癜;血小板减少性;特发性[中图分类号] R0554.6 [文献标识码] A [文章编号] 1008-8849(2007)26-3783-02Study of lapar oscopic splenectomy on idiopat hic thr ombocytopen ic pur puraFANG Di 2long(Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine ,Hang zhou 310053,Zhejiang ,China)Abstra ct :Objective It is to discuss the method a nd curative effect of laparos copic splenectomy on the patients with idio 2pat hic thromb ocytopenic purpura.Methods 22patie nts wit h id iopathic thromb ocytopenic purpura were treated with laparo 2scopic splenectomy.The improvement of general state of health ,the cha n ge of platelet count ,postoperative recovery cond i 2tion and occurrence or n ot of complication was analyzed.Results All the laparoscpic s plenectomy operations were successful in t he 22cases.The o perative time lasted for 120to 180minutes.The blood l oss was 30to 500mL.The peristals is of gas 2trointestinal tract was recovered in 24to 48h ours after o peration.The mean lengt h of stay was 8days.No complications were seen.Co nclusion Laparoscopic splenectomy on idiopat hic thromb ocytopenic purpura is saf e and has g ood curative paroscopic splenectomy is one of the preferred way on idiopat hic thrombocytopenic purpura.K ey w o r ds :lapa roscope ;splenectomy ;pelios is ;thromb ocytopenic idiopathic[作者简介] 方迪龙(8—),男,中西医结合外科研究生,研究方向为普外科。
特发性血小板减少性紫癜(Id iopat hic Thromb ocytopenicPurpura ,I TP )是一种自身免疫性疾病,脾切除是有效治疗方法之一。
腹腔镜脾切除术(Laproscopic S plenectomy ,LS)治疗I TP 具有手术创伤小、术后恢复快、临床疗效明显的优点。
2006年1月—2007年2月浙江省中医院肝胆外科对22例I TP 患者行LS ,手术效果满意,现报道如下。
1 临床资料111 一般资料 本组共22例,男9例,女13例,年龄9～75岁,平均38.4岁。
术前均经血液科检查(包括骨髓穿刺)确诊为I TP ,且均为经血液科保守治疗2个疗程以上疗效不佳者。
术前检查:B 超显示20例脾脏大小正常,2例轻度肿大。
血小板计数(2.0～67)×109L -1。
术后病理报告结果与术前诊断一致。
112 临床表现 全部病例手术前有不同程度的皮肤黏膜紫癜、淤斑、鼻衄及齿龈出血等症状,消化道出血(血便)1例,血尿1例。
皮肤出血见于四肢,以下肢为主,亦见于躯干。
113 方法11311 围手术期处理 所有患者手术前应用皮质激素(泼尼松15～45mg/d 或阿赛松8～24mg/d 或氢化可的松100mg/d)静脉滴注治疗,10例联合免疫抑制剂(硫唑嘌呤)及2例联合丙种球蛋白治疗。
如术前血小板≤50×109L -1,则在手术开始和术中共输注血小板10IU 。
术前1d 禁食,进行肠道准备并应用抗生素预防感染,术后继续应用3d 。
术后继续静脉应用激素3d ,然后改为口服并逐渐减量。
11312 手术方法 各例均行全身麻醉,取头高脚低右侧倾斜仰卧位。
手术采用“三孔法”:脐周穿刺孔作为观察孔,剑突下穿刺孔作为操作孔,左肋下缘穿刺孔为辅助孔。
气腹压力维持在12mmHg (1mm Hg =0.133kPa )左右。
手术开始时,用腹腔镜在脾门、胰尾、网膜、肠系膜等处探查,如发现副脾即将其切除。
从剑突下穿刺孔置入无损伤抓钳向下方牵拉结肠,挑起脾下极暴露并切断脾结肠韧带及脾下极分支血管,向右下方牵拉胃暴露并切断脾胃韧带,挑起脾下极暴露并切断脾肾韧带;切断脾胃韧带后挑起脾上极暴露并切断脾膈韧带。
处理韧带时,使用超声刀20例,电刀2例,在切断韧带时应先以钛夹夹闭或结扎胃短血管及脾上、下极血管,否则易引起出血。
切断脾周围韧带后,脾蒂已基本游离,以End o -GIA 经左上腹穿刺孔置入腹腔,直接离断脾蒂,如有活动性出血,可用钛夹夹闭出血处。
完整切除脾脏后,将其置入标本袋,钝性扩大左上腹穿刺孔,由此提出标本袋上口,捣碎脾脏并分次取192出。
取标本时切忌将脾组织散落在腹腔内。
彻底冲洗左上腹区,脾窝放置橡皮引流管,由左上腹穿刺孔引出腹腔。
2 结 果22例均成功地进行了LS,术中发现副脾3例,均行切除。
手术时间120～180min,术中失血30～500mL,术后胃肠蠕动恢复时间为24～48h,住院时间6～12d(平均8d),均术后第1天下床活动。
脾窝引流管引流量50～100mL,术后1～3 d拔除。
术后大多数患者出血症状迅速好转,出院时全部患者无再发出血症状。
同时连续检测血小板,本组中有19例术后血小板计数迅速上升,出院时血小板数>100×109L-1,其余3例上升不明显或上升后又回落。
全部患者术后无腹腔积液、感染、术后出血、肾上腺危象等并发症发生。
3 讨 论I TP是血液系统疾病中常见的一种自身免疫性疾病。
K arpathin认为脾脏既是产生血小板抗体(PAIgG)的主要器官,又是破坏血小板的主要场所。
因此脾切除术既去除了产生PA Ig G的主要部位,又切除了破坏血小板的场所,是治疗本病的最有效方法之一[1-2]。
据报道脾切除术后1个月ITP 总治疗有效率达88%,而1a总有效率也高达74%[3]。
近10 a来LS在临床上得到了广泛应用,现已被认为是治疗I TP脾切除的“金标准”[4]。
L S较传统开腹脾切除术具有创伤小、术中失血少、术后恢复快、住院时间短及手术痛苦小的优点。
但是由于腹腔镜手术的局限性及脾脏位于左上腹深处,质软且脆,血管丰富,给手术操作造成了一定的困难。
311 手术适应证及禁忌证 经内科治疗效果不佳者脾切除术应视作首选,脾切除的指征为:①经过皮质激素和各种内科治疗无效,病程超过6个月以上者;②激素治疗虽有效,但对激素产生依赖,停药或减量后复发,或需较大剂量(泼尼松30 mg/d以上)维持才能控制出血者;③激素治疗有禁忌证,或随访困难者;④有颅内出血倾向,经内科治疗无效者。
禁忌证:①I TP首次发作,尤其是儿童;②患有心脏病等严重疾病,不能耐受手术;③妊娠妇女;④5岁以下患儿切脾后可发生难以控制的感染[5]。
而脾脏明显肿大(脾脏长径>20cm)应列为相对禁忌证[6]。
因为脾肿大,术中视野显露困难,出血危险性加大,切除的脾脏不易取出,且脾脏与周围粘连而活动度降低,无疑增大了LS的难度。
本组中13例符合上述脾切除指征①,9例符合指征②。
312 围手术期处理 由于ITP患者长期服用激素,有应激情况下皮质功能衰竭的危险,因此围手术期激素调整极为重要。
本组22例的方案为:术前静脉应用激素并维持至手术当天和术后3d,再改为口服用药并逐渐减量。
结果均未发生肾上腺危象。
当血小板<50×109L-1时易发生自发性出血[7],因此本组22例中对术前血小板≤50×109L-1的患者,在手术开始和术中输注血小板,结果术中术后均无出血等并发症的发生。
围手术期预防性应用抗生素,可降低感染机会。
313 手术方法 目前国内外报道脾切除术的方法各异,主要集中在患者体位、穿刺孔的数量、脾蒂的处理等方面。
①本组22例均采用头高脚低右侧倾斜仰卧位,术中根据需要调整倾斜角度,且为减少患者创伤,使用3个穿刺孔。
②处理脾周围韧带时,从其下极开始分离脾结肠韧带、脾胃韧带,逐渐分离脾肾韧带和脾膈韧带,这样的处理顺序有利于胃短血管的暴露和切断。
操作过程中尽量采用锐性离断,防止撕裂脾包膜致出血。
③采用超声刀游离脾周韧带,止血效果要好于电刀,并可大大缩短手术时间。
④离断脾蒂以用Endo-GIA切断为最佳,既简单快速又避免了血管损伤的危险。
⑤注意副脾,在I TP患者中有15%～30%存在副脾[8]。
进镜后应探查脾门、胰尾、大网膜等副脾常发生的部位有无副脾存在,在对ITP患者行脾切除术时,更应注意有无副脾存在,如体内遗留副脾,因其可取代脾脏的功能,导致疗效欠佳或疾病复发。
综上所述,LS对治疗I TP效果良好且安全可行,只要严格掌握好手术指征,术前积极准备,术中认真仔细操作,术后密切观察及时处理,它就是治疗ITP的最佳方法之一。
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