病史摘要

检查申请单时病史摘要中需要写明的内容写病历的病史摘要：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合。

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

病史摘要，主要就是写与本次疾病相关的重要疾病资料，包括病史诊断，阳性体征以及相关的阳性检查报告。

大病历的摘要是怎么写的？
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

医学论文的摘要怎么写
论文摘要是对论文的简短陈述，摘要也就是内容提要，是论文中不可缺少的一部分。

论文摘要是一篇具有独立性的短文，有其特别的地方。

作者的观点、论文的主要内容、研究成果、独到的见解，这些都应该在摘要中体现出来，是论文的精华所在。

我之前也不知道怎么写，也是和优助医学的编辑沟通中慢慢学到的。

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精神科门诊病历摘要患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就诊日期：＿____主诉：患者自述近_____月来，情绪低落，对日常活动失去兴趣，睡眠质量差，常有早醒情况，且食欲减退，自觉记忆力下降，注意力难以集中，工作效率明显降低。

现病史：患者于_____（具体时间）无明显诱因出现上述症状。

起初，症状较轻，未引起重视。

但随着时间的推移，症状逐渐加重，严重影响到其工作和生活。

患者表示自己感到疲惫不堪，每天都感到心情沉重，对未来感到迷茫和无助。

曾尝试通过自我调节，如增加运动、改善饮食等方式来缓解症状，但效果不佳。

既往史：患者既往身体健康，无重大躯体疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史：患者出生并成长于_____（出生地），＿____（学历）毕业，从事_____（职业）工作。

性格内向，平时朋友较少，社交活动不多。

家庭关系和睦，父母健在，已婚/未婚，育有_____（子女情况）。

家族史：家族中无精神疾病患者。

精神检查：1、意识：意识清晰，定向力完整，对时间、地点、人物的认知准确。

2、表情：表情愁苦，眉头紧锁，眼神黯淡。

3、言语：语速较慢，音量适中，回答问题时条理清晰，但言语中透露出消极情绪。

4、情绪：情绪低落，自我评价低，对未来感到悲观失望，有明显的无助感和无望感。

5、思维：思维迟缓，联想困难，注意力不集中，记忆力下降。

未发现幻觉、妄想等精神病性症状。

6、意志行为：意志活动减退，对日常活动缺乏兴趣，不愿出门，不愿与人交往。

生活自理能力尚可，但工作效率明显下降。

辅助检查：1、心理测评：采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行测评，结果显示患者存在中重度抑郁和轻度焦虑。

2、实验室检查：血常规、生化检查、甲状腺功能等均未见明显异常。

初步诊断：抑郁症诊断依据：1、患者存在情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、食欲减退、记忆力下降、注意力不集中等典型的抑郁症状，且持续时间超过_____月。

2、心理测评结果显示患者存在中重度抑郁。

病历摘要模板范文脑血管狭窄
主诉:头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周。

现病史:三月前患者无明显诱因出现头昏症状,持续时间短,可自行缓解。

与体位变化呈明显相关,无恶心、呕吐,无黑曚、意识障碍,无视物模糊、视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作、一周前无明显诱因上诉症状加重,无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转、耳鸣,无黑曚、晕厥等症状,在当地诊所给予输液治疗(具体用药剂量不详),效果欠佳、今为求进一步诊治,遂来我院,门诊拟“脑动脉供血不足"收入我院。

患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,眠差,
易惊醒,大小便尚可,体重无明显减轻。

既往史:平素体质一般,否认“糖尿病、冠心病"等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史,无输血、献血史,否认有食物药物过敏史,预防接种史随社会正规进行。

简要病史范文病史范文。

患者基本信息，王先生，男，45岁，自零五年前开始出现腹部不适，经常出现腹泻、腹痛等症状。

病史描述，王先生五年前开始出现腹部不适的症状，当时他并没有太在意，以为是因为吃了不干净的食物所致。

但是随着时间的推移，他的症状逐渐加重，腹泻的次数也越来越频繁，一天可以有多次腹泻的情况。

同时，王先生还出现了腹痛、腹胀、便血等症状，严重影响了他的生活质量。

王先生在出现症状后，先后就诊于多家医院，经过一系列的检查和治疗，包括血常规、粪便常规、肠镜检查等，但是并没有明显的好转。

医生也曾经给他做了胃镜检查，发现了一些胃部的病变，但是治疗后症状依然没有缓解。

在经过多次的检查和治疗后，王先生的症状并没有得到缓解，反而逐渐加重。

他的体重也在这段时间内下降了很多，由原来的七十五公斤下降到了六十公斤。

王先生的家人非常担心，于是决定带他到更高水平的医院进行进一步的检查和治疗。

在更高水平的医院，王先生接受了全面的检查，包括CT、MRI、PET-CT等影像学检查，以及血液检查、生化检查等。

经过一系列的检查后，最终确诊为结肠癌晚期。

医生告诉王先生，他的肿瘤已经转移，并且已经影响了周围的器官和组织。

王先生得知自己患上了癌症后非常沮丧，但是在家人和医生的鼓励下，他还是选择了接受治疗。

经过手术、化疗和放疗的综合治疗后，王先生的症状逐渐得到了缓解，体重也开始慢慢回升。

他也逐渐恢复了信心，开始积极配合治疗，同时也调整了自己的生活方式和饮食习惯。

现在，王先生已经康复出院，并且定期到医院复查。

他也意识到了健康的重要性，开始重视自己的身体健康，保持积极的心态，希望能够早日恢复健康，重新投入到工作和生活中去。

以上就是王先生的病史，通过这段艰难的经历，他深刻体会到了健康的重要性，也学会了珍惜自己的生命。

希望他能够早日康复，重新回到正常的生活中。

病历摘要范文
根据病人的症状和检查结果，此次病历摘要可以写成以下范文：
患者XX，男性，XX岁，因XX原因就诊。

患者主诉XX症
状已XX时间，伴有XX症状。

患者病史中无高血压、糖尿病
等明确诊断，个人无过敏史。

家族史不详。

体格检查发现患者一般状况好，神志清楚，面色正常。

血压为XX/XX mmHg，心率为XX次/分，体温正常。

头颈部无明显
异常，淋巴结未见明显肿大。

胸廓对称，呼吸音清晰，无干啰音。

心率齐，心音清晰有力，心脏杂音未能听到，脏界无明显扩大。

根据临床表现和检查结果，初步诊断为XX疾病。

为了进一步明确诊断，患者被安排了进一步的检查，包括XX检查。

仅供参考，具体病例摘要应根据患者具体情况进行撰写。

病史摘要患者，女，36岁。

8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。

3年前劳累后即觉心悸、气急。

1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。

入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。

体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。

颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。

肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。

治疗无效死亡尸检摘要心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。

二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。

心包积液。

镜检心肌纤维增大。

肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。

镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。

肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。

肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。

表面和切面均见红黄相间网状结构。

镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。

周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。

脾：体积增大，切面暗红色。

脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。

其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。

[分析讨论]1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制？3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。

病理解剖诊断1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。

体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。

X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。

经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。

入院24小时后清醒。

住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。

病历总结摘要一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[住址]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]二、主诉及现病史主诉：[患者就诊时的主要症状或体征]现病史：[患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

包括以下内容：]1. 起病情况：[缓慢起病还是急性起病] 与患病时间：[生病多久了]2. 主要症状特点：[包括所在的部位、放射区域、性质、发作频率、持续时间、强度、加重或缓解因素]3. 发作原因与诱因：[如有]4. 病情的发展与变化：[按时间顺序记录，包括主要症状的发展与变化和其他相关症状的情况]5. 伴随症状：[如有]6. 诊断、治疗经过：[药物名称、剂量、疗效等]三、体格检查1. 一般情况：[神志、精神状态、营养状况、步态等]2. 皮肤、黏膜：[颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点等]3. 消化系统：[腹部体征、肝脾大小、有无压痛、反跳痛等]4. 呼吸系统：[呼吸频率、节律、深度、两肺呼吸音、干湿啰音等]5. 循环系统：[心率、节律、血压、脉搏、心音、杂音等]6. 神经系统：[意识、言语、运动、感觉、反射等]四、辅助检查1. 实验室检查：[血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等]2. 影像学检查：[X光、CT、MRI、超声等]3. 其他检查：[如心电图、动态血压等]五、诊断与治疗1. 诊断：[根据病史、体格检查、辅助检查综合分析得出的诊断]2. 治疗方案：[包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等]3. 治疗效果：[治疗过程中患者的病情变化、症状改善情况等]六、出院情况1. 病情稳定：[患者病情是否稳定，有无并发症、后遗症等]2. 治疗效果：[治疗过程中患者的病情变化、症状改善情况等]3. 出院指导：[患者出院后的注意事项、随访要求等]七、总结本病例主要介绍了患者的病情发展、诊断、治疗及预后情况。

病历摘要模板
患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，65岁。

主诉，右侧胸痛伴呼吸困难。

现病史。

患者于3天前开始出现右侧胸痛，疼痛呈持续性，伴有呼吸困难。

患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

未曾接受过类似症状的治疗。

既往史。

患者既往体健，无手术史，无过敏史。

无药物过敏史，无输血史。

个人史。

患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食规律，作息正常。

家族史。

患者无家族遗传病史，父母兄弟姐妹健康。

体格检查。

患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减低，心率100次/分，血压140/90mmHg，肺部可闻及右侧干、湿啰音，心音低钝，心尖搏动位移。

辅助检查。

心电图示ST段抬高，血清心肌酶升高，B超示心包积液。

诊断。

1. 急性心肌梗死。

2. 心包积液。

处理。

1. 综合治疗，积极处理急性心肌梗死，包括溶栓治疗、抗凝治疗等。

2. 心包穿刺术，对心包积液进行穿刺引流。

3. 对症治疗，给予氧疗、镇痛等支持治疗。

4. 严密观察，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

病历摘要。

患者XXX，65岁，因右侧胸痛伴呼吸困难入院。

经详细询问和检查，诊断为急性心肌梗死并合并心包积液。

目前正在接受综合治疗和对症治疗，病情稳定，预后良好。

结语。

以上为患者XXX的病历摘要，希望医护人员能够密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，为患者争取更好的康复机会。