原发性肺淋巴瘤5例临床病例分析并文献复习

㊃病例报告㊃原发性肺淋巴瘤５例临床病例分析并文献复习胡㊀莺㊀李王平㊀潘㊀蕾㊀金发光㊀李春梅ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃６９０２．２０１９．０２．０３１作者单位：７１００３８西安，空军军医大学（第四军医大学）唐都医院呼吸与危重症医学科通信作者：李春梅，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｕｎｍｅｉｌｉ１９８６＠１６３．ｃｏｍʌ关键词ɔ㊀肺淋巴瘤；㊀临床表现；㊀影像；㊀诊断中图法分类号：Ｒ５６３文献标识码：Ｂ㊀㊀原发性肺淋巴瘤（ｐｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｙｍｐｈｏｍａ，ＰＰＬ）是一种非常少见的肺部肿瘤（约占肺部恶性肿瘤的０．５％１％），占所有淋巴瘤的０．３４％ ４％，其中大部分为非霍奇金淋巴瘤［１］㊂ＰＰＬ常见类型是黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤（Ｍｕｃｏｓａｌａｓｓｏｃｉａｔｅｄｌｙｍｐｈｏｉｄｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅ，ＭＡＬＴ），其次是非霍奇金氏㊁低度结节外Ｂ细胞淋巴瘤（Ｎｏｎ⁃ｈｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍｐｈｏｍａＢ⁃ｃｅｌｌ，ＮＨＬ⁃Ｂ），以及高度弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤（ｄｉｆｆｕｓｅｌａｒｇｅＢ⁃ｃｅｌｌｌｙｍｐｈｏｍａ，ＤＬＣＢＬ）㊂由于ＰＰＬ发病率低，临床表现及影像学均无特异性，临床误诊率高㊂本文回顾性分析空军军医大学唐都医院２０１４年０１月至２０１８年１２月确诊的５例病例临床资料，并结合相关文献，对其临床特点㊁影像学特点㊁诊断手段及病理学特点进行分析，以提高临床医师对该病的认识，降低误诊率㊂临床资料ＰＰＬ属少见肺部恶性肿瘤，本文选取的病例确诊均符合下面四条诊断标准：具有明确的病理组织学诊断；病变局限于肺，可伴有或不伴有肺门㊁纵隔淋巴结受累；无肺及气管外其他部位的淋巴瘤或淋巴细胞白血病的证据；确诊后３个月内无肺和支气管外组织或器官淋巴瘤㊂除上述表现，各病例临床症状均无特异性，其影像学表现也不尽相同［２］㊂病例１，患者男性，７７岁，咳嗽㊁气短４月入院，患者入院前４个月出现咳嗽，呈干咳，伴活动后气短，先后在当地医院行抗感染及中药治疗无效，入院前１个月消瘦明显，入院胸部ＣＴ显示：双肺可见条片状高密度影，边界模糊，部分可见含气支气管影，病变以双侧肺门为中心分布，增强可见明显强化，右侧肺门区似可见结节样轻度强化影㊂双肺见多发结节样钙化影，双侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结肿大㊂全身浅表淋巴结Ｂ超探查未见明确肿大淋巴结㊂血常规正常，血沉３８ｍｍ／ｈ，肿瘤标记物为阴性㊂两次痰抗酸染色阴性㊂行支气管镜检查镜下示：右肺中叶黏膜肿胀，于右肺上叶前段及右中叶盲检，镜下未见新生物㊂病理示：支气管黏膜间质内见异型细胞，现有组织学特点及免疫学表型特征提示为Ｂ细胞型非霍奇金氏淋巴瘤，考虑为黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（ＭＡＬＴ淋巴瘤）㊂免疫学标记：ＬＣＡ（＋＋）㊁Ｐａｘ⁃５（＋＋）㊁Ｖｉｍｅｎｔｉｎ（＋＋）㊁ＣＤ２０（＋＋）㊁Ｂｃｌ⁃２（＋＋）㊁Ｋｉ⁃６７（＋，局部约８％）㊁ＣＤ２１（＋，少量）㊁ＭＵＭ⁃１（＋，少量）㊁ＣＤ３（－）㊁ＣＤ５（－）㊁ＣＫ（－）㊁ＣＤ７（－）㊁ＣＤ６８（－）㊁ＣＤ３０（－）㊁ＣＤ１０（－）㊁ＣＤ２（－）㊁ＣＤ５６（－）㊁Ｓｙｎ（－）㊁ＣｇＡ（－）㊁ＥＭＡ（－）㊂病例２，患者男性，７１岁，胸闷㊁气短进行性加重２０余天入院㊂患者２０余天前无诱因出现活动后胸闷㊁气短，１０ｄ前病情加重，伴背部疼痛，不能平卧休息，感乏力㊂胸闷㊁气短进行性加重，１ｄ前出现静息状态明显，不能活动㊂当地行胸部Ｘ片提示右侧胸腔积液，抽取黄色浑浊胸水约６００ｍｌ㊂入院胸部ＣＴ示：右侧胸壁及双侧胸膜软组织密度影，双侧胸膜腔积液（右侧大量并包裹，左侧少量），双肺可见高密度条片状影，右肺大部分不张，纵隔未见肿大淋巴结㊂全身浅表淋巴结Ｂ超探查未见肿大淋巴结㊂血常规：ＷＢＣ１９．４ˑ１０９／Ｌ，肿瘤标记物：ＦＲＴ５１８．１μｇ／Ｌ，ＣＡ１２５１４２．８Ｕ／ｍｌ㊂胸水常规：黄色浑浊，Ｌ％７０％，Ｎ％３０％，细胞总数１００００ˑ１０６／Ｌ，白细胞计数４１６０ˑ１０６／Ｌ，李凡他试验弱阳性㊂胸水生化：ＣＬ１０１．８ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＰ３３．２ｇ／Ｌ，ＧＬＵ４．７１ｍｍｏｌ／ｌ，ＬＤＨ１８６４Ｕ／Ｌ，ＡＤＡ１９Ｕ／Ｌ㊂胸水培养未见细菌㊂胸腔镜检查示：壁层胸膜多发新生结节㊂病理示：送检组织查见少许异型细胞，组织学特点考虑Ｂ细胞型非霍奇金氏淋巴瘤，考虑为黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（ＭＡＬＴ淋巴瘤）㊂免疫学标记：Ｋｉ⁃６７（＋＋，局部约７０％）㊁ＣＤ２０（＋）㊁ＭＵＭ⁃１（＋＋）㊁Ｂｃｌ⁃６（＋＋）㊁ＣＤ１０（＋＋）㊁Ｐａｘ⁃５（＋＋）㊁Ｖｉｍｅｎｔｉｎ（＋）㊁Ｂｃｌ⁃２（＋）㊁ＦＩｉ⁃１（－）㊁ＣＫ５／６㊁ＣＤ２１（－）㊁ＣＫ７（－）㊁ＣＫ１８（－）㊁ＣＫ（－）㊁Ｐ６３（－）㊁ＣＤ５６（－）㊁Ｓｙｎ（－）㊁ＣｇＡ（－）㊁ＴＴＦ⁃１（－）㊁ＣＤ２１（－）㊁ＣＤ３０（－）㊁ＣｙｃｌｉｎＤ１（－）㊂病例３，患者女性，６９岁，咳嗽㊁咳痰半月余入院㊂患者半月前无诱因出现咳嗽㊁咳痰，当地胸部ＣＴ提示双肺斑片影，给予抗感染治疗后症状缓解，影像无变化㊂入院胸部ＣＴ示：双肺斑片影，右肺中叶部分实变，左肺部分不张，左肺下叶支气管扩张，高位气管旁淋巴结肿大㊂全身浅表淋巴结Ｂ超探查未见肿大淋巴结㊂血常规正常，肿瘤标记物：ＣＥＡ５．７７ｎｇ／ｍｌ㊂骨髓细胞学示：骨髓增生活跃，粒系增生活跃，形态大致正常，红系增生活跃，成熟红细胞大致正常㊂骨髓活检示：骨皮质厚，未见造血细胞，个别区域可见纤维组织细胞增生㊂行支气管镜检查示：根据ＣＴ定位于左肺上叶前段行超声探查，可探及异常低回声，活检送病理㊂病理示：支气管粘膜间质内查见淋巴组织过度增生，结合组织学特点及免疫学表型特征提示为Ｂ细胞型非霍奇金淋巴瘤，考虑为黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（ＭＡＬＴ淋巴瘤）㊂免疫学标记：ＣＤ２０（＋）㊁ＣＤ７９ａ（＋）㊁Ｐａｘ⁃５（＋）㊁Ｖｉｍｅｎｔｉｎ（＋）㊁Ｋｉ⁃６７（＋，约３％）㊁ＣＤ３（－）㊁ＣＤ２１（－）㊁ＣＤ２（－）㊁ＣＤ５（－）㊁ＣＤ７（－）㊁ＴＴＦ⁃１（－）㊁ＭＵＭ⁃１（－）㊁ＣＤ５６（－）㊂病例４，患者女性，５５岁，间断性咳嗽１年余，加重伴胸闷㊁气短３月余入院，患者１年余前出现咳嗽，无痰，当地以咽炎治疗无效，３月前咳嗽加重，伴胸闷㊁气短，当地行胸片检查未见异常，给予抗炎㊁平喘治疗无效，１周前气短明显加重，当地行胸部ＣＴ提示气管下段㊁左主支气管管腔狭窄㊂入院胸部＋气管三维重建ＣＴ示：主支气管下端㊁气管隆突及双侧主支气管起始部占位性病变，纵膈未见肿大淋巴结㊂全身浅表淋巴结Ｂ超探查未见肿大淋巴结㊂血常规㊁肿瘤标记物正常㊂行支气管镜检查示：气管下段前壁㊁隆突及左主支气管上中段㊁右主支气管内侧壁乳头状结节样新生物，管壁侵犯明显，致管腔狭窄约７０％㊂病理示：黏膜内弥漫性单一单核样淋巴细胞浸润，部分区域见片状中心母细胞样淋巴细胞，结合免疫组化染色，提示考虑淋巴结外边缘区Ｂ细胞淋巴瘤向弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤转化㊂骨髓细胞学分析示：骨髓增生活跃，粒系占４５．５％，红系占３９％，粒系增生活跃，形态大致正常，红系增生明显活跃，成熟红细胞大致正常㊂病例５，患者女性，７１岁，体检发现右肺阴影３年余，咳嗽㊁咳痰１月余入院，患者３年前体检发现右肺阴影，当时无症状，未复查㊂１月前出现咳嗽㊁咳黄色粘痰，当地治疗无好转，胸部ＣＴ提示右肺阴影㊂入院胸部ＣＴ示：右肺上叶改变，考虑中心型肺癌，伴阻塞性肺不张，右肺门影增大，纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔积液㊂全身浅表淋巴结Ｂ超未见肿大淋巴结㊂血常规正常㊂肿瘤标记物示：ＣＡ１２５１１６．４Ｕ／ｍｌ㊂行支气管镜检查示：右肺上叶支气管黏膜肿胀㊁增生呈新生样改变致管腔狭窄，气管镜不能通过，活检送病理㊂病理示：（右肺上叶）支气管黏膜组织重度慢性炎，间质内查见少许挤压变形的异型细胞，根据现有组织学特点及免疫学表型特征提示可考虑为Ｂ细胞型非霍奇金恶性淋巴瘤（黏膜相关淋巴组织（ＭＡＬＴ）型边缘区Ｂ细胞淋巴瘤）可能㊂讨㊀㊀论ＰＰＬ分为霍奇金和非霍奇金氏淋巴瘤，以后者多见㊂常见类型有三种㊂其中ＭＡＬＴ淋巴瘤最常见，占６９％ ７８％［３］㊂ＭＡＬＴ淋巴瘤属于一种低级Ｂ细胞淋巴瘤，病变发展缓慢，人类正常肺组织中通常不存在ＭＡＬＴ，但是通过慢性支气管的感染性病变及慢性Ｂ细胞功能障碍性疾病如Ｓｊｏｒｅｎᶄｓ综合征及风湿性关节炎可以获得，获得性ＭＡＬＴ可以发生淋巴瘤［４］㊂多数ＭＡＬＴ淋巴瘤患者没有症状（３７％），当患者出现症状时，多以咳嗽㊁消瘦㊁乏力㊁呼吸困难为主要症状㊂ＭＡＬＴ淋巴瘤ＣＴ显示两肺多发边缘模糊的结节样，其间见支气管充气征，胸腔积液并不常见（约１０％），约５％ ３０％的患者可见到纵隔淋巴结肿大，磨玻璃影和小叶间隔增厚也不常见㊂ＭＡＬＴ淋巴瘤的病理特征是小的淋巴细胞形成团块样病灶，典型的ＭＡＬＴＰＰＬ多是单克隆类型，多见ＣＤ１９＋㊁ＣＤ２０＋㊁ＣＤ２２＋㊁ＣＤ５－㊁ＣＤ１０－㊂本组病例中有４例诊断ＭＡＬＴ淋巴瘤㊂其次为弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤多见，最常见的类型是中心母细胞型和免疫母细胞型㊂ＣＴ约５０％患者可见到孤立的或者多发的结节影，两肺可见散在伴有晕征的小结节影和磨玻璃样小结节影㊂本组病例中有１例诊断弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤㊂肺淋巴瘤影像学表现形式多样，常为４种形式［５⁃１０］：①结节㊁肿块型，多为单发病灶且边界模糊，直径１ １０ｃｍ，大于１ｃｍ的灶内可见支气管充气征，部分灶内可见空洞及气液平，这种形式最为常见；②肺炎或肺泡型，表现为沿肺段或叶分布的模糊斑片，内可见支气管气像，偶见空洞；③间质型，表现为弥散的细或粗糙网状结构或网状小结节，或呈磨玻璃样变，这种形式最少见；④粟粒型，表现为直径小于１ｃｍ的多发小结节，边界粗糙，内无支气管气像㊂肺淋巴瘤患者肺内病变常以上述多种形式存在㊂本组病例中以双肺多发结节㊁块状病灶为表现的３例，其中１例伴有大量胸腔积液㊂以单发病灶为表现的１例㊂以上４例均为ＭＡＬＴ淋巴瘤病例，符合ＭＡＬＴ淋巴瘤ＣＴ表现㊂以气管占位为主要表现１例，该病例较为少见㊂ＰＰＬ的确诊主要依靠病理学证据，一般可通过支气管镜ＣＴ定位下经皮肺穿刺活检（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｙ，ＰＴＮＢ）㊁电子胸腔镜（ｖｉｄｅｏ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｅ，ＶＡＴＳ）和开胸手术病灶切除等途径获得㊂本组４例患者通过支气管镜检查明确，１例通过胸腔镜明确㊂但因ＰＰＬ累及支气管内膜罕见，且活检标本较小，故经支气管镜组织活检诊断阳性率低㊂综上所述，ＰＰＬ在临床表现㊁影像学表现上均缺乏特异性，目前无特异性化验检查方式，以有创检查获取病理结果为确诊标准，临床易误诊㊂对于临床上肺内病变常规治疗无效，或一般疾病不能解释的，需考虑此病，并尽早选择有创检查方式结合病理以明确㊂参㊀考㊀文㊀献１㊀ＳａｌｔｇｓｔｅｉｎＳＬ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｍａｌｉｇｎａｎｔｌｙｍｐｈｏｍａｓａｎｄｐｓｅｕｄｏｌｙｍｐｈｏｍａｓ：ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｔｈｅｒａｐｙａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９６３，１６（７）：９２８．２㊀ＣｏｒｄｉｅｒＪＦ，ＣｈａｉｌｌｅｕｚＥ，ＬａｎｑｕｅＤ，ｅｔａｌ．Ｐｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｙｍｐｈｏｍａｓ：ａｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆ７０ｃａｓｅｓｉｎｎｏｎｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９３，１０３（１）：２０１⁃２０８．３㊀ＢｅｇｕｅｒｅｔＨ，ＶｅｒｇｉｅｒＢ，ＰａｒｒｅｎｓＭ，ｅｔａｌ．ＰｒｉｍａｒｙｌｕｎｇｓｍａｌｌＢ⁃ｃｅｌｌｌｙｍｐｈｏｍａｖｅｒｓｕｓｌｙｍｐｈｏｉｄｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２００２，２６（１）：７６⁃８１．４㊀ＷｉｓｌｅｚＭ，ＣａｄｒａｎｅｌＪ，ＡｎｔｏｉｎｅＭ，ｅｔａｌ．Ｌｙｍｐｈｏｍａｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｍｕｃｏｓａ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｌｙｍｐｈｏｉｄｔｉｓｓｕｅ：ＣＴｓｃａｎｆｉｎｄｉｎｇｓａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，１９９９，１４（２）：４２３⁃４２９．５㊀ＢｏｓａｎｋｏＣＭ，ＫｏｒｏｂｋｉｎＭ，ＦａｎｔｏｎｅＪＣ，ｅｔａｌ．Ｌｏｂａｒｐｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｙｍｐｈｏｍａ：ＣＴｆｉｎｄｉｎｇｓ［Ｊ］．ＪＣｏｍｐｕｔＡｓｓｉｓｔＴｏｍｏｒ，１９９１，１５（４）：６７９⁃６８２．６㊀ＪａｃｋｓｏｎＳＡ，ＴｕｎｇＫＴ，ＭｅａｄＧＭ．ＭｕｌｔｉｐｌｅｃａｖｉｔａｔｉｎｇｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｅｓｉｏｎｓｉｎＮｏｎ⁃Ｈｏｄｇｋｉｎᶄｓｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＲａｄｉｏｌ，１９９４，４９（１２）：８８３⁃８８５．７㊀ＬｅｗｉｓＥＲ，ＣａｓｋｅｙＣＩ，ＦｉｓｈｍａｎＥＫ．Ｌｙｍｐｈｏｍａｏｆｔｈｅｌｕｎｇ：ＣＴｆｉｎｄｉｎｇｓｉｎ３１ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡＪＲＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，１９９１，１５６（４）：７１１⁃７１４．８㊀ＮｏｒｔｈＬＢ，ＬｉｂｓｈｉｔｚＨＩ，ＬｏｒｉｇａｎＪＧ．Ｔｈｏｒａｃｉｃｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．ＲａｄｉｏｌＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ，１９９０，２８（４）：７４５⁃７６２．９㊀ＬｅｅＫＳ，ＫｉｍＹ，ＰｒｉｍａｃｋＳＬ．Ｉｍａｇｉｎｇｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｙｍｐｈｏｍａｓ［Ｊ］．ＡＪＲＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，１９９７，１６８（２）：３３９⁃３４５．１０㊀ＶｉｎｃｅｎｔＪＭ，ＮｇＹＹ，ＮｏｒｔｏｎＡＪ，ｅｔａｌ．ＣＴ ａｎｇｉｏｇｒａｍｓｉｇｎ ｉｎｐｒｉｍａｒｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．ＪＣｏｍｐｕｔＡｓｓｉｓｔＴｏｍｏｒ，１９９２，１６（５）：８２９⁃８３１．（收稿日期：２０１８⁃１１⁃１３）胡㊀莺，李王平，潘㊀蕾，等．李春梅原发性肺淋巴瘤５例临床病例分析并文献复习［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志（电子版），２０１９，１２（２）：２４７⁃２４８．。