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恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码

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主要诊断编码选择规则

主要诊断编码选择规则

主要诊断
双上肢三度烧伤
上肢三度烧伤
T22.300x002
其他诊断
体表20-29%的烧伤
体表20-29%的烧伤
T31.200x001
头和颈部二度烧伤
头和颈二度烧伤
T20.200
背部二度烧伤
背部二度烧伤
T21.200x042
要点：双上肢烧伤三度，最严重主诊不采用体表累及范围编码腐蚀伤、冻伤等同样适用
原则与编码
慢性心功能不全急性加重
I50.900x019
舒张性心力衰竭
I50.900x021
低心排综合症
I50.900x022
心肾衰竭
I50.900x023
心房功能不全
I50.900x024
心功能Ⅱ--Ⅲ级
I50.900x025
泵功能I级
I50.900x026
泵功能II级
I50.900x027
泵功能 III级
I50.900x028
单胎活产
Z37.000x001
要点：产前、产时及产褥期并发症均可能编为主诊码妊娠监督等也可能编为主诊码（非O编码）没有并发症或合并症的，临床通常写为“孕xx周……”等，已产的,主诊多编O80和O84；未产的多编为妊娠监督孕周不可编为主诊码
说明案例：患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横 切口剖宫产。
主要诊断
原则与编码
主要诊断
病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎
A87.900
其他诊断
法洛氏四联症
法洛\[法乐\]四联症
Q21.300
原则：（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。说明案例：5岁患者，患有法洛氏四联症，本次住院确诊并治疗病毒性脑膜炎

医院质量与病案年会论文：恶性肿瘤患者首次入院与再入院ICD-10编码的选择

医院质量与病案年会论文：恶性肿瘤患者首次入院与再入院ICD-10编码的选择

恶性肿瘤患者首次就医与再次就医ICD-10编码的选择蔡林君【摘要】：恶性肿瘤患者往往因各种目的反复多次入院，编码情况繁杂，编码错误率高。

本文旨在分析恶性肿瘤患者首次与再次入院不同出院情况的ICD-10 编码的分类对应关系，并结合病例详述编码标准。

最后讨论如何提高疾病编码的准确率。

【关键词】：恶性肿瘤；ICD-10编码；主要诊断选择1.引言在综合医院中，恶性肿瘤在住院病人疾病构成中呈历年上升趋势，已成为严重威胁人民生命和健康的主要疾病【1】。

恶性肿瘤具有高复发、易转移的生物学特性，所以肿瘤患者经过一段时间的治疗出院后，必须定期到医院接受复查和后续治疗，才能防止肿瘤的复发和转移，巩固治疗的效果【2】。

恶性肿瘤患者因疾病的特殊性多次入院，但临床上往往简单撰写诊断，这为编码人员选择主要诊断带来困难，进而增加恶性肿瘤患者ICD-10编码的错误率。

正确的疾病诊断分类编码是诊断相关分类法（DRGs）的依据，能够在规范医疗服务行为、控制医疗费用等方面起到非常重要的作用，是保证医疗信息准确的关键，同时也决定着卫生信息的利用价值【3】。

编码人员在实际工作中必须区分清恶性肿瘤患者是否为首次入院，认真分析，遵循ICD-10的分类原则及细则，正确合理的编码。

2.恶性肿瘤患者首次就医主要编码的选择2.1要确定患者的主要疾病编码首先要根据要求选择主要诊断，《病案信息学》中明确指出，在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人的主要诊断【4】。

在实际工作中，编码员应在遵循总则的基础上通过查阅出院小结、入院记录、病程录、手术记录等资料来完成主要诊断的选择。

对于恶性肿瘤患者，首次就医后明确诊断为恶性肿瘤并进行治疗的，主要诊断应选择恶性肿瘤，主要编码选择见表1。

表1 首次发现恶性肿瘤主要的疾病编码住院目的主要诊断ICD-10治疗原发恶性肿瘤恶性肿瘤放化疗确诊为继发恶性肿瘤，原发部位不明确原发部位恶性肿瘤原发部位恶性肿瘤继发部位恶性肿瘤C00-C97 病理码/3C00-C97C77-C79 病理码/62.2举例某妇科病例，患者女，53岁明确诊断为宫颈恶性肿瘤，先行一疗程化疗后再入院手术治疗。

恶性肿瘤病例主诊断选择及编码分析

恶性肿瘤病例主诊断选择及编码分析

恶性肿瘤病例主诊断选择及编码分析主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，而疾病编码是统计报表、临床路径、DRGs收费的重要依据，因此选对疾病主要诊断并正确编码是直接关系医院钱袋子的重要环节。

在疾病分类编码中，肿瘤病例的主要诊断的选择和编码是重点和难点。

本文通过对几例代表性恶性肿瘤患者住院病历的分析，探讨恶性肿瘤病历主要诊断选择及编码。

肿瘤病例主要诊断选择原则①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗或者其他特指治疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗或特指治疗等为主要诊断，编码为Z51.x。

④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病作为主要诊断。

⑤本次住院仅对恶性肿瘤进行常规指标检查，未进行特别治疗，选择肿瘤治疗后的随诊检查（Z08.x）为主要诊断。

恶性肿瘤病例编码选择（1）不管是原发肿瘤或继发肿瘤，只要它是本次医疗事件的焦点，应将其作为"主要情况"编码；（2）当记录的"主要情况"是一种已不存在的原发肿瘤，如在前一次医疗事件期间已经被切除，应把继发肿瘤、现时并发症或第二十一章的适当情况，即Z编码作为"主要情况"编码。

可见，ICD10指导手册对恶性肿瘤编码选择做出了明确的规定：（3）原发或继发肿瘤在切除或治愈前：①如对原发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择原发恶性肿瘤编码作为主要编码，编码范围是：C00-C76；②如对继发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择继发恶性肿瘤编码作为主要编码，编码范围是：C77-C79；③如原发肿瘤被切除或治愈后，可选择继发肿瘤、现时并发症或二十一章的Z编码作为主要编码。

案例分析案例1患者男性，60岁，因腹痛在外院做胃镜检查，病理示：“胃窦后壁：腺癌”，患者无腹痛、无恶心呕吐、无头晕头昏，为求进一步诊治，拟“胃癌”收住入院，住院期间行剖腹探查、远端胃癌根治术、毕Ⅱ式吻合术，术顺，术后予哌拉西林他唑针抗感染、雾化、化痰、补液等支持治疗，术后病理示：胃窦部腺癌。

肿瘤的诊断和编码要点

肿瘤的诊断和编码要点

肿瘤病例的诊断和编码要点(C00-D48)一、本章编码范围本章编码范围C00-C97恶性肿瘤C00-C75特指部位述及或假定为原发性的恶性肿瘤,除外淋巴、造血和有组织C00-C14唇、口腔和咽C15-C26消化器官C30-C39呼吸和胸腔内器官C40-C41骨和关节软骨C43-C44皮肤C45-C49间皮组织和软组织C50乳房C51-C58女性生殖器官C60-C63男性生殖器官C64-C68泌尿道C69-C72眼、脑和中枢神经系统其他部位C73-C75甲状腺和其他内分泌腺C76-C80不明确、继发和部位未特指的恶性肿瘤C81-C96淋巴、造血和有关组织的述及或假定为原发性的恶性肿瘤C97独立(原发)多个部位的恶性肿瘤D00-D09原位肿瘤D10-D36良性肿瘤D37-D48动态未定或动态未知的肿瘤二、编码规则（一）原发、不明确、继发和未特指部位的恶性肿瘤类目C76-C80包括的恶性肿瘤是没有明确指出其起源部位或未提及原发部位而被描述为“播散的”、“分散的”或“扩散的"癌瘤。

在这两种情况下,都认为原发部位是未知的。

（二）功能活性不论肿瘤是否具有功能活性,所有肿瘤均归类在本章。

需要时,使用第四章的附加编码标明那种伴随肿瘤的功能活性,例如产生儿茶酚胺的肾上腺恶性嗜铬细胞瘤应编码于C74伴有附加编码E27.5;垂体嗜碱性腺瘤伴有库欣[柯兴]综合征应编码于D35.2伴有附加编码E24.0。

（三）形态学编码一个肿瘤患者，至少有两个编码，除了部位编码，还有一个形态学编码。

恶性肿瘤有许多主要的形态学(组织学)分组:癌(包括鳞状细胞癌和腺癌),肉瘤,其他软组织瘤(包括间皮瘤),淋巴瘤[霍奇金(何杰金)和非霍奇金(非何杰金)],白血病,其他特指的和部位特异的类型及未特指的癌瘤。

（四）肿瘤的交搭跨越(该类目.8的使用)在编码原发部位不明确的肿瘤时，如果涉及两个或两个以上相邻的部位称为交搭，部位不相邻的称为跨越。

恶性肿瘤病人再入院主诊断编码的选择

恶性肿瘤病人再入院主诊断编码的选择
部 位 的恶 性肿 瘤编 码为 主诊 断编码 。
随诊 医疗则 主诊 断编码 为 Ｚ ４ ３～Ｚ ５ １ ， 这 里 需要 注 意 的
行 编码 ， 术前 化疗作 为 附属编码 。 ②病 人人 院前 因恶 性 肿 瘤 已进 行 过 放 化 疗 的 治
险因素 ， 降低激素水平 ， 那么主要诊断应选择与恶性肿
瘤有关 的危 险 因素的预 防性 手术， 疾 病 编 码 为
Ｚ ４０ ． ０［
。
⑩患 者是 为了某 些 特 殊检 查 或 特 殊操 作 、 治疗 后 随访 未进行 任何 治疗 的人 院 。从 人 院记 录 和 出院小结 中可 以发 现具体 情况 ， 如 果 是 为 了可 疑 恶 性 肿瘤 的观
表 １ 与 恶性 肿 瘤相 关住 院 的 主诊 断 分 析
ＤＯ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ６ － ５ ２ ５ ３ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ３ ． ０ ３ ４
作者单位 ： ２ ０ ０ ０ ０ １ 上海交通大学医学院附属仁济医院 通信作 者 ： 张臻 ， Ｅ ｍａ ｉ ｌ ： ｚ ｊ ０ ９ ３ ０ ＠ｈ ｏ ｔ ｍ ｍ１ ． ｃ ｏ ｍ
能 够在 规 范医疗 服 务行 为 、 控 制 医疗 费 用 等 方 面 起 到
非常重要的作用 ， 是保证医疗信息准确 的关键 ， 同时也
决 定着 卫 生信 息 的利用 价值 。
１ 资料 与方 法
并发症 、 肿瘤恢复期（ Ｚ ５ ４ ） 等一 系列多种疾病的编码；
审核前 后 主诊 断 为 恶性 肿 瘤 的 例数 减 少 了 ６ ２ ４例 ， 放 化 疗 的例数增 加 了 ３ ８ ５例 ， 其 他各 项 诊 断 例数 均 有 不

肿瘤病案首页编码

肿瘤病案首页编码

肿瘤病案首页编码肿瘤住院病例首页疾病编码平阴县人民医院肿瘤科贺振河一.病人首次入院或死亡病人:选择“ C ”编码。

在主要诊断框中，输入“肿瘤部位+恶性肿瘤或癌、肉瘤”，出现“ C ”编码后，从病历中复制临床诊断的名称，粘贴到主要诊断框中，击“保存”。

同时填写病理诊断及病理诊断疾病编码。

肿瘤编码:C00-D48二.三.病人再次入院: 选择“ Z ”编码：在主要诊断框中，输入：1.化疗 1.1恶性肿瘤手术后化学治疗Z51.1021.2恶性肿瘤化学治疗Z51.2012.放疗 2.1恶性肿瘤手术后放射治疗Z51.0012.2恶性肿瘤放射治疗Z51.0023.放化疗 3.1恶性肿瘤手术后放化疗Z51.2023.2恶性肿瘤放化疗Z51.203三、恶性肿瘤晚期对症治疗Z51.901四、恶性肿瘤介入治疗Z51.202（出自ICD-10现用没有）五、检查 1.1恶性肿瘤化学治疗后随诊检查Z08.2001.2恶性肿瘤放射治疗后随诊检查Z08.1001.3恶性肿瘤手术后随诊检查Z08.000出现“Z ”编码后，从病历中复制临床诊断的名称，粘贴到主要诊断框中，击“保存”。

六、病理诊断及病理诊断疾病编码:疾病编码:形态学编码（5位数）/行为学编码（1位数）:0良、1未、2原、3恶、6溜（转移）。

M- - - - -/0、1、2、3、6.M ：形态学；/后：为行为学编码。

0：良性。

1：良恶性未确定。

2：原位癌。

3：恶性。

6：转移（溜）。

如“鳞状细胞癌”，形态学编码为：M80700。

填写方法：在出院诊断框中输入相应的形态学名称，出现对应的编码后，将“形态学名称”及对应的“疾病编码”复制、粘贴到“病理诊断”及“疾病编码”框中，击“保存”。

七、手术信息。

举例:肺穿刺活组织检查: 伤口0 ，愈合等级：不填。

恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码

恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码

编码的准确性对医疗报销的影响
准确的编码是医疗报销的基础，它有助于医疗机构获得合理的医疗费用补偿。
如果编码不准确或不完整，可能会导致医疗机构无法获得应有的补偿，从而影响其 经济状况。
此外，准确的编码还有助于提高医疗保健系统的效率，促进医疗信息的交流和比较 ，为临床研究、流行病学研究和政策制定提供可靠的数据支持。
症状轻微
如果术后临床表现轻微，甚至无明显不适，主要诊断可选择最早发现的或最具 有代表性的 瘤编码
ICD简介
国际疾病分类（ICD）是世界卫 生组织（WHO）制定的一种用 于分类和编码疾病的国际标准。
它为全球范围内的医疗保健信息 提供了统一的分类体系，使得医 疗信息的交换和比较成为可能。
恶性肿瘤术后主要诊断选择 与编码
汇报人： 2024-01-07
目录
• 恶性肿瘤术后主要诊断概述 • 恶性肿瘤术后主要诊断的选择 • 国际疾病分类（ICD）与恶性
肿瘤编码 • 恶性肿瘤术后并发症与编码 • 恶性肿瘤术后治疗方式与编码 • 案例分析
01
恶性肿瘤术后主要诊断概述
主要诊断的定义
01
主要诊断是指在患者就诊过程中 ，对其健康状况造成最严重危害 的疾病或情况，也是本次就诊的 主要原因。
进行。
治疗方式的ICD编码规则
ICD-10编码系统
用于国际疾病分类，为每种疾病和治疗方式分配特定的编码。
编码准确性
确保准确反映治疗方式，以便对疾病进行准确分类和统计。
编码更新
随着医学进展和治疗方式的改进，编码系统需不断更新。
治疗方式编码的注意事项
准确判断治疗方式
医生需根据患者的具体情 况和手术后的治疗方案， 准确判断并选择相应的治 疗方式编码。

肿瘤编码及主诊断选择

肿瘤编码及主诊断选择

肿瘤编码及主诊断选择肿瘤是机体部分组织的细胞在各种内在和外界的致癌因素长期作用下，逐渐发生持续性异常增生所形成的新的生长物。

一个肿瘤诊断，至少有两个编码，部位编码和形态学编码，有时甚至还有功能性的编码，因而肿瘤编码一直以来都是病案编码的难点内容。

本文从肿瘤的基本术语开始，针对肿瘤编码的重难点问题进行讲解、剖析，提高肿瘤编码的准确性。

一、肿瘤的有关术语1、性质未特指：肿物未做病理检查，临床诊断为肿瘤，M8000/12、交界恶性（动态未定）3、原位癌4、原发癌5、继发性肿瘤6、交搭跨越7、累及8、复合癌9、复发癌10、恶性肿瘤病史肿瘤的交搭跨越：肿瘤原发部位不明确，涉及两个或两个以上相邻的部位称为交搭，部位不相邻的称为跨越。

•舌尖、舌腹面鳞癌 C02.8 M80700/3舌尖 C02.1 舌腹面C02.2•胃体、横结肠腺癌 C26.8 M8140/3胃体 C16.2 横结肠C18.4（类目不相同，按归属的系统分类）11、井号（﹟）只用于第三卷索引的肿瘤表中。

它表明当部位标有井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或是上皮细胞癌，就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。

如果肿瘤是乳头状瘤，则分类于该部位的皮肤的良性肿瘤。

12、菱型号（◇）只用于第三卷索引的肿瘤表中。

它表明当部位标有菱型号时，任何类型的癌或腺癌（或者说，肿瘤形态学的编码不在M918 –M934之间，不是骨或软骨或牙源性的肿瘤，也不是M8812/3）都被认为是从另外一部位转移而来，要编码于C79.5。

不是原发于骨的肿瘤，只能编到骨的继发性肿瘤。

13、上皮内瘤变：表现为细胞学或组织结构存在改变，这些改变被发现可以反映出那些能够引发浸润性癌的潜在分子异常。

某些上皮内瘤变可能并更深表现为异型增生的形态特点，但它存在特定的组织学特点。

所有病变均具有可辨别的形态，具有恶变倾向且无浸润。

14、异型增生：在组织学上具有明确的肿瘤性上皮，但无组织浸润的证据。

上皮内瘤变分级：有2级法和3级法两种类别。

恶性肿瘤多次住院ICD-10编码处理方法

恶性肿瘤多次住院ICD-10编码处理方法
［３］ 方健，吕红，刘 芳．高 度 近 视 白 内 障 及 对 侧 眼 的 超 声 乳 化 吸 出 术 ［ Ｊ］ ．浙江临床医学，２００６，８（７） ：９３５－９３６．
［４］ 赵心忠．现代白内障手术患者 ８０ 例的护理现状与展望 ［ Ｊ］ ．中国 社区医师：医学专业，２０１１（２６） ：２７３－２７４．
三次住院，出院诊断为恶性肿瘤术后化疗。 要求 查阅病案，此次住院是为恶性肿瘤而进行一系列化疗。 主要诊断选择为恶性肿瘤（ 术后） 化学治疗，疾病编码 为 Ｚ５１．１。 四次住院，出院诊断为恶性肿瘤的并发症，如白细 胞减少、恶性肿瘤术后。 同样要求查阅病案：如果此次 住院的目的是肿瘤术后的化疗，如给予升白细胞治疗 后，血项达到化疗标准，进行了肿瘤术后的化疗，疾病 编码为 Ｄ７０．０１，选择恶性肿瘤术后化疗作为附属编码 Ｚ５１ ．１ ；如白细 胞 计 数 偏 低， 无 法 进 行 药 物 化 疗， 要 求 出院，待白细胞计数恢复后进行近一步药物化疗，该主 要诊断应选择由于禁忌症未进行其他操作，疾病编码 为 Ｚ５３．０。
［５］ 黄丽萍，李学喜，黄清敏， 等．个性化护理管理在白内障 “ 复明工 程” 中的应用［ Ｊ］ ．东南国防医药，２００８，１０（３） ：２１７－２１９．
［６］ 彭梅．个性化护理在产科护理管理中的应用 ［ Ｊ］ ．医学信息：中旬 刊，２０１０，５（５） ：１２２０－１２２１．
［７］ 陈汝云，杨晓娥，王惠花，等．白内障复明手术临 时病房的护理管 理［ Ｊ］ ．当代护士：下旬版，２０１０（６） ：２０３－２０４．
部位相邻为交搭， 部位编码应编到该类目的．８ 中；而部位不 相 邻 的 称 为 跨 越， 当 其 起 源 部 位 不 明 确 时，应编到该系统交搭跨越的．８ 中，有特别说明的按 说明编。 因此，要求编码人员有较扎实的解剖学基础， 或详细查阅解剖学教科书，确定解剖部位关系，以确定 编码。

ICD编码笔记-肿瘤病历首页主要诊断编码填报规范总结

ICD编码笔记-肿瘤病历首页主要诊断编码填报规范总结

C00-D48/0/1/2/3/6 (/0)2.0 2.0C50.---M85000/399.25032.0 2.02.0 2.0J18.-2.0 2.0Z51.1-C95.-/ 62.0 2.0M8140/622.0 2.0M8140/32.0 2.0M8140/332.0 2.0页的说明，应按个人12.0 2.0M8140/32.0 2.02.0 2.02.0 2.02.0 2.0M8140/32.0 2.0页M8140/3C00-D48 2.0 2.0M87000/32.0 2.0D35.2-M83000/0ICD-10 第二章肿瘤部位编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。

2.0 2.0M8330/0若治疗期间无产科参与，则依旧以第二章肿瘤作为主要诊断编码。

.8.100 .2002.0 2.0M8140/32.0 2.0M8140/3C01-C02.4C07-C08.1C00-C14.2C20-C21.2 C22.0-C24.1C15-C26.1C30-C39.0C40-C41.4C47-C49.6C51-C57.7C60-C63.7C64-C68.1C70-C72.52.0 2.0M8580/0 2.0NOS(M8120/3) √ NOS(M8070/3)同一肿瘤两次病检结果不一致时，首页诊断编码应取最高级别的较级第一次活检时已经取走第二次活检未检测到，只要2.0 2.0M80771/22.0 2.0M8583/6-2.0 2.0M8140/3病理结果、修正诊断及已电话告知患方结果；同时修正小结与首页出院诊断，补充2.0 2.0C53.9-M8070/3M959000/3 M980000/3/3M8000/3M8010/32.0 2.0M80000/3M801-M808M801-M808M918-934M8812/320214Z00-Z99病案首页的诊断编码是住因编码，与死因编码、统计编码、费因编码等报系统，病案首页不受限制。

恶性肿瘤疾病的临床诊断与ICD—10编码

恶性肿瘤疾病的临床诊断与ICD—10编码
部位 。
发症 再次就 诊 ， 则选 择 并发 症 为 主要 情 况 如 胃癌术
后 化疗 ， 中性 白细 胞减少 症， 码为 Ｄ ０ 编 ７。 ２ 首次住 本院 的情 况为主要 诊断 ．
（） １ 胃次 入院 化 疗， 码 为 Ｚ １ ２ 诊 断 命 名 为 胃癌 术 后 化 编 ５ ，
经 验， 迎接 Ｉ Ｄ １ Ｃ 一０的推 广 ， 文将 常 见 恶 性 肿瘤 的诊 本 断进行 了分析 ， 同行们商榷 。 供
１ 恶性 肿 瘤的主要诊 断选 择 原则 ． （） １ 原发 肿瘤 伴转移 系第一次 就诊 者 ， 择原 发肿 选 瘤为主要 诊断 。倒 ： 右下肺 癌伴 脑转 移， 右下肺 癌为 主要诊 断 ， 码为 （ ４ ３ 编 ２ ．。 ３
疗。
８ 熟 悉 恶性 肿 瘤 部位 边 缘 界 限 交搭 跨 越 的 具 体 ． 编码。 （） １ 肿瘤 部位 编码 类 目相 同但 亚 目不 同就 分类 于
（） ２ 左乳腺 癌术 后 和化疗后 ， 阅病 历原在其 他 医 查
院进行 左乳癌 根 治术后 ３月 ， ３周期 化疗 后 一 个 月， 首 次 入肿瘤 医院 进行 放疗 ． 诊断命 名 为左乳腺 癌 ， 码 为 编
如舌交搭跨越的损害具有3亚目之间编码分类于大唾液腺唇口腔和咽直肠肛门和肛管胆道其他和未特指的消化系统2呼吸和胸腔内器官骨和关节软骨结缔组织和软组织女性生殖器官男性生2中国卫生统计年月第卷第期万方数据殖器官
维普资讯
中 国卫 生统 计 ２ ０ ０ ２年 ２月 第 １ ９卷第 １期
恶性 肿 瘤疾 病 的 临床诊 断 与 Ｉ Ｄ １ Ｃ 一０编码
常州市第四人 民医院 （１ ０ １ 周 祖 缇 ２ ３０ ）
常州市第二人 民医院 沈 法 琴

恶性肿瘤ICD10疾病编码

恶性肿瘤ICD10疾病编码

恶性肿瘤ICD-10编码的原则和流程
恶性肿瘤ICD-10编码的原则包括：准确性、完整 性、唯一性和简洁性。
主要编码是指对疾病的主要诊断进行编码，附加 编码是指对疾病的其他相关诊断进行编码。
恶性肿瘤ICD-10编码的流程主要包括：确定疾病 诊断、选择主要编码和附加编码、填写编码备注 等。
在填写编码备注时，需要注意填写正确的备注信 息，以便后续查询和使用。
03
恶性肿瘤ICD-10编码的实践应用
恶性肿瘤ICD-10编码在医疗管理中的应用
医疗记录标准化
ICD-10编码是一种国际通用的疾病编码系统，它为医疗机构提供了标准的疾病分 类和编码方式，有助于医疗记录的规范化和标准化。
医疗决策支持
通过对恶性肿瘤患者的ICD-10编码进行分析，医疗机构可以获得患者的疾病特征 和流行病学信息，从而为制定针对性的治疗方案、资源分配和风险管理提供依据 。
相较于手工编码，人工智能算法在ICD-10编码方面具有更高
03
的准确性和效率，具有临床应用潜力。
对未来研究的展望
需要加强对编码员的专业培训和考核，提高 编码质量和效率。
需要进一步研究ICD-10编码在医疗管理、 流行病学和健康监测等方面的应用，以更好
地发挥其作用。
需要进一步研究不同医院和医生对ICD-10 编码的影响，以制定更加规范和准确的编码 制度。
02
恶性肿瘤ICD-10编码的具体内容
常见恶性肿瘤ICD-10编码
C00-C14
皮肤癌、基底细胞癌等
C50-C53
食管癌、甲状腺癌等
C40-C49
乳腺癌、卵巢癌等
C15-C26
胃肠道癌、胰腺癌等
C30-C39
肺癌、喉癌、鼻咽癌等

“疾病术后”的诊断与ICD编码

“疾病术后”的诊断与ICD编码

术后诊断编码及适用范围
术后情况疾病编码主导词适用范围
有并发症对并发症进行编
码，例：尿道下裂
术后拔除尿管后
尿道裂开，编码：
T81.3，Y84.6 并发症、感染、破
裂、坏死、休克、
梗阻、裂开、漏出
治疗、处理并发症
有检查且无治疗，Z08.-或Z09.- 检查随诊检查
原发病没有完全治愈原发病为主要诊
断，术后状态为附
加编码，例：宫腔
粘连术后复查见
宫腔粘连，编码：
N85.6，Z98.8
按原疾病名称选
择主导词
继续治疗原疾病
只进行恢复性疗
养
Z54.0 恢复期术后观察
以随诊医疗为目的Z42，Z43，Z44，
Z45，Z46，Z47，
Z48，Z50
Z51
调节、维护、安装、
管理、取出、去除、
术后治疗、疗法、
康复、训练
化疗、放疗治疗期
间
预防性医疗或康
复治疗
恶性肿瘤医疗照
顾
无任何医疗干预Z89，Z90，Z93，
Z94，Z95，Z96，
Z98
Z85，Z86，Z87 缺失、状态、具有
个人史
无任何医疗干预
措施
肿瘤或其他情况
个人史。

恶性肿瘤病历主要诊断选择思路分析

恶性肿瘤病历主要诊断选择思路分析

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医学信息 2018 年 4 月第 31 卷第 7 期
师对主要诊断选择不够重视曰编码员对 ICD-10 编码知识不够熟练遥 因此编码员在掌握疾病分类编码的基础上,要仔细阅读病
案袁根据病因尧病理尧解剖部位尧住院目的等填写正确的主要诊断袁为之编码袁有效的为临床教学尧科研等提供依据遥
关键词院恶性肿瘤曰主要诊断曰ICD-10
中图分类号院R195.4;R730.4
淤本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊 的，选择肿瘤作为主要诊断；于本次住院针对继发肿 瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择继发肿瘤为主 要诊断；盂本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、 免疫治疗、靶向治疗或者其他特指治疗，选择恶性肿 瘤放疗或化疗或特指治疗等为主要诊断，编码为 Z51.x。榆本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾 病进行治疗的，选择并发症或该疾病作为主要诊断。 虞本次住院仅对恶性肿瘤进行常规指标检查，未进 行特别治疗，选择肿瘤治疗后的随诊检查（Z08.x）为 主要诊断。 2 案例分析 2.1 案例 1 患者男性，60 岁，因腹痛在外院做胃镜
医学信息学
医学信息 2018 年 4 月第 31 卷第 7 期
Medical Information. Apr. 2018. Vol. 31. No.7
恶性肿瘤病历主要诊断选择思路分析
袁东方袁张刚刚
渊杭州市下沙医院病案统计科袁浙江 杭州 310018冤
摘 要院通过对恶性肿瘤患者病历 ICD-10 编码分析,探讨如何选择正确的主要诊断遥 影响病案主要诊断选择的因素有院临床医
文献标识码院A
DOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.010
文章
Analysis of Main Diagnostic Options for Malignant Tumor Records

经典总结：乳腺癌相关案例主要诊断及编码分析

经典总结：乳腺癌相关案例主要诊断及编码分析

经典总结：乳腺癌相关案例主要诊断及编码分析乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一[1]其发病率和死亡率均居女性恶性肿瘤之首，严重危害着女性的生命健康。

通过对某院乳腺癌相关诊断ICD编码质量进行分析，找出常见错误，强调注意事项，提高ICD 编码的准确性。

问题编码典型案例案例1患者女性， 86 岁，主因右乳晕破溃年，右乳晕处肿物月人院。

择期行右乳房次全切除术，术后病理为右乳晕皮肤上皮源性恶性肿瘤，考虑为基底细胞样鳞状细胞癌。

临床诊断为右乳晕鳞状上皮癌，错误编码为乳晕恶性肿瘤 C50.0。

1、解析：肿瘤的第1个分类轴心是动态，第2个轴心是部位。

首先确定主导词"癌"查到鳞状细胞癌编码M8070/3; 再查肿瘤-皮肤一乳房，得出乳房皮肤恶性肿瘤编码C44.5 ，核对卷一，编码正确。

乳房次全切除术ICD-9-CM-3 编码85. 23。

案例2患者女，64 岁，主因乳癌术后周，发热1日人院。

查体右乳缺如，右侧胸壁见长约25cm 横行手术癫痕，皮肤元红肿、破溃。

血常规白细胞WBC10 x 109/L ，查体咽充血，双侧扁桃体元肿大。

临床诊断为乳腺癌术后、发热，错误编码为手术后发热T81.4 。

1、解析：肿瘤患者主要诊断选择规定，本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

所以选择急性上呼吸道感染J06.9 为主要诊断编码，乳房恶性肿瘤个人史Z85.3 为其他诊断编码。

案例3患者女，53 岁，主因左乳肿物人院。

择期行左乳腺切除术，术后病理为导管内癌。

临床诊断为左乳腺癌，错误编码为C50.9 ，M8500/3。

1、解析：病理结果对肿瘤编码起决定性作用。

病理动态学编码错误，直接导致肿瘤编码错误。

按主导词"癌"查找导管内癌编码M8500/2 ，再查肿瘤索引表，得到乳房原位癌D05.9 ，核对卷一类目表编码乳房导管原位癌D05.1 。

单侧乳房切除术ICD-9-CM-3编码85.41。

肿瘤病案首页编码

肿瘤病案首页编码

肿瘤住院病例首页疾病编码平阴县人民医院肿瘤科贺振河一.病人首次入院或死亡病人:选择“ C ”编码。

在主要诊断框中，输入“肿瘤部位+恶性肿瘤或癌、肉瘤”，出现“ C ”编码后，从病历中复制临床诊断的名称，粘贴到主要诊断框中，击“保存”。

同时填写病理诊断及病理诊断疾病编码。

肿瘤编码:C00-D48二.三.病人再次入院: 选择“ Z ”编码：在主要诊断框中，输入：1.化疗 1.1恶性肿瘤手术后化学治疗Z51.1021.2恶性肿瘤化学治疗Z51.2012.放疗 2.1恶性肿瘤手术后放射治疗Z51.0012.2恶性肿瘤放射治疗Z51.0023.放化疗 3.1恶性肿瘤手术后放化疗Z51.2023.2恶性肿瘤放化疗Z51.203三、恶性肿瘤晚期对症治疗Z51.901四、恶性肿瘤介入治疗Z51.202（出自ICD-10现用没有）五、检查 1.1恶性肿瘤化学治疗后随诊检查Z08.2001.2恶性肿瘤放射治疗后随诊检查Z08.1001.3恶性肿瘤手术后随诊检查Z08.000出现“Z ”编码后，从病历中复制临床诊断的名称，粘贴到主要诊断框中，击“保存”。

六、病理诊断及病理诊断疾病编码:疾病编码:形态学编码（5位数）/行为学编码（1位数）:0良、1未、2原、3恶、6溜（转移）。

M- - - - -/0、1、2、3、6.M ：形态学；/后：为行为学编码。

0：良性。

1：良恶性未确定。

2：原位癌。

3：恶性。

6：转移（溜）。

如“鳞状细胞癌”，形态学编码为：M80700。

填写方法：在出院诊断框中输入相应的形态学名称，出现对应的编码后，将“形态学名称”及对应的“疾病编码”复制、粘贴到“病理诊断”及“疾病编码”框中，击“保存”。

七、手术信息。

举例:肺穿刺活组织检查: 伤口0 ，愈合等级：不填。

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恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码
1. 术后切口感染
案例1：
某患者结肠癌术后10d，既往有2型糖尿病史，切口红肿、渗出，考虑为切口感染，入院后清创换药，肉芽组织新鲜后给予二期缝合，好转出院。

分析：
患者是因为手术切口感染而入院，入院后所行的清创及二期缝合也是针对切口感染进行的治疗，因此主要诊断应选择手术后切口感染。

编码时应注意以下几点：
①注意损伤中毒的外部因素编码，该处属于医疗并发症，应采用Y83编码对外部原因进行说明；
②清创分为切除性清创和非切除性清创，该处属于非切除性清创，故编码为86.28；
③2型糖尿病虽然是一个伴随疾病，但是该疾病的存在对伤口的愈合会产生影响，应对该疾病给予编码E11.9，作为其他诊断。

2 .术后再行手术
案例2：
某患者直肠癌Hartmann术后6个月入院，经查无复发转移表现，行乙状结肠造瘘口还纳术，术后1w出院。

分析：
患者入院目的是行乙状结肠造瘘口还纳，入院后如期进行了该手术，属于为特殊操作而与保健机构接触，因此主要诊断应选择结肠造口闭合。

编码时应注意两点：
①肠造口闭合术46.5有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码，编码时要查看手术记录；
②可采用Z85.0编码附加说明肿瘤情况。

使用Z85编码的目的将恶性肿瘤首诊和死亡信息与后续医疗信息进行有效的连接，方便资料检索。

Z85任何情况下都不可以作为主要编码。

3.术后复发
案例3：
升结肠癌术后2年，患者因便血就诊，入院后查结肠镜及腹部CT，证实为局部复发。

剖腹探查后因局部切除困难，行回肠--横结肠侧侧吻合。

分析：
患者入院后经查证实为升结肠癌术后复发，根据恶性肿瘤编码原则，复发癌按原发癌处理，因此主要诊断选择升结肠癌复发，按升结肠癌编码C18.4。

编码时应注意两点：
①肠吻合术45.9有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码；
②病案首页中如果有剖腹探查术，应查看手术记录，区分是手术操作的步骤还是手术术式。

当剖腹探查为手术步骤时无需对其进行编码，但如果是手术术式则必须对其进行编码。

本案例为手术术式，所以对其进行了编码54.11。

对于那些肿瘤术后随诊而发现复发的病例，主要诊断也应选择原发癌，可参照澳大利亚的编码方法，采用恶性肿瘤治疗后的随诊检查Z08做附加编码。

4. 术后化疗
案例4：
某患者右乳浸润性导管癌期改良根治术后1个月，入院后完善相关辅助检查，无化疗禁忌症，开始行紫杉醇化疗1周期。

化疗同时给予保肝、止吐等对症治疗，化疗过程顺利，化疗后无不适主诉出院。

分析：
恶性肿瘤术后化疗为肿瘤术后的常见入院目的，该案例入院后如期化疗，因此主要诊断选择恶性肿瘤术后化疗。

编码时应注意：
对于入院目的为化疗，但入院后由于各种因素没有进行化疗而直接出院的患者，主要诊断：化疗，其他诊断选择因XX而操作未进行，编码Z53。

5. 术后转移
案例5：
某患者因右乳浸润性导管癌期改良根治术后5年，门诊复查时考虑有转移收住院。

入院后行CT检查证实肝转移，行肝动脉栓塞化疗术，术后复查血常规及肝肾功能无明显异常，腹股沟区穿刺点无明显渗血，准予出院。

分析：
患者入院后经查乳癌肝转移，针对肝继发癌进行了治疗，根据主要诊断选择原则，应选择肝继发癌为主要诊断，在做形态学编码时应注意将动态编码由"3"改为"6"。

编码时应注意：
如果同时对原发癌乳癌和继发癌肝癌进行了治疗，则应选择原发癌乳癌为主要诊断，编码时要阅读病历，具体情况具体分析。

6. 术后治疗
案例6：
右肺癌术后，放疗后1个月，咳嗽加重3d就诊，入院后查血常规正常，胸部CT示：右肺癌术后、右肺纤维化、肺间质改变，考虑为放射性肺炎，给予强的松及左氧氟沙星治疗，好转出院。

分析：
患者虽然曾经存在肺癌的情况，但是本次入院目的不是针对肺癌进行治疗，住院过程中主要是针对放射性肺炎进行了治疗。

因此应选择放射性肺炎做为主要诊断，编码J70。

需要时，使用附加外因编码（第二十章）标明病因。