第七课：腹式全子宫切除术手术配合

腹式全子宫切除术手术配合查房目的1、结合手术病例讲解手术入路、器械准备、麻醉及手术体位要求等。

2、强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。

3、熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握腹式全子宫切除术的专科护理知识，使重大手术得以顺利开展。

接到手术通知单，确认手术。

手术访视——术前访视主要访视内容为：①了解病人个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术。

②基本病情：乌兰其其格，女性，45岁，7病室18床，住院号：20140418 。

诊断：子宫肌瘤。

因“B超发现子宫肌瘤1月”入院。

入院体查;T36.4C,P84次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg,面色正常，心肺阴性，腹软，检查配合，妇检：外阴阴性，阴道畅，内见少量黄色分泌物，宫颈Ⅰ度糜烂，子宫平位，正常大小，无压痛，活动可，双附件未及，无压痛。

辅助检查：腹部B超（2013-12-20本院）提示：慢性宫颈炎，宫颈Ⅰ度糜烂，子宫肌瘤。

白细胞3.5x109/L，血红蛋白128g/L，血小板122x109/L，血型A型Rh阳性。

无药物过敏史、传染病史、手术史，无活动性假牙；神志清醒。

拟于2014-1-22在腰硬联合麻醉下行“腹式全子宫切除术”。

③全身皮肤完整，预行套管针穿刺部位血管状况良好（若为血管状况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管，以保证手术安全）④交代术前注意事项（清洁术区皮肤－－擦拭，防止术后感染；晚八点后禁食，晚十点后禁饮，勿随身带金属及贵重物品入手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏；穿病员服，以免影响监护）⑤已备血，各项实验室检查结果正常⑥交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求手术器械及物品准备准备敷料包、手术衣、剖腹探查包、电刀（备长刀头）、吸引器连接管、1、4、7号丝线、手套无菌切口敷贴、可吸收线1-0、3-0 23号手刀片、手套若干副。

台下配合——巡回流程1、检查手术间内各种药物是否齐备，室内固定设备（电源、无影灯、吸引器等）是否完善、安全、适用。

根据手术的需要，落实、补充及完善一切物品，调节好室温及光线。

2、接手术病人要热情，以消除病人恐惧、紧张心理。

并按手术通知单核对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方式等。

详细清点病房送来的物品（病历、X线照片、药物等）是否齐备。

验证病人血型、交叉试验结果，以做好输血的准备。

3、检查病人术前的准备工作，如皮肤清洁剃毛是否合乎要求、义齿、饰物、发夹及贵重物品是否取下，必要时代为补充或保管，给病人戴好帽子后，送入手术间。

4、做好保温措施应提前调节好手术间的温度，保持在24 ℃~28 ℃，湿度保持在50％~60％。

5、做好静脉穿刺,患者皮肤弹性差，血管硬化，静脉穿刺有一定困难，巡回护士要有过硬的技术，常规使用静脉留置针，静脉穿刺部位尽量选择在未受压的上肢，血流充沛、弹性好、容易固定的血管。

预防术中输液不畅影响液体的进入，严格掌握输液速度，防止心衰。

4、手术中护士应了解患者的不同需求，并尽量予以满足,尽量减少患者进入手术室后的陌生无助感。

在进行每一项操作时，首先向患者解释清楚，说明目的及可能出现的不适，为术后减少感染和并发症做好宣传工作。

5、对需要了解手术进展情况的患者，护士应予以必要的提示，说明手术很顺利，使患者放心；对有孤独和恐惧的患者，应对他们进行安抚，如握住患者的手，以增加舒适并消除顾虑；在每一步操作和采取一些措施时(如扎压缩带等)都要耐心解释以取得患者的合作；手术中，患者常会合乎情理地感到自己丧失了尊严，因此在麻醉后和术中注意遮盖患者，尽量减少身体的暴露，为患者创造一个舒适安全的环境。

6、嘱患者行右侧卧位，应协助病人摆好麻醉体位，使腰背部向后弓成弧形并配合置管。

7、保留好导尿管，摆手术体位时尿袋要从患者一侧大腿下面通过，注意导尿管的通畅，并妥善固定于手术台旁。

8、正确连接高频电刀导线，贴电极板在患者肌肉丰富部位，肢体用两层床单包裹，不得接触金属物，防止旁路电灼。

9、术中密切观察患者意识、心率、血压、呼吸幅度及血氧饱和度；注意术中失血量，晶体、胶体液体的补充量。

如发现异常情况，应及时报告医生。

10、由于手术部位深，术中需要注意及时移动灯光，使手术视野清晰明亮，以利于操作。

11、在手术体腔及创口关闭前与手术护士一起清点器械及敷料，特别是术中阴道内塞入一块纱布，巡回护士要将纱布及时取出，避免遗漏确定无误后向医生汇报。

12、术中确保所有仪器、设备正常运作，配合术中定位，熟悉、关心手术进程，与台上医生的工作紧密衔接，避免不必要的等待，缩短手术时间。

7、手术中关闭手术室门，避免无关人员进出手术室，减少走动，巡回护士还应严密督查手术的安全无菌过程，包括朮野皮肤消毒、铺巾、术中操作过程、术后包扎。

13、保留切出的任何组织，需送检部分用10％福尔马林固定，术毕写上病人姓名、病室、日期等并填好送留标本登记簿。

8、心理护理：术中巡回护士活动在患者的视线内，减轻其心理恐惧感。

当麻醉欠佳时采取按摩或交谈的方法转移患者的注意力，患者口渴时用棉签醮生理盐水给患者润湿嘴唇。

注意术中不随便讲“手术做不下来”“请主任来”等言语，以免增加患者的恐惧感，引起血压和心率的波动。

如果发现患者有不适反应，及时采取措施。

台下配合——巡回流程9. 术毕：擦干净患者患肢上的血污，固定好引流管，包扎好切口。

由巡回护士亲自护送患者回病房，途中注意保暖，与病房护士做好交接班。

台下配合——体位①麻醉方式：连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉②麻醉体位：屈膝侧卧位，双腿屈膝，尽可能膝关节贴近腹部，曲颈，尽可能额头贴近胸口，使椎间关节间隙增大；背部贴近床沿，便于麻醉穿刺。

交代病人在整个穿刺过程中如有不适，请说话告知我们，但千万不要乱动，以免坠床和引起穿刺针误伤脊神经。

③手术体位：平卧位④体位安置原则：最大限度暴露好术野，方便手术医生操作，保护病人肢体、神经不过度受压，病人感到舒适。

⑤体位安置方法：a、在医生协助下，病人于平卧于床中央b、约束带约束双腿；托手架固定于输液肢体侧，保持手臂功能位，手臂用中单包裹，避免触碰金属物（如输液架、床沿）引起烧伤e、置头架，隔离麻醉区和手术区2、台上配合——专科操作洗手护士提前15分钟洗手。

②外科洗手：ａ流动水清洁湿润双手；ｂ刷洗－用消毒毛刷蘸取消毒液5-10ｍl，刷洗手以及上臂的皮肤，时间约为3分钟；c顺序为－指尖、指蹼、甲沟、指缝、腕、前臂、肘部、上臂（肘关节上10cm）；d擦拭－用消毒毛巾依次擦干手、臂、肘部；e消毒－取消毒液5ml，揉搓双手至肘部，待药液自行挥发干燥，达消毒目的；台上配合——专科操作③穿手术衣。

④器械台整理，与巡回护士严格清点器械、物品。

皮肤消毒（消毒范围：上至剑突、下至大腿上1/3、两侧至腋中线），注意保护会阴部消毒时不让碘酒流入灼伤病人。

3、铺无菌单依次递无菌巾，中单，手术粘贴膜，铺大洞巾，递巾钳2把，固定吸引器、电刀。

3、切开腹壁取下腹正中切口，切开长度视手术需要而定。

4、探查腹腔首先探查切口周围情况，了解有无粘连；了解子宫和附件；以及与其周围器官的解剖关系，了解病变范围，助手用腹壁拉钩拉开腹壁切口；用纱布垫排开肠管，暴露手术野。

5、提拉子宫助手用有齿止血钳夹子宫两角，用作牵引之用。

6、处理圆韧带在距子宫角2～3cm处，用两把大弯止血钳平行钳夹圆韧带，于两钳之间切断，7号丝线缝扎断端，同法处理对侧。

7、处理附件用示指自圆韧带断端处将阔韧带后叶向前顶起，避开血管，于透明无血管区剪开阔韧带后叶，造洞后用两把弯血管钳靠近子宫角平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，在两钳间切断，7号丝线贯穿缝扎两次。

8、剪开子宫膀胱反折腹膜用剪刀向中线分离疏松的膀胱反折腹膜，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧。

9、分离膀胱用鼠齿钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手指或剪刀沿膀胱筋膜间的疏松组织下推膀胱，下达阴道前穹窿水平，两侧应达宫颈旁约1cm处。

10、剪开阔韧带后叶腹膜剪至相当于后穹窿的子宫骶骨韧带附近。

11、处理子宫血管将子宫牵向一侧，分离阔韧带组织，暴露子宫血管，在子宫峡部水平用两把有齿血管钳垂直钳夹子宫动、静脉，钳尖达子宫峡部侧壁，于两钳之间切断，以7号丝线贯穿缝扎残端两次，同法处理对侧。

应注意防止输尿管损伤。

12、游离子宫体13、游离子宫颈14、切除子宫15、1-0可收线缝合阴道断端及盆腔腹膜清点，1-0可吸收线关闭腹腔手术访视——术后回访回访内容：评价伤口、精神恢复情况调查对手术室护士的态度、解护理的评价接受病人及家属所提的建议和意见注意要点洗手护士：1.严格无菌操作，术中要集中精力密切关注手术进展情况，积极主动配合手术，根据各医生的习惯，主动、敏捷、快速、准确地传递器械，切忌碰撞医生手臂，保持器械台平整、干燥、清洁、无菌，器械台上暂不用的物品应遮盖。

2.及时擦净电刀、双极电凝镊的尖端（勿用刀片刮），保证有效电凝，根据手术要求调节双极电凝的大小。

3.术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时更换大小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。

4.根据手术要求准备适当规格的棉片并准确清点计数，使用后及时收回清理，确保无遗漏5.抗生素大多数不易通过血脑屏障，因此在手术中必须严格遵守无菌操作原则，避免发生颅内感染。

注意要点巡回护士：1.病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。

2. .保持呼吸道通畅，接好吸引器。

3.根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。

4.术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。

5.手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所有所有器所有械物品，准确无误地记录。

6.注意保暖和观察病人的尿量。

7.注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。

四、台下配合-------巡回流程1. 认真核对并热情接待患者，关心安慰患者，耐心回答患者的提问，对患者的要求尽量满足，以减轻患者对手术的恐惧。

2. 做好保暖措施:提前调节好手术间的温度，保持在24℃~28℃。

将复苏台预热，给婴儿保暖。

湿度保持在50%~60%。

3. 做静脉穿刺，巡回护士要有过硬的技术，常规使用静脉留置针，静脉穿刺部位尽量选择在血流充沛，弹性好，容易固定的血管，预防术中输液不畅影响液体的进入。

4. 安置舒适的麻醉体位及手术体位。

固定好尿管，保持尿管通畅。

5. 因手术创面大，部位深易遗留细小物品。

在手术前及创口关闭前与手术护士一起清点物品，确定无误后向医生汇报。

6. 双胎使子宫剧增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做子宫填塞时用。

做好备血的准备。

7. 做好新生儿的抢救工作。