急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准-2012柏林

【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压展开全文点击标题下「蓝色微信名」可快速关注ARDS是一种常见的呼吸危重症，2012年柏林标准[1]定义为临床发病或呼吸系统症状新发或加重后1周内出现双肺致密影，无法用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释，也无法用心力衰竭或体液过负荷(需要客观评估来除外静水压升高引起的肺水肿)来完全解释的呼吸衰竭，其氧合指数(PaO2/FiO2)不超过300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，且呼气末正压或持续气道正压≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。

这一定义分别从发病时间、胸部影像学、引起肺水肿的原因和氧合状态4个方面对ARDS重新进行了定义，并基于氧合指数对ARDS的严重程度进行了轻、中、重度分级，病情的严重程度与病死率直接相关[2]，重度ARDS病死率甚至高达45%[1]。

机械通气是改善ARDS氧合状态的主要手段之一，早在1998年就有学者提出小潮气量、限制平台压的通气策略可以降低病死率[3]，目前这种保护性肺通气策略已经得到广泛认可，但另一主要通气参数——呼气末正压(positive end－expiratory pressure, PEEP)的选择却仍存在争议。

一、ARDS的病生理改变与使用PEEP的目的二、ARDS机械通气时PEEP的选择三、临床常用的PEEP滴定法不同，并不尽如人意。

1．FiO2－PEEP关联表：ARDSnet提出的FiO2－PEEP关联表(表1)是一简单可行地选择PEEP的方法，方法是根据患者的目标动脉血氧分压(55～80 mmHg)或指尖氧饱和度(88%～95%)来选择吸入氧浓度和PEEP水平。

临床操作简便，使用广泛。

2．肺开放法：是使用小潮气量避免肺泡过度扩张，同时选择一个PEEP使肺泡得到最大复张以减少反复开闭引起的肺损伤。

一项研究结果证实，在传统小潮气量策略的基础上，限制平台压在30 cmH2O以内和在40 cmH2O以内，住院期间的全因病死率和气压伤的发生率并无差别，而高平台压组的平均PEEP更高、氧合改善更充分，低氧相关合并症的发生率有所降低[7]。

急性呼吸窘迫综合征的急救治疗措施急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。

主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，常伴肺泡出血。

临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为双肺渗出性病变。

ARDS是一个连续的动态发病过程。

1994年美欧ARDS共识会议同时提出了急性肺损伤（ALI）/ARDS的概念。

ALI是这一临床综合征的早期阶段，低氧血症程度较轻，而ARDS则是ALI较为严重的阶段。

2012年发表了ARDS柏林定义，取消了ALI命名，统一命名为ARDS。

现临床上广泛接受柏林定义的标准。

【诊断标准】根据2012柏林定义，满足如下4项条件方可诊断ARDS。

（1）明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。

（2）胸部X线片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

.（3）呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。

如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。

（4）低氧血症①轻度：PaO₂/FiO₂=201～300mmHg，且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≥5cmH₂2O。

②中度：PaO₂/FiO₂=101～200mmHg，且PEEP≥5cmH ₂O。

③重度：PaO₂/FiO₂≤100mmHg，且PEEP≥5cmH₂O。

如果海拔高于1000m，校正因子应计算为PaO₂/FiO₂×（大气压力/760）。

【诊断提示】1.病史有发生ARDS的病因或危险因素，包括肺内因素和肺外因素。

肺内因素包括：肺炎、非肺源性感染中毒症、胃内容物吸入、大面积创伤、肺挫伤、胰腺炎、吸入肺损伤等。

肺外因素包括：重度烧伤、非心源性休克、药物、输血、肺血管炎、溺水等。

2.临床表现（1）在原发病抢救中或已稳定数小时至数日（18～72h，几乎不超过7d），突然出现呼吸急促、频数（＞30次/min）、呼吸困难进行性加重、发绀、缺氧、不能用原发病解释、常规氧疗无效。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。

急性呼吸窘迫综合征的病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机制也各有不同。

临床表现多呈急性起病、呼吸窘迫、以及难以用常规氧疗纠正的低氧血症等；目前，国际上多采用“柏林定义”对ARDS作出诊断及严重程度分层，并需与多种疾病进行鉴别诊断。

临床检查内容涉及：诊断与鉴别诊断、治疗监测与指导治疗、危重程度及预后评测等；急性呼吸窘迫综合征治疗包括机械通气治疗与非机械通气治疗两大类，其有效治疗方法仍在继续探索。

就诊科室
呼吸内科
常见病因
肺炎、误吸、肺挫伤，全身严重感染、严重多发伤等引起
常见症状
呼吸急促、口唇及指（趾）端，呼吸窘迫等
病因
急性呼吸窘迫综合征的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。

肺内原因包括：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入；肺外因素包括：全身严重感染、严重多发伤（多发骨折、连枷胸、严重脑外伤和烧伤）、休克、高危手术（心脏手术、大动脉手术等）、大量输血、药物中毒、胰腺炎和心肺转流术后等。

此外，按照致病原不同，ARDS 的病因也可以分为生物致病原和非生物致病原两大类：生物致病原主要包括多种病原体，如细菌、病毒、真菌、非典型病原体和部分损伤相关分子模式（DAMPs）、恶性肿瘤等；非生物致病原主要包括酸性物质、药物、有毒气体吸入、机械通气相关损伤等。

2012 急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义∙发布日期：2012-05-21∙英文标题：Acute Respiratory Distress Syndrome：The Berlin Definition∙制定者：急性呼吸窘迫综合征定义专家组(The ARDS Definition Task Force)∙出处：JAMA. 2012;307(23):2526-2533∙指南下载：ARDS：柏林新定义在美国胸科学会国际会议上提出的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义根据轻度、中度和重度缺氧来分类，提示缺氧越严重，病死率就越高，幸存者接受机械通气的时间也越长。

轻度、中度和重度ARDS患者的死亡风险分别为27%、32%和45%，幸存者接受机械通气的中位时间分别为5天、7天和9天。

该研究已于5月21日在线发表在《JAMA》上。

加拿大多伦多大学重症医学系主任Niall D. Ferguson博士和多伦多大学医学教授兼桑尼布鲁克健康科学中心创伤/急重症项目负责人Gordon D. Rubenfeld博士报告称，新定义是根据国际专家小组的共识意见拟定的，并且通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证。

欧洲急危重症医学学会于2011年在德国柏林组建了一个专家小组来拟定ARDS新定义，希望在1994年美国-欧洲共识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。

自AECC定义被广泛采纳以来，出现了一些关于信度和效度的问题。

美国胸科学会和重症医学学会也对2011年的这次共识行动表示支持。

依照新的柏林定义，轻度ARDS患者存在轻度缺氧，定义为动脉血氧分压/吸入氧气分数比值介于201~300 mmHg (PaO2/FIO2= 201~300 mmHg)；中度缺氧者(PaO2/FIO2=101~200 mmHg)则为中度ARDS患者，重度缺氧者(PaO2/FIO2≤100 mmHg)为重度ARDS患者。

急性呼吸窘迫综合征的全球新定义自 2012 年急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)柏林定义以来，多项进展支持了扩展定义的需要，包括使用经鼻高流量氧疗(HFNO)、扩大使用脉搏血氧计代替动脉血气、使用超声进行胸部成像，以及在资源有限的环境中应用的必要性。

32名重症监护ARDS专家召开了共识会议，获取了几个重症监护学会成员的意见，并制定了ARDS全球新定义。

急性呼吸窘迫综合征是一种由肺部炎症而非心源性肺水肿引起的急性低氧性呼吸衰竭的临床综合征。

它于1967年首次被描述。

1988年，一个更明确的临床定义量化了生理性呼吸损伤的严重程度(肺损伤评分)。

从那时起，ARDS的临床定义进行了多次修订，首先是1992年由美国胸科学会和欧洲重症医学学会(ESICM)召集的美欧共识会议(AECC) ，随后是2012年由ESICM在柏林召集的ARDS定义工作组。

对定义的每次修订都是为了提供一个定义，该定义能够一致和准确地识别具有相似特征的患者，以进行临床护理和流行病学、观察性以及干预性研究。

尽管ARDS柏林定义是向前迈出的重要一步，但在发布后不久它的一些局限性就得到了承认。

具体来说，在没有机械通气条件的地方，无法满足其对无创或有创通气的要求。

自柏林定义发表以来的十年中，在ARDS的管理和研究方面的一些发展促使人们考虑扩大柏林定义。

首先，用于评估ARDS氧合标准的无创脉搏血氧测定方法已在观察性研究和临床试验中得到验证和应用。

其次，在2015年FLORALI 试验发表后，经鼻高流量氧疗(HFNO)用于治疗严重低氧性呼吸衰竭的情况有所增加，并在COVID-19大流行期间得到广泛使用。

采用HFNO治疗的急性低氧性呼吸衰竭患者不符合柏林定义，该定义要求使用有创或无创机械通气，呼气末正压（PEEP)至少为5cm H2O。

第三，柏林定义在资源有限的情况下存在问题，因为胸片、动脉血气和机械通气并不总是可用的。

由于有这些限制，在资源有限的情况下的基加利修订诞生了，然而基加利修订并没有正式纳入目前的ARDS定义。

ARDS的的诊断标准ARDS的诊断标准。

ARDS，即急性呼吸窘迫综合征，是一种严重的肺部疾病，常常导致患者呼吸困难甚至死亡。

因此，及时准确地诊断ARDS对于患者的治疗和救治至关重要。

本文将介绍ARDS的诊断标准，帮助临床医生更好地识别和处理这一疾病。

首先，ARDS的诊断需要满足以下主要标准，急性发病、双肺浸润影、氧合障碍。

其中，急性发病是指患者的症状在一周内急剧恶化，双肺浸润影是指X光或CT检查显示双肺有斑片状、片状或弥漫性渗出性病变，氧合障碍是指动脉氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）比值低于300mmHg（1mmHg=0.133kPa），且排除心脏疾病导致的低氧血症。

其次，根据病因和临床表现，ARDS的诊断还需排除其他疾病。

例如，需要排除心源性肺水肿、肺栓塞、肺不张、肺炎、肺出血等疾病，这些疾病在临床上可能表现为类似的症状，需要通过详细的病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查来进行鉴别诊断。

另外，对于已经明确患有ARDS的患者，还需要进一步分级和评估疾病的严重程度。

根据2012年柏林定义，ARDS分为轻度、中度和重度三个级别，主要根据PaO2/FiO2比值来进行评估。

轻度ARDS为200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg，中度ARDS为100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg，重度ARDS为PaO2/FiO2≤100mmHg。

这一分级有助于医生更好地制定治疗方案和预后评估。

最后，除了临床表现和影像学检查外，实验室检查也对ARDS的诊断和评估至关重要。

血液气体分析可以帮助评估患者的氧合情况，血常规和炎症指标可以反映炎症的程度，凝血功能和肝肾功能检查可以评估器官功能的损害程度。

这些实验室检查结果对于制定治疗方案和预后评估都具有重要的指导意义。

综上所述，ARDS的诊断标准主要包括急性发病、双肺浸润影、氧合障碍，并且需要排除其他疾病。

此外，分级和评估疾病的严重程度以及实验室检查也是诊断和评估的重要内容。

新生儿急性呼吸窘迫综合征诊断标准的演变及思考
刘立婷;史源
【期刊名称】《解放军医学杂志》
【年(卷),期】2024(49)3
【摘要】自1967年急性呼吸窘迫综合征(ARDS)首次被报道以来,其诊断及分级标准不断演变。

近年来,新生儿ARDS越来越受到关注,然而其研究进展缓慢,部分原因是诊断标准仍存在争议。

本文就2012年柏林标准、2017年蒙特勒标准和2023年第二届小儿急性肺损伤共识会议更新的儿童ARDS诊断标准(PALICC-2标准)在新生儿ARDS中的应用进行概述,比较3种诊断标准的异同,分析3种诊断标准应用于新生儿ARDS时其分级标准、触发因素、发病率、病死率、不良预后和治疗等的差异,并提出未来新生儿ARDS诊断标准的研究方向。

【总页数】7页(P245-251)
【作者】刘立婷;史源
【作者单位】重庆医科大学附属儿童医院新生儿科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童感染免疫重庆市重点实验室【正文语种】中文
【中图分类】R722.19
【相关文献】
1.高海拔地区急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征诊断标准的研究——附高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准重修意见稿
2.90例高海拔地区创伤性急
性呼吸窘迫综合征的诊治体会——高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准的探讨3.关于急性呼吸窘迫综合征药物治疗问题的思考——学习“欧美急性呼吸窘迫综合征联席会议”第2次报告体会4.基于蒙特勒标准诊断新生儿急性呼吸窘迫综合征多中心横断面调查和影响因素分析5.急性呼吸窘迫综合征诊断标准的演变
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