2020急性呼吸窘迫综合征诊治指南

医院急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的应急预案
1.协助患者取端坐位或半坐位，以利于呼吸，严密监测呼吸、循环等情况。

2.迅速纠正缺氧，一般给予高流量氧气吸入，效果达不到时应及早使用机械通气。

3.使用机械通气的患者做好机械通气护理。

4.遵医嘱定时做血气分析，合理给予氧疗，做好各种机械通气参数的调节，以及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

5.维持体液平衡，每日液体入量限制在1500~2000m1,并且适当使用利尿剂。

6.应用肾上腺皮质激素，如甲基强的松龙或地塞米松。

7,补充营养：ARDS处于高代谢状态，可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。

8.积极治疗原发病，防止进一步损伤，如骨折的固定、休克的纠正、感染的控制等。

9.密切观察病情变化及用药后的反应，并做好记录。

10.加强基础护理，保持床单位的清洁整齐，协助患者勤翻身。

I1做好心理护理和健康宣教。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床路径（一）适用对象。

第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD–10：J80)。

（二）诊断依据。

根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年版），同时将“柏林定义”（欧洲急危重症医学学会组建专家小组，2012年）作为补充。

1.起病时间已知临床诱因后，1周之内或新发或原有呼吸系统症状加重。

2.胸部影像学胸片或CT扫描，可见双肺浸润影，且不能完全用胸腔积液、肺叶/肺不张、结节解释。

3.肺水肿原因无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，需要客观评估（如心脏超声检查）除外高静水压性肺水肿。

4.低氧血症①轻度：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O （轻度ARDS患者可能采用无创通气）；②中度：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O。

如果所在地区纬度高于1000米，应引入校正因子计算：[PaO2/FiO2(气压/760)]。

注：FiO2：吸入氧浓度；PaO2：动脉氧分压；PEEP：呼气末正压；CPAP：持续气道正压。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年版）、《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》（中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组，2016年版）。

1.原发病治疗。

2.呼吸支持治疗。

3.限制性的液体管理及药物治疗。

（四）标准住院日病情复杂多变，4–8周。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：J80急性呼吸窘迫综合征疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

或患者因其他疾病诊断入院，但在治疗期间发生了急性呼吸窘迫综合征，进入路径。

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊疗指南前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。

尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。

中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。

中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。

指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)。

将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A~E级，其中A级为最高。

但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。

表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见V系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。

以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。

流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。

根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。

急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。

机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。

近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。

为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。

指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。

指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。

但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。

二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。

2020急性呼吸窘迫综合征的临床亚型（完整版）2020急性呼吸窘迫综合征的临床亚型（完整版）随着对急性呼吸窘迫综合征认识的不断深入，发现其作为一种异质性很强的临床综合征，存在不同的临床亚型。

现就近年来其主要的临床分型进行综述，有助于理解其异质性并识别不同类型的患者，有益于进一步开展个体化治疗的临床研究。

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）最早由Ashbaugh等[1]于1967年报道，描述了12例创伤、急性胰腺炎、病毒性肺炎等引起的以难以纠正的严重低氧性呼吸衰竭和肺顺应性下降为特征的患者，并在使用呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP）后氧合得到改善。

1994年欧美联席会议（American-Europeanconsensusdefinition，AECC）首次提出了ARDS的具体诊断标准[2]，2012年对AECC标准进行修订后的柏林定义目前被大家所公认[3]。

尽管人们对于ARDS的认识在不断进步与完善，但临床上的治疗方法仍很有限，多数临床研究以失败告终，病死率仍居高不下，国际多中心的LUNGSAFE研究结果显示重度ARDS患者的住院病死率高达46.1%[4]。

越来越多的临床医师已逐步意识到ARDS作为异质性很强的临床综合征，借助临床特征、生物学及形态学等参数可将其分为不同的亚型，有助于实现个体化与精准化治疗，帮助突破目前ARDS治疗的瓶颈。

基于此，本文就近年来ARDS临床亚型相关研究综述如下。

一、根据疾病严重程度分型柏林定义根据氧合指数（PaO2/FiO2）将ARDS分为轻、中、重度，其对应的病死率分别为27%、32%和45%[3]，随着严重程度的升高病死率呈上升趋势，有助于判断预后，同时也显示出不同的亚型。

一项对356例诊断ARDS患者的尸检研究结果显示，弥漫性肺泡损伤（diffusealveolardamage，DAD）仅占45%，而中度和重度ARDS 患者病理学改变更倾向于DAD[5]，提示中度和重度ARDS患者具有更高的同质性，这在进行临床研究时有重要参考意义，因纳入人群时需要选择同质性更好的患者，如中度和重度患者。