分叉病变的预处理和优化治疗策略_1015 - Copy

冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。

冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。

冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。

尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。

通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。

与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。

因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。

1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。

冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。

早读冠脉分叉病变治疗策略详解！有统计显示伴有明显侧枝的分叉病变达15-20%，临床上治疗策略有单支架及双支架策略，那么优化治疗策略的最关键技术是什么？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，陈良龙教授详细讲解了分叉病变的治疗策略。

对于冠脉分叉病变的PCI策略，有单支架/临时侧枝支架（PSS）和双支架技术。

对于PSS的治疗策略有四大原则，即KISSS原则，KIO 原则，FBI原则及S2S原则，以及四大技术，即POT、DTW、POT+及BOS技术。

四原则1.KISSS原则(Keep It Simple，Swift and Safe)：即操作要简单、安全、快速2.KIO原则（Keep It Open）：判断边支开口是否开放，主要为TIMI血流是否正常，如果是的话符合KIO原则即可，即保持血管持续开通；3.FBI原则（Further Branch Intervention）：如果部分病人出现功能障碍，或夹层，或边支开口出现严重狭窄等，则就要进一步边支干预（FBI）；4.S2S原则（Switch 2 Stent）：即单支架改为双支架技术，边支在FKBI后，TIMI分型<3、FFR<0.80、夹层分型>C型、重度残余狭窄的情况保持不变或恶化时，应选择从单支架策略转换为双支架策略。

边支支架技术1. 近段优化技术（Proximal Optimization Technique，POT）冠脉分叉病变必须使用POT技术POT技术操作关键：1.足够短而大的球囊；2.球囊远端肩部应刚好位于靠近分叉嵴的位置，而近端部分应位于支架内以避免地理丢失；3.远端过钢丝POT技术用于：POT几乎适用于所有冠脉分叉病变，尤其是在分支血管较大的分叉病变中，其中主支近端（PMB）和主支远端（DMB）直径之间存在很大差异时。

POT还可以担当其他角色：1.纠正支架变形；2.避免意外的管腔rewire，利于边支血管 rewire；3.充分扩张边支血管开口；4.增强边支通过性2. 钢丝过远端网孔技术（Distal rewiring technique，DWT）当需要进一步的处理SB时，DWT对于随后优化POT +技术至关重要。

冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。

一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y”型并且狭窄直径大于50％。

分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率。

因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域。

然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。

1分类分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移位）。

所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。

冠状动脉分叉病变先前已经被依据MV 和SB夹角和斑块位置被分类。

根据SB夹角的程度，分叉病变被分为(1) "Y"型：当夹角<70°，SB通过性常常不是很难，但是斑块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放是更困难和(2)"T"型：SB夹角＞70°；SB通过性通常是更困难，但是斑块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单。

有以下几种分类法常常被使用。

1.1 Duke 分类：A型：病变只涉及主支近侧。

B型：只累及分叉后的主支。

C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。

D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。

E型：只累及分支。

F型：累及主支近侧和分支开口处。

1.2 Lefevre分类：1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。

冠脉分叉病变介入技巧首先，冠脉分叉病变的介入治疗需要通过冠状动脉导管放置来进行。

在介入治疗前，需要进行冠脉造影来了解病变的程度和位置，确定介入治疗的方案。

在冠脉分叉病变介入治疗中，常用的技术是双支架技术。

这种技术可以同时治疗两个分支的狭窄或阻塞，恢复心肌的血供。

在操作时，首先需要放置一个主支架，然后在分支出口放置一个分支架。

放置支架时，需要注意支架的选择和大小适配，保证支架能够覆盖病变部位，并且保持血流通畅。

支架可以选择药物洗脱支架，可以减少血管内再狭窄的风险。

另外，对于一些复杂的冠脉分叉病变，可能会采用多支架技术。

这种技术可以同时治疗多个分支的狭窄或阻塞。

在操作时，需要放置多个支架来覆盖各个分支的病变部位。

放置多支架时，需要注意支架的交叠和排列，保证各个支架之间的血流通畅，并且避免支架嵌塞。

在冠脉分叉病变介入治疗中，还可以采用球囊扩张技术。

这种技术可以通过球囊扩张病变部位，打破狭窄或阻塞的血管壁，恢复血流通畅。

在操作时，需要选择合适大小和长度的球囊，并且确保球囊扩张的压力和时间适当，避免血管的损伤和血流受阻。

此外，冠脉分叉病变的介入治疗还可以采用药物洗脱技术。

这种技术可以在支架表面涂覆药物，通过药物的释放来防止再狭窄的发生。

在操作时，需要选择合适的药物，根据病变部位和严重程度来确定药物的用量和时间。

最后，冠脉分叉病变的介入治疗后，还需要进行术后抗血小板治疗。

这种治疗可以通过抗血小板药物的使用，来防止血栓的形成和再狭窄的发生。

在术后抗血小板治疗中，常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷等。

总之，冠脉分叉病变的介入治疗是通过导管放置、支架植入等技术来恢复冠脉血流通畅，保护心肌功能。

在介入治疗中，可以采用双支架技术、多支架技术、球囊扩张技术和药物洗脱技术等方法。

术后还需要进行抗血小板治疗。

这些技术和治疗措施的选择和操作，需要根据病变的特点和患者的具体情况来确定，以达到最佳的治疗效果。

冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧（全文）一、分叉病变概述及Provisional术式简介冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15－20％，其即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一，支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。

分叉病变Medina分型，依据主支近、远侧、分支顺序，按有（1）无（0）病变显示：欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐—对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架置入+近端优化技术，必要时分支支架置入（MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting ）。

主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。

其危险因素包括：斑块分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直径狭窄程度、分叉角度、主支/分支直径比、主支支架置入前分支狭窄程度。

分支闭塞的机理包括：主支支架置入后，斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。

分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因，而围术期MI将增加患者死亡率。

所以，Provisional术式分支血管需要保护。

二、分支保护技术—导丝保护EBC专家共识推荐：分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响。

操作时应注意（1）导丝头端塑形，做好交换导丝的准备，（2）第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕影响后续操作。

但分支导丝有时进入困难，影响因素包括：（1）主支近端严重狭窄，（2）分支开口部位狭窄，（3）分叉钝角且TIMI＜3。

如果分支导丝进入困难，可使用特殊导丝技术：（1）可考虑使用亲水涂层导丝，但会增加夹层的风险，（2）特殊的导丝头端塑性，包括“导丝反转技术”，（3）可考虑使用单腔或双腔微导管，（4）如果导丝仍无法进入分支，可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术（最后使用，慎重使用）。

陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。

目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK-crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术））—•双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。

为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。

要点1.根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无—种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。

无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。

其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。

术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C 裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术ModifiedDK-culottes术（图1）。

要点2.精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。

术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支。

支架下缘网孔进入另一分支（主支。

，然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支。

支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支。

分叉病变介入治疗的最佳路径和治疗策略
陈纪林
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2008(23)2
【摘要】近来Movahed提出分叉病变的分型，试图包括分叉病变的方方面面，从而对指导介入治疗有所帮助，弥补以前DUCK，Lefevre和Medina等分型对介入治疗无指导作用的缺点，但遗憾的是重点没有抓准，反而使简单问题复杂化。

例如4个后缀包含很多内容，但关键点不突出。

作者认为分叉病变介入治疗的关键点只有两个，第1个是分支开口有无严重狭窄阻塞性病变，
【总页数】2页(P151-152)
【作者】陈纪林
【作者单位】100037,北京市,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院冠心病诊治中心
【正文语种】中文
【中图分类】R541
【相关文献】
1.冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞的处理策略 [J], 张挺挺
2.冠状动脉分叉病变介入治疗策略及技术 [J], 丁立成;王继群;石磊;管考华;辛若丹;赵学忠
3.冠状动脉分叉病变介入治疗边支球囊保护策略 [J], 杨颖;胥雪莲;赵刚
4.冠心病分叉病变介入治疗中边支闭塞的处理策略 [J], 陈延强
5.冠状动脉分叉病变不同介入治疗策略的效果 [J], 李谨
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第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。

冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。

每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。

冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。

一、冠状动脉分叉病变——双支架术式进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。

T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。

Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。

但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。

应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。

不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。

Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。

与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。

造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。

SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。

但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。

Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。

掌握分叉核心要点完美处理分叉病变：跨越之路中国行——复杂PCI沙龙宝鸡站李妍：掌握分叉病变核心要点，实现完美分叉病变处理效果李妍教授以分叉病变的分支保护与挽救技术为题展开演讲。

她指出分叉病变在PCI病变中占15％～16％，分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变的解剖结构（斑块负荷、斑块位置、血管直径、分叉位置）千变万化，而治疗过程中解剖结构也会随时改变（斑块迁移、血管夹层）。

因此李妍教授表示，世界上没有两个完全一致的分叉病变，更无一种可适用于所有分叉病变的手术方法。

对于分叉病变的治疗策略，一直是学术界热议的话题，例如：使用一个支架好还是两个支架好？如果选用两个支架，应选用哪种术式？李妍教授认为，分叉病变治疗策略的选择应关注以下几点：简单化vs.复杂化、循证结果vs.个人技术，斑块分布vs. 分叉角度，以及并发症发生率问题。

简而言之，其核心问题为：如何不损失分支同时降低分支再狭窄率？当前的分支保护技术有：导丝保护技术、边支预扩张技术、边支拘禁球囊技术、边支半扩张拘禁球囊技术、非顺应性球囊对吻技术、高速公路边支保护技术、序贯球囊对吻技术、4 in 6 子母导管技术联合边支保护技术、挽救导丝技术以及挽救球囊对吻扩张技术。

对于其中几项技术，李妍教授进行了详尽评述：导丝保护技术有一定的缺陷，例如不能减少边支闭塞发生且有导丝无法撤出或断裂的风险，应选择不带涂层导丝；对于边支预扩张技术，对于小于2.5 mm分支，不建议常规预扩；应选择适用该技术的病变，还应重视对球囊的选择，联合DEB预扩效果更佳；边支拘禁球囊技术应注意选择小球囊，根据球囊进入分支深度的不同，以及是否低压力扩张，分为经典拘禁、半扩张拘禁、highway拘禁球囊技术；4 in 6 子母导管技术联合边支保护技术主要用于钙化合并分叉病变。

挽救球囊技术方面，应注重几个操作要点：主支支架多以命名压释放，使用小球囊进入、适度扩张，必要时在主支支架内球囊锚定，以利于边支球囊进入，边支显影后，经主支支架网眼放入第三根导丝保护，撤出小球囊，进行主支边支对吻扩张，确保支架贴壁。

对分叉病变分型及治疗策略的探讨
陈纪林
【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》
【年(卷),期】2007(15)5
【摘要】国际上对分叉病变有多种不同的分型：DUCK分型将分叉病变分为6型（图1），此分型缺点是分型过多，但又未包括分叉病变的所有类型。

1998年欧洲PCR介入大会介绍了另一种分叉病变的分型，即Lefevre分型（图2），该分型以分支开口与主支病变的关系进行分类，主要分为4型，其中1型包括2个亚型，其缺点是缺乏规律性，不容易记住，同时亦未包括所有分叉病变的类型。

2005年Medina医生提出1＋1＋1分型（图3），将分叉病变分为7个亚型，该分型具有一定逻辑性，比较好记，但忽略了斑块位于血管一侧的情况。

【总页数】3页(P295-297)
【作者】陈纪林
【作者单位】100037,北京市,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所,阜外心血管病医院
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.对分叉病变分型和治疗策略的探讨 [J], 陈纪林
2.冠状动脉分叉病变特点、分型和治疗策略 [J], 杨跃进;高展
3.血管内超声在冠状动脉分叉病变分型中应用的探讨 [J], 李丽;盖鲁粤;杨庭树;王禹;陈练;刘宏斌;孙志军;金琴花
4.冠状动脉分叉病变特点、分型和治疗策略 [J], 杨跃进;高展
5.冠状动脉分叉病变的定义、分型、评估方法和治疗策略 [J], 牛雪凝;李广平因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。