分叉病变介入技巧

22-分叉病变的介入治疗TstentingmodifiedTstenting+T-StentingandSmallProtrusionTechnique(TAP-Stenting)Crush支架术经典Crush支架术沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的近端释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张采用Crush支架完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、器械使用较多，且有近20％的病例不能完成最后的对吻扩张。

术后主支近段内侧壁覆盖3层支架，外侧壁1层。

倒向（Inverted ）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术CrushCrush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其余步骤类似标准Crush技术。

挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。

主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。

InvertedCrush支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径2.5mm以上，边支与主支近段直径梯度不超过0.5mm，边支发出角度又较大时。

反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术Crush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术先置入主支支架，释放，导丝再通过网孔至边支，球囊扩张网孔送另一支架至边支，预置球囊于主支支架内分叉水平，边支支架近段保持突入主支2-3mm以保证完全覆盖开口，释放边支支架，造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段，再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。

冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。

现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。

然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。

那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。

一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。

只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。

那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。

因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。

此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。

一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。

2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。

开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。

狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。

一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。

3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。

4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。

因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。

然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。

左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。

因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。

随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。

由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。

一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。

目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。

美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。

对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。

可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。

DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。

二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。

与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。

IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。

FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。

目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。

冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention）关键词介入治疗冠状动脉分叉病变KEY WORD：intervention coronary artery bifurcation lesions冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。

分叉病变日渐增多，目前可以占到介入治疗的15％。

分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙扩张分支血管。

主要问题是涉及的分支(直径小于2.5mm，尽量避免支架置入)是否要保护。

直径<2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果较小；而直径>2.0 mm的分支开口有>50％的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严重后果。

最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率高[1]。

因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块旋磨治疗。

药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。

1分叉病变的特点分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、术中斑块可能发生的移行(或称铲雪效应"snow plow effect")做出相应的处理策略，是分叉病变手术成功的关键。

根据主支与分支的角度可分为二种类型：Ｙ型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出现斑块的移行。

Ｔ型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但斑块移行较少。

根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）：1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。

2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。

3型病变：病变位于主支的分叉近侧。

冠脉分叉病变介入技巧首先，冠脉分叉病变的介入治疗需要通过冠状动脉导管放置来进行。

在介入治疗前，需要进行冠脉造影来了解病变的程度和位置，确定介入治疗的方案。

在冠脉分叉病变介入治疗中，常用的技术是双支架技术。

这种技术可以同时治疗两个分支的狭窄或阻塞，恢复心肌的血供。

在操作时，首先需要放置一个主支架，然后在分支出口放置一个分支架。

放置支架时，需要注意支架的选择和大小适配，保证支架能够覆盖病变部位，并且保持血流通畅。

支架可以选择药物洗脱支架，可以减少血管内再狭窄的风险。

另外，对于一些复杂的冠脉分叉病变，可能会采用多支架技术。

这种技术可以同时治疗多个分支的狭窄或阻塞。

在操作时，需要放置多个支架来覆盖各个分支的病变部位。

放置多支架时，需要注意支架的交叠和排列，保证各个支架之间的血流通畅，并且避免支架嵌塞。

在冠脉分叉病变介入治疗中，还可以采用球囊扩张技术。

这种技术可以通过球囊扩张病变部位，打破狭窄或阻塞的血管壁，恢复血流通畅。

在操作时，需要选择合适大小和长度的球囊，并且确保球囊扩张的压力和时间适当，避免血管的损伤和血流受阻。

此外，冠脉分叉病变的介入治疗还可以采用药物洗脱技术。

这种技术可以在支架表面涂覆药物，通过药物的释放来防止再狭窄的发生。

在操作时，需要选择合适的药物，根据病变部位和严重程度来确定药物的用量和时间。

最后，冠脉分叉病变的介入治疗后，还需要进行术后抗血小板治疗。

这种治疗可以通过抗血小板药物的使用，来防止血栓的形成和再狭窄的发生。

在术后抗血小板治疗中，常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷等。

总之，冠脉分叉病变的介入治疗是通过导管放置、支架植入等技术来恢复冠脉血流通畅，保护心肌功能。

在介入治疗中，可以采用双支架技术、多支架技术、球囊扩张技术和药物洗脱技术等方法。

术后还需要进行抗血小板治疗。

这些技术和治疗措施的选择和操作，需要根据病变的特点和患者的具体情况来确定，以达到最佳的治疗效果。

分叉病变的冠脉介入治疗（全文）冠状动脉分叉病变是一种常见的病变类型，具有难度大、耗时长和并发症多的特点。

必要时双支架术式为基础的介入处理策略是目前的主流观点。

当边支血流受损或出现其他需要处理的边支改变时，需转换术式，这是分叉病变介入治疗的难点所在。

1. 分叉病变关键解剖结构和分型血管分叉是动脉粥样硬化形成的重要影响因素。

分叉嵴远端因近端分流而形成低剪切应力区域，通常是斑块首先出现的区域。

分叉嵴近端迎血流面因为高血流剪切应力存在，通常不是动脉粥样硬化首先出现的部位，但当斑块发展至此区域时，高剪切应力则是促进后期斑块破裂的主要因素。

角度是分叉病变介入治疗中首先应当关注的解剖结构。

角度是指血管分叉部多边汇合区域中近端主干（PM）和主支（MB）或分支（SB）开口之间的角度。

分叉血管角度是实施双支架术式难度和术式选择的决定性因素之一。

角度过大者，可能给器械通过带来一定困难。

嵴是导致分叉病变介入治疗变得具有挑战性的核心解剖结构。

嵴一个明显特点是容易被推移，这也是分叉病变处理过程中出现主支远端或分支开口狭窄的主要原因。

当边支开口需要处理时，嵴的重建是影响预后的重要因素之一。

目前有许多学者对分叉病变提出不同分型方法，Medina分型虽然存在不能体现分叉血管角度、直径和指导术式等不足，但简单易记，而且容易区分真假分叉病变，仍然是目前实用性最强的分型方法。

Medina以3个的数字代表PM、MB和SB，其中“1”代表存在病变（狭窄≥50％），“0”代表不存在病变（狭窄＜50％）。

当MB和SB开口均存在病变时定义为真性分叉病变（即1，1，1或0，1，1分型）。

在MB和SB的区分中，除了考虑血管直径外，还要考虑远端血管床数量和支配区域的对心功能影响。

2. 必要时分支支架（PS）策略虽然争论不断，但PS策略仍是目前多数学者接受的处理分叉病变的主要方法。

PS策略必须配合分支保护技术，球囊拘禁（JBT）技术是理想方法。

球囊浅埋可以一定程度上阻止嵴推移，而球囊深埋则可更容易地评估MB处理后SB血流，再决定是否扩张SB开口，同时不会增加撤出保护球囊前rewire的困难，是笔者最常使用的SB保护技术。

2023冠脉分叉病变的介入治疗策略冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗领域的难点和重点，随着我国冠心病介入的发展，近年来冠状动脉分叉病变介入治疗越来越成为关注的焦点；与其他类型的冠脉病变相比，冠脉介入治疗分叉病变的技术难度较大，本文就冠状动脉分叉病变的介入治疗策略做一整理。

01冠状动脉分叉病变的流行病学冠状动脉分叉病变，是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分支血管的开口。

血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加，容易发生动脉粥样硬化。

而因病变累及主支血管和/或分支血管的部位不同以及不同的狭窄程度，故在临床冠心病的介入诊疗工作中，可以见到不同类型的分叉病变。

据统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15% ~20%，在临床中比较常见。

02分叉病变关键解剖结构和分型冠状动脉分叉段包括近端主支血管（MV）、远端MV和一根侧支（SB）。

冠状动脉以分形方式分裂，分支的直径与最小工作负荷的物理原理相关，以获得对下游区域的最大需求供应。

基于此生物学原理，冠状动脉会出现分叉，导致分叉段的近端MV和远端MV之间的血管直径出现差异，这种现象在SB分出后最为普遍（图1）。

①根据主支和边支成角大小：分为Y型（夹角＜70°）和T型（夹角＞70°）；②根据纵向斑块分布，分为：Sanborn分型、Lefevre分型、Safian 分型、Duke分型、Medina分型（图2）和Movahed分型；③根据纵向&横向分布：陈氏分型。

图2 分叉Medina分型(A)从左到右为分叉病变从最重到最轻排列（B）适用于三叉病变的Medina分型03分叉病变的介入治疗策略1. 需要保护的分支表1 分支闭塞风险分型表2 是否需分支保护2. 边支保护策略①导丝保护单纯“保护”导丝，在边支血管闭塞或严重狭窄情况下，只能起到“路标”的作用，因此边支保护导丝技术，只有配合球囊保护技术，可以将边支的保护做到最大化。

分支闭塞风险高的分叉病变，不建议单纯导丝保护技术。

左主干分叉病变介入治疗策略（全文）左主干病变属于临床上较为严重的冠脉病变类型，一旦出现狭窄甚至闭塞，将引起大面积的心肌梗死，乃至恶性心律失常、心源性休克乃至猝死等致命并发症，因此既往左主干病变患者多选择外科手术治疗。

但随着新一代药物涂层支架（DES）、生物可吸收支架（BVS）的问世，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗左主干分叉病变逐渐被临床所接受，而左主干病变的治疗策略选择一直是介入治疗的难点问题。

近年来数项研究结果表明，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）在安全性及有效性方面无显著差异。

近期公布的SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果[1]表明，PCI 组与CABG组在主要不良心脑血管事件（MACCE）事件上无显著差异（36.9％vs 31.0％;p=0.12）。

而新版ESC/EACTS心肌血运重建指南[2]中将PCI的推荐级别提升为B级，与CABG相同等级推荐。

目前国际临床上关于左主干远端尤其是分叉病变的最佳介入治疗的策略及方法还没有定论，本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。

一．左主干病变的影像学评价：左主干病变属于较为复杂的冠脉病变，单纯根据造影图像判断其病变性质具有较大的人为差异，因此手术策略的选择也是千差万别。

术中应用血管影像学评价手段可以在支架置入前判断斑块大小、位置与性质，并在支架放置后评价扩张情况，有效避免上述问题，这也恰恰契合当前提倡的精准诊疗技术思路。

血管内超声（IVUS）技术可准确评价左主干病变严重程度，其具有图像精准、径向穿透力较强的特点。

Kang等[7]在一项研究中采用了IVUS指导下的左主干介入治疗策略，共纳入403名左主干病变患者，在分析其介入治疗数据后，研究者发现支架后最小管腔面积可预测术后支架内再狭窄发生率，其最小界值在回旋支（LCX）开口、前降支（LAD）开口、二者交汇处和左主干近端分别为5.0mm2、6.3 mm2、7.2 mm2、8.2 mm2，应用上述界值在两年随访中可有效预测MACE事件的发生。

冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。

一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y”型并且狭窄直径大于50％。

分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率。

因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域。

然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。

1分类分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移位）。

所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。

冠状动脉分叉病变先前已经被依据 MV 和 SB夹角和斑块位置被分类。

根据SB夹角的程度，分叉病变被分为(1) "Y"型：当夹角<70°，SB通过性常常不是很难，但是斑块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放是更困难和(2)"T"型：SB夹角＞70°；SB通过性通常是更困难，但是斑块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单。

有以下几种分类法常常被使用。

1.1 Duke 分类：A型：病变只涉及主支近侧。

B型：只累及分叉后的主支。

C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。

D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。

E型：只累及分支。

F型：累及主支近侧和分支开口处。

陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。

目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK-crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术））—•双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。

为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。

要点1.根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无—种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。

无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。

其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。

术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C 裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术ModifiedDK-culottes术（图1）。

要点2.精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。

术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支。

支架下缘网孔进入另一分支（主支。

，然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支。

支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支。