冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略

冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。

冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。

冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。

尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。

通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。

与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。

因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。

1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。

冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。

冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。

现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。

然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。

那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。

一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。

只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。

那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。

因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。

此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。

一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。

2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。

开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。

狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。

一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。

3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。

4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。

因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。

然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。

早读冠脉分叉病变治疗策略详解！有统计显示伴有明显侧枝的分叉病变达15-20%，临床上治疗策略有单支架及双支架策略，那么优化治疗策略的最关键技术是什么？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，陈良龙教授详细讲解了分叉病变的治疗策略。

对于冠脉分叉病变的PCI策略，有单支架/临时侧枝支架（PSS）和双支架技术。

对于PSS的治疗策略有四大原则，即KISSS原则，KIO 原则，FBI原则及S2S原则，以及四大技术，即POT、DTW、POT+及BOS技术。

四原则1.KISSS原则(Keep It Simple，Swift and Safe)：即操作要简单、安全、快速2.KIO原则（Keep It Open）：判断边支开口是否开放，主要为TIMI血流是否正常，如果是的话符合KIO原则即可，即保持血管持续开通；3.FBI原则（Further Branch Intervention）：如果部分病人出现功能障碍，或夹层，或边支开口出现严重狭窄等，则就要进一步边支干预（FBI）；4.S2S原则（Switch 2 Stent）：即单支架改为双支架技术，边支在FKBI后，TIMI分型<3、FFR<0.80、夹层分型>C型、重度残余狭窄的情况保持不变或恶化时，应选择从单支架策略转换为双支架策略。

边支支架技术1. 近段优化技术（Proximal Optimization Technique，POT）冠脉分叉病变必须使用POT技术POT技术操作关键：1.足够短而大的球囊；2.球囊远端肩部应刚好位于靠近分叉嵴的位置，而近端部分应位于支架内以避免地理丢失；3.远端过钢丝POT技术用于：POT几乎适用于所有冠脉分叉病变，尤其是在分支血管较大的分叉病变中，其中主支近端（PMB）和主支远端（DMB）直径之间存在很大差异时。

POT还可以担当其他角色：1.纠正支架变形；2.避免意外的管腔rewire，利于边支血管 rewire；3.充分扩张边支血管开口；4.增强边支通过性2. 钢丝过远端网孔技术（Distal rewiring technique，DWT）当需要进一步的处理SB时，DWT对于随后优化POT +技术至关重要。

冠脉分叉病变的介入治疗策略目录➢分叉病变的基本概念➢分叉病变介入治疗的基本方法➢分叉病变的评估及治疗策略➢分叉病变介入治疗的临床问题及技术细节➢分叉病变介入治疗的新型辅助技术一、分叉病变的基本概念➢分叉病变占所有PCI的15%-20%, 30%-45%是真分叉病变；PMV：主干血管近段；MB：主干血管远段；SB：分支血管；POC：汇合多边区；Carina：分叉嵴➢冠脉分叉部血流方向发生改变，导致局部形成涡流或湍流；➢分叉嵴对侧低剪切应力区易形成斑块；➢分叉嵴对侧低剪切应力区湍流场可抑制药物支架再内膜化和损伤新生内膜，高剪切应力区则容易激活血小板。

1, 1, 1 1 , 1, 01, 0 , 10, 1, 11, 0, 00, 1, 00, 0, 1MBDistalMBProximal SB分叉病变的分型Medina 分型分叉病变的分型陈氏分型二、分叉病变介入治疗的基本方法分叉病变介入治疗的基本方法➢单支架技术✓Crossover✓开口精确定位➢双支架技术✓C rush✓C ulotte✓T支架✓V支架➢必要时支架技术单支架技术➢单支架Crossover✓简单Crossover✓支架过渡Crossover➢分支开口精确定位：✓常见用于前降支开口精确定位，也可用于其他分叉病变。

找到真正的开口是关键！✓Szabo技术单支架技术的主要难点在于分支保护！双支架技术➢Crush技术：包括经典Crush、Mini-Crush、DK-Crush 、Step-Crush、Rreversed-Crush等；➢Culotte技术：包括经典Culotte、Mini- Culotte、DK-Culotte等；➢T支架技术：包括经典T支架及改良T支架；➢V支架技术：包括V支架以及Kissing-Stent（SKS ）。

Crush技术经典Crush技术Crush技术➢适应症：✓需双支架策略及分支与主支夹角＜70°。

冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention）关键词介入治疗冠状动脉分叉病变KEY WORD：intervention coronary artery bifurcation lesions冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。

分叉病变日渐增多，目前可以占到介入治疗的15％。

分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙扩张分支血管。

主要问题是涉及的分支(直径小于2.5mm，尽量避免支架置入)是否要保护。

直径<2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果较小；而直径>2.0 mm的分支开口有>50％的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严重后果。

最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率高[1]。

因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块旋磨治疗。

药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。

1分叉病变的特点分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、术中斑块可能发生的移行(或称铲雪效应"snow plow effect")做出相应的处理策略，是分叉病变手术成功的关键。

根据主支与分支的角度可分为二种类型：Ｙ型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出现斑块的移行。

Ｔ型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但斑块移行较少。

根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）：1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。

2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。

3型病变：病变位于主支的分叉近侧。

冠脉分叉病变介入技巧首先，冠脉分叉病变的介入治疗需要通过冠状动脉导管放置来进行。

在介入治疗前，需要进行冠脉造影来了解病变的程度和位置，确定介入治疗的方案。

在冠脉分叉病变介入治疗中，常用的技术是双支架技术。

这种技术可以同时治疗两个分支的狭窄或阻塞，恢复心肌的血供。

在操作时，首先需要放置一个主支架，然后在分支出口放置一个分支架。

放置支架时，需要注意支架的选择和大小适配，保证支架能够覆盖病变部位，并且保持血流通畅。

支架可以选择药物洗脱支架，可以减少血管内再狭窄的风险。

另外，对于一些复杂的冠脉分叉病变，可能会采用多支架技术。

这种技术可以同时治疗多个分支的狭窄或阻塞。

在操作时，需要放置多个支架来覆盖各个分支的病变部位。

放置多支架时，需要注意支架的交叠和排列，保证各个支架之间的血流通畅，并且避免支架嵌塞。

在冠脉分叉病变介入治疗中，还可以采用球囊扩张技术。

这种技术可以通过球囊扩张病变部位，打破狭窄或阻塞的血管壁，恢复血流通畅。

在操作时，需要选择合适大小和长度的球囊，并且确保球囊扩张的压力和时间适当，避免血管的损伤和血流受阻。

此外，冠脉分叉病变的介入治疗还可以采用药物洗脱技术。

这种技术可以在支架表面涂覆药物，通过药物的释放来防止再狭窄的发生。

在操作时，需要选择合适的药物，根据病变部位和严重程度来确定药物的用量和时间。

最后，冠脉分叉病变的介入治疗后，还需要进行术后抗血小板治疗。

这种治疗可以通过抗血小板药物的使用，来防止血栓的形成和再狭窄的发生。

在术后抗血小板治疗中，常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷等。

总之，冠脉分叉病变的介入治疗是通过导管放置、支架植入等技术来恢复冠脉血流通畅，保护心肌功能。

在介入治疗中，可以采用双支架技术、多支架技术、球囊扩张技术和药物洗脱技术等方法。

术后还需要进行抗血小板治疗。

这些技术和治疗措施的选择和操作，需要根据病变的特点和患者的具体情况来确定，以达到最佳的治疗效果。

浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。

冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。

每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。

冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。

一、分叉病变的分类如果想处理好分叉病变，我们应该首先理解和明白分叉病变，顾名思义，分叉就是主支发出分支，且主支被分支分为:主支近端、主支远端。

依据不同的分类标准，可分为:1. Duke 分型A型：病变只涉及主支近侧。

B型：只累及分叉后的主支。

C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。

D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。

E型：只累及分支。

F型：累及主支近侧和分支开口处。

2. Lefevre分类1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。

2型：累及主支，但未累及分支开口。

3型：病变位于主支的分叉近侧。

4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。

4a型：是病变累及主支的分叉远侧。

4b型：是病变累及分支开口处。

3. Medina分类依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。

这种方法简单易记被多数人采用。

4. 其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。

二、冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变分型标准，可确定为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要性provisional支架术)或复杂支架策略(双支架术)的选择。

㈠、冠状动脉分叉病变单支架术式——单支架或必要性双支架术多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE 等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。

分叉病变的冠脉介入治疗（全文）冠状动脉分叉病变是一种常见的病变类型，具有难度大、耗时长和并发症多的特点。

必要时双支架术式为基础的介入处理策略是目前的主流观点。

当边支血流受损或出现其他需要处理的边支改变时，需转换术式，这是分叉病变介入治疗的难点所在。

1. 分叉病变关键解剖结构和分型血管分叉是动脉粥样硬化形成的重要影响因素。

分叉嵴远端因近端分流而形成低剪切应力区域，通常是斑块首先出现的区域。

分叉嵴近端迎血流面因为高血流剪切应力存在，通常不是动脉粥样硬化首先出现的部位，但当斑块发展至此区域时，高剪切应力则是促进后期斑块破裂的主要因素。

角度是分叉病变介入治疗中首先应当关注的解剖结构。

角度是指血管分叉部多边汇合区域中近端主干（PM）和主支（MB）或分支（SB）开口之间的角度。

分叉血管角度是实施双支架术式难度和术式选择的决定性因素之一。

角度过大者，可能给器械通过带来一定困难。

嵴是导致分叉病变介入治疗变得具有挑战性的核心解剖结构。

嵴一个明显特点是容易被推移，这也是分叉病变处理过程中出现主支远端或分支开口狭窄的主要原因。

当边支开口需要处理时，嵴的重建是影响预后的重要因素之一。

目前有许多学者对分叉病变提出不同分型方法，Medina分型虽然存在不能体现分叉血管角度、直径和指导术式等不足，但简单易记，而且容易区分真假分叉病变，仍然是目前实用性最强的分型方法。

Medina以3个的数字代表PM、MB和SB，其中“1”代表存在病变（狭窄≥50％），“0”代表不存在病变（狭窄＜50％）。

当MB和SB开口均存在病变时定义为真性分叉病变（即1，1，1或0，1，1分型）。

在MB和SB的区分中，除了考虑血管直径外，还要考虑远端血管床数量和支配区域的对心功能影响。

2. 必要时分支支架（PS）策略虽然争论不断，但PS策略仍是目前多数学者接受的处理分叉病变的主要方法。

PS策略必须配合分支保护技术，球囊拘禁（JBT）技术是理想方法。

球囊浅埋可以一定程度上阻止嵴推移，而球囊深埋则可更容易地评估MB处理后SB血流，再决定是否扩张SB开口，同时不会增加撤出保护球囊前rewire的困难，是笔者最常使用的SB保护技术。

2023冠脉分叉病变的介入治疗策略冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗领域的难点和重点，随着我国冠心病介入的发展，近年来冠状动脉分叉病变介入治疗越来越成为关注的焦点；与其他类型的冠脉病变相比，冠脉介入治疗分叉病变的技术难度较大，本文就冠状动脉分叉病变的介入治疗策略做一整理。

01冠状动脉分叉病变的流行病学冠状动脉分叉病变，是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分支血管的开口。

血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加，容易发生动脉粥样硬化。

而因病变累及主支血管和/或分支血管的部位不同以及不同的狭窄程度，故在临床冠心病的介入诊疗工作中，可以见到不同类型的分叉病变。

据统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15% ~20%，在临床中比较常见。

02分叉病变关键解剖结构和分型冠状动脉分叉段包括近端主支血管（MV）、远端MV和一根侧支（SB）。

冠状动脉以分形方式分裂，分支的直径与最小工作负荷的物理原理相关，以获得对下游区域的最大需求供应。

基于此生物学原理，冠状动脉会出现分叉，导致分叉段的近端MV和远端MV之间的血管直径出现差异，这种现象在SB分出后最为普遍（图1）。

①根据主支和边支成角大小：分为Y型（夹角＜70°）和T型（夹角＞70°）；②根据纵向斑块分布，分为：Sanborn分型、Lefevre分型、Safian 分型、Duke分型、Medina分型（图2）和Movahed分型；③根据纵向&横向分布：陈氏分型。

图2 分叉Medina分型(A)从左到右为分叉病变从最重到最轻排列（B）适用于三叉病变的Medina分型03分叉病变的介入治疗策略1. 需要保护的分支表1 分支闭塞风险分型表2 是否需分支保护2. 边支保护策略①导丝保护单纯“保护”导丝，在边支血管闭塞或严重狭窄情况下，只能起到“路标”的作用，因此边支保护导丝技术，只有配合球囊保护技术，可以将边支的保护做到最大化。

分支闭塞风险高的分叉病变，不建议单纯导丝保护技术。

冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。

一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y”型并且狭窄直径大于50％。

分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率。

因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域。

然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。

1分类分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有远侧。

4b型：是病变累及分支开口处。

1.3 Medina分类1 ：依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。

这种方法简单易记被多数人采用。

1.4 Movahed 分类：以B、C（N、S、L）、1M(1S、2)、V(T)、CA(LM, TR, TO, LL20)表示。

这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置分布大小、血管大小、夹角大小、病变特征等因素，在决定用一个或两个支架技术时是非常重要的。

2分叉病变支架技术策略与早先用球囊扩张术(PTCA)和/或裸支架（BMS）植入研究比较起来，药物洗脱支架(DESs) 的使用已经明确地显示具有较低事件率和MV再狭窄率。

然而, SB口狭窄和长期再狭窄仍然是一个问题。

虽然主支支架植入必要时分支支架植入技术（provisional SB stenting）似乎是盛行很广的方式，但是在大分支血管植入支架的各种不同的双支架技术在DES 时代中已经显现成一种系统化手术操作方式。