希氏束旁起搏鉴别间隔部隐匿性AVRT与AVNRT的临床价值

室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。

如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。

本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。

1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。

可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。

电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。

若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。

起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。

Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。

实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。

首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后,希氏束电极上S A间期改变与SH间期改变相同。

需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。

（1)与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在(图1）,无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。

1.心律失常发生机制是什么？，即可形成心律失常，进而形成不同类型的异常心律，如致心律失常性右室发育不良，1.简述抗心律失常药物的VaughanWillians 分类方法，3.简述抗心律失常药物的不良反应有哪些？，出现心力衰竭或某些心律失常，（2）致心律失常也是抗心律失常药物治疗中特有的问题，由AAD引起或AAD加重心律失常，表现为原有的心律失常频率增加，原不持续的心律失常变成持续性，或使原先无心第一章1.简述房室结和希氏束解剖结构及射频消融注意事项答：（1）房室结位于房间隔底部、冠状窦口前、三尖瓣环正上方，长7mm，宽4mm。

整个房室结位于Koch三角内。

紧邻冠状窦口的地方为真房室结。

（2）希氏束长15mm，起源于房室结，通过中心纤维体骑跨在室间隔顶部，通常行走于室间隔膜部左侧，其下端分为左右束支。

左束支稍后又分为前、后分支，分别进入前、后乳头肌；右束支沿室间隔右侧面行进，至前乳头肌根部再分成许多细小分支。

左右束支终末部在行进中继续细分，最终成网，即蒲肯野纤维网。

1.心律失常发生机制是什么？答：（1）自律性异常在生理或病理因素的影响下，窦房结、房室结、希氏束、束支和蒲肯野纤维各部位心肌细胞的自律性发生改变，冲动的频率和节律也随之发生变化，即可形成心律失常。

（2）传导异常①传导障碍当组织处于不应期或发生递减传导、不均匀传导时表现出传导速度减慢和传导被阻滞。

②传导途径异常当冲动不沿正常房室结-希氏束-蒲肯野纤维此途径传导引起组织激动时间和顺序发生异常，进而形成不同类型的异常心律。

③折返激动冲动在传导过程中，途径解剖性或功能性分离的两条或两条以上径路时，在一定条件下冲动可循环往复，即形成折返性激动。

（3）触发激动当后除极发生异常时出现的新的动作电位，表现为一种异常的“自律性”。

2.简述折返激动形成需要的条件答：（1）折返径路存在解剖或功能上相互分离的径路是折返激动形成的必要条件。

（2）单向阻滞折返环的两条径路中若一条发生单向阻滞，则为对侧顺向传导的冲动循此径路逆向传导提供了条件。

希氏束起搏与右心室心尖部起搏对房室传导阻滞患者心脏结构学参数与功能学参数影响的临床研究黄琴;李奎;王建灵;周红;钟惠;朱正芬【期刊名称】《陕西医学杂志》【年(卷),期】2024(53)1【摘要】目的:探究希氏束起搏(HBP)与右心室心尖部起搏(RVAP)对房室传导阻滞(AVB)患者心脏结构学参数与功能学参数的影响。

方法:选取收治的104例AVB患者为研究对象,随机分为HBP组和RVAP组各52例,HBP组行HBP治疗,RVAP组行RVAP治疗,比较两组术前、术后心脏结构学参数、心脏起搏参数、心率和血流动力学参数[心率(HR)、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)和左室射血分数(LVEF)]及QRS时限变化情况。

结果:两组手术前后心脏结构学参数左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);术中、术后1个月、术后6个月心脏起搏阈值、R波幅度、电极阻抗比较无统计学差异(均P>0.05);术前、术后1个月,两组HR、SV、CI、LVEF、QRS时限比较无统计学差异(均P>0.05);术后6个月,HBP组HR、SV、CI、LVEF显著高于RVAP组(均P<0.05),RVAP组QRS波时限显著低于HBP组(P<0.05);结论:HBP对AVB患者的电-机械同步性优于RVAP,近期心脏血流动力学及心功能稳定性良好。

【总页数】4页(P68-71)【作者】黄琴;李奎;王建灵;周红;钟惠;朱正芬【作者单位】四川大学华西医院宜宾医院宜宾市第二人民医院心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R541.75【相关文献】1.希氏束起搏和传统右室心尖起搏对患者心脏结构及功能的影响2.心室起搏依赖的心力衰竭患者应用希氏束起搏与传统起搏对心脏功能影响的对比研究3.希氏束起搏与右室心尖部起搏对老年患者心功能影响的对比分析4.左束支区域起搏与右心室低位间隔部起搏对永久性心脏起搏器植入术患者心功能影响的对比研究5.老年希氏束-浦肯野系统起搏与右心室流入道间隔部起搏的电学参数及短期临床效果对比因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

aVR导联在临床心电图中的诊断价值王炳乾摘要：心电图在临床应用已逾百年，现已深入到临床的各个学科，发挥出越来越显著的作用。

但在常规心电图的12导联中。

aVR导联常不为人们所重视。

据调查发现仅6％-20％的心电图分析者会注意分析aVR导联。

更多的人认为aVR导联在心电图诊断中价值有限，忽视了它的作用，从而形成了心电学的一个误区。

近年来，随着心电学的发展，科学研究手段和方法的不断进步，使得这一观念得以改变。

本文试图就aVR导联的临床应用价值进行综述。

1.aVR导联对窦性心律定位的诊断价值由于窦房结电图方法学尚不够完善，且为有刨性检查，临床上殊难推广与普及[1]。

心电图中P波的极性至今仍是判定窦性心律的最主要依据。

通常认为窦性心律时的P波电轴在+15°-+75°，所以大多数心电学专著都认为P I、II、aVF、V5-V6直立，aVR导联倒置是判定窦性心律的诊断标准。

随着心电学研究的深入，这些标准受到挑战。

窦性心律时，P波电轴左偏，特别是当左房负荷重时，P I可双向或倒置。

当右房负荷重时，P I也可呈现倒置。

而此时P aVR仍为倒置的。

所以窦性心律时P aVR倒置是绝对的，同时PV5、V6倒置在窦性心律中不会出现，因此，窦性P波最确切的推断指标为P aVR倒置，P V5-V6直立[2]。

2 aVR导联在心律失常中的诊断价值心电图是诊断心律失常的最基本、最主要的方法，它具有简便、快捷、重复性好等诸多特点。

2．1 aVR导联在阵发性室上性心动过速(PSVT)鉴别诊断中的价值PSVT在临床上十分常见，其发生机制可有多种类型，临床治疗有别。

笼统的PSVT心电图诊断报告远不能适应临床医师的需要。

人们不断地在心电图中寻找蛛丝马迹，试图快速地作出判断，准确的分型。

电生理研究表明：PSTV发作时，aVR导联中逆行P波为直立时常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)或房室折返型心动过速(AVRT)。

aYR导联逆行P波倒置可能是起源于界嵴的局灶性右心房性心动过速。

【疾病名】房室折返性心动过速【英文名】atrioventricular reentrant tachycardia【缩写】AVRT【别名】隐匿性房室附加束引起的室上性心动过速；隐匿性房室旁道折返性室上性心动过速；隐匿性旁路参与的预激综合征环形运动心动过速（WPW-CMT） 【ICD号】I47【概述】房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%。

AVRT发作时，根据折返激动的方式和心电图波形不同及电生理检查的特点，可分为下述四种类型。

1.前传型AVRT 主要为隐匿性预激所致的AVRT。

心电图呈窄QRS波心动过速，无预激波，符合阵发性室上性心动过速特点。

此型在AVRT中最多见，占整个AVRT的90%左右。

2.逆传型AVRT 由显性预激综合征所致。

心电图呈宽QRS波心动过速，有预激波。

临床上少见，约占AVRT的5%，实验室能诱发者约占10%。

3.多条旁路参与折返形成的AVRT 极少见。

心电图示心动过速，多呈左束支传导阻滞图形等特点。

4.无休止的前传型房室折返性心动过速 又称持续性房室折返性心动过速。

发作持续时间很长可达数月、数年，易产生心动过速性心肌病，大多难以用药物终止和预防。

【流行病学】房室折返性心动过速的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%左右。

【病因】隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。

根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。

隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。

年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。

大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。

【发病机制】1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。

希氏束旁起搏鉴别间隔部隐匿性AVRT与AVNRT的临床价值姜述斌;吴忠东;帕尔哈提;许力舒【期刊名称】《国际心血管病杂志》【年(卷),期】2005(032)004【摘要】目的:探讨希氏束旁起搏鉴别间隔部隐匿性房室旁道与慢-快型房室结折返性心动过速(AVNRT)的临床价值. 方法:采用希氏束逆传不应期心室早搏刺激法将61例患者分别诊断为37例慢-快AVNRT和24例间隔部房室折返性心动过速(AVRT);再对61例患者采用希氏束旁起搏方法进一步检测. 结果:采用希氏束旁起搏法检测37例AVNRT患者中有6例未检测成功,其余31例均为逆传房室结图形;24例AVRT患者中4例未检测成功,15例呈逆传旁道/旁道图形,5例呈非逆传旁道/旁道图形.如以逆传旁道/旁道图形为标准,鉴别间隔快旁路引起的AVRT与慢-快型房室结折返性心动过速,敏感性75%,特异性可达100%.结论:希氏束旁刺激法对鉴别诊断AVRT与AVNRT有较高的特异性.【总页数】4页(P241-244)【作者】姜述斌;吴忠东;帕尔哈提;许力舒【作者单位】830001,新疆自治区人民医院心内科;830001,新疆自治区人民医院心内科;830001,新疆自治区人民医院心内科;830001,新疆自治区人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.7+1【相关文献】1.右中间隔心底部和心尖部刺激鉴别间隔部隐匿性房室旁道的作用 [J], 姜述斌;吴忠东;帕尔哈提;许力舒;赵勤英2.希氏束逆传不应期心室早搏刺激鉴别间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速[J], 许力舒;姜述斌;杨敏全;帕尔哈提;吴忠东3.ST段改变在窄QRS波AVRT与AVNRT鉴别诊断及旁道初步定位中的作用 [J], 江建军;单江4.希氏束起搏与间隔部起搏对老年患者近中期心功能的影响分析 [J], 司晓云;李伟;周典华;莫显刚;郑红梅;范亚红;舒建坤5.老年希氏束-浦肯野系统起搏与右心室流入道间隔部起搏的电学参数及短期临床效果对比 [J], 庄娟娟;张雷;陈绣因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

【摘要】 目的 通过回顾性配对比较希氏束起搏与右室间隔部起搏患者的手术相关并发症、起搏参数及超声心动图等指标，评估希氏束起搏的安全性和有效性。

方法 选择2012年10月至2015年12月本院收治的希氏束起搏患者（29例）及右心室流出道间隔部起搏患者（29例）为研究对象，进行随访，观察比较两组患者手术相关感染、电极脱位等并发症发生情况，以及手术前后左室射血分数、左室舒张末径、QRS 波宽度改变等指标。

结果 术后平均随访（2.1±1.4）年，希氏束起搏组患者左室射血分数较术前平均提高（1.5±0.7）%，而间隔部起搏组患者左室射血分数平均减低（3.2±2.1）%。

两组患者左室舒张末径均没有明显变化。

末次随访希氏束起搏组患者QRS 波宽度[（116±24 ）ms]窄于间隔部起搏组[（141±20）ms]（P ＜0.05），但希氏束起搏组患者起搏阈值[（1.8±0.5）mv/0.4ms]高于间隔部起搏组[（0.9±0.4）mv/0.4ms]（P ＜0.05）；两组患者围术期并发症和植入器械相关感染的发生率无显著差异（P ＞0.05）。

结论 与右心室流出道间隔部起搏相比，希氏束起搏同样安全而有效。

【关键词】 希氏束起搏；间隔部起搏；安全性；有效性Evaluation of safety and efficacy of the His bundle pacingLI Xiao-feng, LI Chao, FENG Tian-jie, FANG Pi-hua, TANG Min, ZHANG Hao, LIU Jun, XIA Yu, REN Xiao-qing, ZHANG Shu (Arrhythmia Diagnosis and Treatment Center, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100037, China)Corresponding author: REN Xiao-qing, E-mail: rxq0220@ 【Abstract 】 Objective To compare the His bundle pacing and right ventricular septum pacing by following up the complications, pacing parameters, and echocardiography of the patients retrospectively, to assess the safety and effectiveness of His bundle pacing. Method From October 2012 to December 2015, patients who underwent His bundle pacing (n ＝29) and right ventricular outflow tract septal pacing (n ＝29) in our hospital were enrolled. The incidence of complications such as operation related infection or electrode dislocation, and the changes of the left ventricular ejection fraction, left ventricular diastolic diameter, and QRS wave width before and after operation were observed and compared between the two groups. Result The average follow-up was (2.1±1.4) years, the left ventricular ejection fraction increased (1.5±0.7)% in His bundle pacing group compared to pre-operation, while the right ventricular septum pacing group decreased (3.2±2.1)%. There were no significant difference of left ventricular diastolic diameter between the two groups. At the last following up, the width of QRS wave of His bundle pacing group was narrower than right ventricular septum pacing group [(116±24) ms ︰(141±20) ms; P ＜0.05], but its pacing threshold was higher than right ventricular septum pacing group [(1.8±0.5) mv/0.4ms ︰(0.9±0.4) mv/0.4ms; P ＜0.05]. There were no differences in perioperative complications and incidence of implant-related infections between the two groups. Conclusion His bundle pacing is safe and effective compared to right ventricular septum pacing.【Key words 】 His bundle pacing; Right ventricular septum pacing; Safety; Efficacy希氏束起搏的安全性及有效性评估李晓枫，李超，冯天捷，方丕华，唐闽，张浩，刘俊，夏雨，任晓庆，张澍（中国医学科学院阜外医院　心律失常诊治中心，北京　100037）通讯作者：任晓庆 E-mail ：rxq0220@起搏治疗是缓慢性心律失常重要的治疗手段。

隐匿性结束结室型AVRT的临床特点和消融研究背景持续性的svt常引起心动过速心肌病，以往经常被归结为PJRT，AT和AVNRT，本研究总共有2例结室型（nodoventricular)，1例结束型(nodofascicular)，从中总结临床特点和消融靶点。

研究方法1.来自2个中心的3个确诊case；2.住院或者门诊的监护遥测都显示50%以上时间的发作；3.均电生理检查和消融；电极放置：均放置RA,HIS,CS,RV四个电极；隐匿性NV/NF诊断标准：1.心动过速顺向激动HIS;2.通过提前或延迟下一次HIS束的激动，可将迟发的早搏复位，或终止心动过速;3.心房与心动过速无关；隐匿性NV/NF诊断标准：1.心动过速顺向激动HIS；2.通过提前或延迟下一次HIS束的激动，可将迟发的早搏复位，或终止心动过速；3.心房与心动过速无关；隐匿性NV与NF的鉴别诊断：NV：心动过速时起搏心室，有持续渐进的融合波发生，说明心室参与心动过速；NF：无上述现象，因为是房室结和束支的组成；研究结果CASE1：50岁，女性，基础心电图表现为LBBB，行胸骨肉瘤切除术后，化疗中出现持续心悸发作ECG：LBBB，195次/分，胸导移形在V4-V5之间，下壁导联与基础心电图LBBB相同发作特点；持续发作，伴有高血压、急性充血性心衰，静注腺苷可短暂终止发作，此时可见射血分数29%，为心室收缩功能障碍，药效过后随即复发。

心动过速终止心动过速发作电生理检查：•窦律下AH=93ms，HV=61ms；•心动过速时A:V=1:2，且AV分离，HV延长至75ms；•这个右束支的延迟在启动和维持心动过速起到关键性作用。

•室早(PVCs) 激动HIS并提前下一个心动过速。

•不同频率的右室基底拖带产生不同程度的QRS融合，证明存在心室参与的折返环；•心动过速形态以红色突出显示，并在夹带期间叠加在QRS上，以说明进行性融合时QRS形态的变化。

•右室基底拖带PPI-TCL<30ms•右心室心尖不同频率拖带产生不同程度的QRS融合，证明存在心室参与的折返环；•心动过速形态以红色突出显示，起搏QRS形态以蓝色显示。

非典型AVNRT与间隔旁道参与的AVRT的鉴别经典的AVNRT为慢-快型，心动过速时最早的心房激动点位于His区域且VA间期很短（小于60ms）（说明前传点位于AVN为慢径，逆传点为快径所以VA间期短），诊断金标准为AVN的双径现象（DP），这一标准可将大多数AVNRT与AVRT鉴别出来。

但15%AVNRT为不典型的，包括慢-慢型和快-慢型，特别是慢-慢型AVNRT有时很难与间隔旁道AVRT鉴别，因为慢-慢型AVNRT发作时，也是在QRS波后紧跟着逆传的P波，且最早心房激动点位于间隔或后间隔旁区域。

Shingen及其同事对16名慢-慢型AVNRT和21名间隔旁道AVRT患者进行研究发现，100%（16/16）慢-慢型AVNRT有“V-H-A”现象，而仅5%（1/21）间隔旁道AVRT患者有“V-H-A”现象（P<0.001）； 63%（10/16）慢-慢型AVNRT患者有DP，19%（4/21）间隔旁道AVRT患者也有DP（P<0.05），因此“V-H-A”现象诊断慢-慢型AVNRT的敏感性明显高于DP（P<0.05）。

“V-H-A”现象阳性预测值和阴性预测值为94%和100%，而DP的阳性预测值和阴性预测值分别为71%和74%。

慢-慢型AVNRT的诊断基于以下几点：（1）心房刺激（S1或S1S2或burst）可诱发心动过速，典型者伴随DP；（2）快速心房或心室起搏可终止心动过速；（3）传统的电生理检查标准除外了房室旁道；（4）心动过速时VA间期>60ms，AH间期>HA间期（变相的慢快型），最早心房激动点位于冠状窦口或左后间隔旁区域。

以下两点可进一步确认为慢-慢型AVNRT：（1）His处于不应期时，给予心室刺激不能引起心房激动；（2）慢径消融终止心动过速。

有一点必须明确，心室刺激引起的“V-H-A”现象在所有的经AVN逆传时均存在（主要的差别在于心房激动顺序），因此在间隔旁道时，如果心室刺激后经AVN逆传，也会出现“V-H-A”现象，但仔细观察会发现此时的心房激动顺序与经旁道逆传时心房的激动顺序不一致。

不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别张旭东【摘要】房室结折返性心动过速(AVNRT)与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别有时较困难,尤其是不典型AVNRT与间隔旁道参与的AVRT鉴别,不典型AVNRT在心动过速发生时最早心房激动位于后间隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似.通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63%的不典型AVNRT.该文介绍了两者的主要电生理鉴别方法,包括希氏束旁起搏、在希氏束不应期给予心室期前程序刺激、心室或希氏束旁起搏后间期与心动过速周长之差(PPI-TCL)和刺激信号至心房波减去室房(SA-VA)间期的区别、校正的心室PPI-TCL和VA间期、心动过速时VA分离现象及TCL行心室起搏时的VA间期与心动过速时的VA间期之差等9种方法.【期刊名称】《国际心血管病杂志》【年(卷),期】2010(037)004【总页数】4页(P222-224,231)【关键词】房室结折返性心动过速;房室折返性心动过速;希氏束旁起搏【作者】张旭东【作者单位】200233,上海交通大学附属第六人民医院心内科【正文语种】中文典型的房室结折返性心动过速(AVNRT)存在慢-快型房室结双径路、室房(VA)传导间期短及心动过速时最早心房激动位于希氏束区等特点,由此可与房室折返性心动过速(AVRT)鉴别。

然而仍约15%的AVNRT是不典型类型(慢-慢型、快-慢型),心动过速时最早心房激动位于后间隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似。

通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63%的不典型AVNRT,故其鉴别有一定困难[1]。

对于典型的AVNRT与AVRT的比较,有以下几种方法:(1)逆向房室传导的比较,房室结双径路表现为递减传导,旁道一般为非递减传导。

但慢旁道参与形成的AVRT亦可为递减传导[2];(2)心动过速周长(TCL)行心房或心室起搏时AVNRT可能表现为文氏传导,AVRT均表现为1:1传导;(3)心动过速时,典型AVNRT的VA间期(QRS 波起始至高位右房电图之间的间期)＜70 ms,而顺向型AVRT的VA间期＞70 ms。