第四脑室肿瘤手术的解剖要点

第四脑室手术的解剖要点*导读：本文介绍第四脑室手术的解剖要点。

……第四脑室手术人路的选用往往取决于病变在第四脑室的位置。

病变位于第四脑室中线附近，可采用枕下正中人路;若病变位于第四脑室外侧角和外侧隐窝，则采用枕下外侧人路。

第四脑室正中人路需要向两侧牵开或切除部分小脑扁桃体、切开下州及后髓帆等。

Dandy指出，第四脑室肿瘤手术时，正中切开叫部，不会产生功能紊乱。

切开下刘时，下躬l表面的妇锥蝴垂点是一个重要的标志。

由该点至第四脑室尖的距离约为20 nun，可作为切开下蝴厚度的依据。

在牵引小脑扁桃体和切开时，小脑后下动脉的走行及其分支情况值得特别注意。

小脑后下动脉自椎动脉发出后，先绕延髓腹侧及外侧面行向后，继而向下，在延髓背面下部形成尾拌，然后沿延髓背外侧上升，到达小脑扁桃体上内面再度弯曲，下行一段后或立即分为内、外侧支。

内侧支在扁桃体和下叫之间行向后，分布于下蚓;外侧支分布至小脑扁桃体下面和扁桃体。

作者在35个脑标志中，亦发现左右侧各有7侧缺乏内侧支，占24%士4.78%，左侧缺乏内侧支的全由对侧的内侧分支代偿，右侧缺乏内侧支的有5侧由对侧的内侧分支代偿，有1侧的内外、侧支均由对侧的主干分支代偿。

这些代偿支在扁桃体内面中上部发出，横行至对侧，然后在扁桃体与下绷之间下后行，分布至下蝴。

因此，在牵引扁桃体和切开下X31时，应注意避免损伤这些代偿支。

下蝴切开后，后髓帆和脉络组织就暴露出来。

脉络组织的脑室面附有脉络丛，两侧脉络丛的内侧部之间常有裂隙，但在其头端或尾端常相互融合。

正中切开后髓帆和脉络组织时，必须考虑到脉络丛的融合情况，尤其要注意避免损伤至脉络丛的血管。

在第四脑室内行肿瘤切除时，由于第四脑室境界小，小脑上下角位于第四脑室的两侧，较易造成小脑上下角的损伤。

一旦发生损伤，就会产生意向性振颤，动幅障碍、平衡失调，共济失调和瞒珊步态等症状。

熟悉第四脑室的一些测量数据，尤其是第四脑室的宽、高等数据，有助于把握手术的范围，从而减少对小脑上、下脚和其他结构的损伤。

第四脑室肿瘤的手术治疗法*导读：第四脑室肿瘤的病程一般较短,早期即可出现颅内压增高症,这是因为脑脊液循环因肿瘤的阻塞而发生障碍所造成。

……第四脑室肿瘤以室管膜瘤和髓母细胞瘤为多见,室管膜瘤常发自于第四脑室外侧或下角的室管膜,髓母细胞瘤多发于第四脑室顶部的小脑蚓部。

从解剖上看,前者向内生长进入第四脑室,向后外侧挤压小脑半球,向前外侧可达到桥小脑角,向前方则挤压脑干。

而后者常常占据小脑蚓部和第四脑室,也可向四周生长而推挤脑干、小脑半球等重要结构。

如何全切或次全切除肿瘤而不发生或少发生并发症是手术医师时刻注意的重要问题。

应注意以下几点: 1.取离肿瘤最近的路径:选取距离肿瘤最近,功能损伤最小,最利于暴露肿瘤的部位入手。

第四脑室肿瘤绝大部分位于中线附近,因此,从变薄的小脑蚓部切开就显得十分重要。

应在显微镜下清楚确认在蚓部无血管区中线切开,作者体会有以下几点优点:①损伤最小,避免小脑半球深部的球状核、栓状核、齿状核的损伤,也避免了蚓部血管的损伤;②肿瘤暴露充分,由于肿瘤本身对蚓部、小脑半球有推挤张力,蚓部切开后,两侧的组织及血管便会从中线向两侧自然分开,有利于暴露肿瘤。

有人报道蚓部切开可发生缄默症,不可切得过长、过深,值得注意。

切除肿瘤时,应注意直径小于4cm的血供较为丰富的肿瘤(尤其是良性肿瘤),力争全切。

首先应寻找供瘤血管,然后紧贴肿瘤表面电凝阻断小脑后下动脉和小脑前下动脉分支对肿瘤的供血。

但对不影响肿瘤切除的,供应脑干的小分支,应加以保护。

接着再找到肿瘤与小脑蚓部、小脑半球、第四脑室底和正中孔的分界面,逐步深入,力争全切。

肿瘤直径大于4cm时,根据经验,可分块切除,先切开蚓部,采取隧道式吸除法[5]切除第四脑室内的瘤体,这样就为切除侵及脑干、cpa区、斜坡的肿瘤提供了空间,然后从小脑半球下面将其抬起,切除下面的瘤体,继而切除侵及脑干、cpa区、斜坡的肿瘤。

2.恶性室膜瘤和星形细胞瘤常常侵犯脑干,过多切除瘤体可能损伤脑干。

显微手术治疗第四脑室肿瘤第四脑室位于幕下后颅凹内，上接中脑导水管，下段与侧孔与蛛网膜下腔相通。

原发于第四脑室的肿瘤多为脉络膜乳头状瘤，起源于脑室壁的肿瘤不但侵入第四脑室内生长，且常侵犯脑干或小脑。

脑室顶部肿瘤多起于小脑的蚓部，以髓母细胞瘤居多。

由于第四脑室解剖结构复杂，周围有许多重要的血管与神经，此类肿瘤的切除难度大，手术风险高，术中易损伤呼吸循环中枢及脑干等。

显微手术是指应用光学放大设备和显微外科器材，进行的精细手术。

现本文就显微手术治疗第四脑室肿瘤的临床效果做具体分析。

1 术式所有患者均取俯卧位，采取气管内插管，全身麻醉的办法。

枕下正中皮肤切口，H型硬膜切开如遇枕窦出血汹涌，应先用蚊钳夹闭止血，再用针线缝扎，不可电凝止血。

充分释放脑脊液，待脑组织坍塌后选择相应的入路显露肿瘤（小脑蚓部入路，小脑延髓列入路，小脑蚓部切开联合小脑延髓裂联合入路），显微镜下自习辨认正常的脑干及肿瘤组织，明晰脑干与肿瘤基底部界限，分块切除肿瘤，待肿瘤充分减压后，将肿瘤先与小脑分离，后与脑干分离，避免损伤脑干。

阻断供瘤血管，注意与正常血管区分。

如肿瘤已侵入脑干或肿瘤与延髓有侵润或粘连，尤其是较硬的室管膜瘤，不能行全切除术，手术中不可盲目分离、牵拉，应注意在保护脑干的前提下尽可能的切除肿瘤。

对较硬的室管膜瘤，切除肿瘤时，先用脑棉片保护周围脑组织，瘤床彻底止血后，对脑导水管彻底探查，保证导水管卸扣、正中空及外侧孔畅通，确保脑脊液循环通畅。

硬膜常规研磨缝合，骨瓣复位，逐层关闭颅腔。

2 手术分析显微手术应用采用显微技术，不仅可将受损组织放大，并且具立体感，有助于主刀医生精确的解剖、切开、复位各种组织。

但操作该术式，对主刀医师的要求较高，需要长期的训练和丰富的操作技巧。

3 术后辅助治疗多数患者术后机体免疫力显著下降，而用于机体修复的免疫细胞数不足，导致术后患者罹患感染等严重并发症。

术后联合应用CLS生物免疫疗法，将外周血内的免疫细胞经增殖后再次植入患者体内，一方面有效提升患者体内免疫细胞数量用以修复手术中受损的细胞或组织；一方面放大细胞的免疫能力，抵御外界病菌的侵袭。

第四脑室肿瘤的诊断与治疗提高对第四脑室肿瘤的认识，评价和探讨第四脑室内肿瘤的CT和MRI诊断价值及第四脑室肿瘤的手术治疗方法，以提高成人第四脑室肿瘤的手术治疗效果。

标签：第四脑室肿瘤；诊断；治疗第四脑室位于幕下后颅凹处，其顶尖部由前后髓机构成，背侧为小脑，腹侧为脑桥和延髓。

第四脑室上接中脑水管，下端侧孔与蛛网膜下腔相通，其位置相当于小脑桥脑脚处，以中孔和枕大池相通。

第四脑室接受由第三脑室通过中脑水流来的脑脊液，第四脑室内的脉络丛也产生脑脊液，并通过中孔和侧孔流向蛛网膜下腔，再通过蛛网膜颗粒进入静脉系统。

第四脑室肿瘤，主要指原发于第四脑室内的脑瘤，如室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、血管母细胞瘤及脑膜瘤等，也包括原发于临近部位的脑瘤如星形细胞瘤、血管母细胞瘤等向四脑室内生长者。

1第四脑室肿瘤的临床表现1.1颅内压增高症状由于肿瘤主体在第四脑室，当肿瘤充满第四脑室引起脑脊液障碍时，便产生颅内压增高的症状和体征。

1.2脑干症状这是由于肿瘤侵犯脑干背侧部结构所致，临床上表现有呕吐、声音嘶哑、长束征和垂直眼震等。

1.3其他症状当肿瘤生长扩展至小脑、小脑桥脑角和上颈椎管等临近区域时，出现相应的临床表现。

2第四脑室肿瘤的影像学诊断2.1室管膜瘤室管膜瘤多数呈膨胀性生长，呈圆形、分叶状或不规则形，与第四脑室分界线清晰，仅在发生部位侵入脑室。

2.1.1 CT特点CT平扫多数呈等、低混杂密度，少数为等或略高密度，瘤内多发现钙化点，大多为小点状、多发。

2.1.2MR特点MRTIWI多数呈等信号，T2WI呈高信号，肿瘤信号强度不均时，反映出瘤钙化、囊变和出血的表现：增强扫描肿瘤的增强方式类似CT增强的扫描所见，其增强表现与血脑屏障的破坏及肿瘤的血供有关。

但其无髓母细胞瘤扫描增强明显。

2.2脉络膜乳头状瘤位于第四脑室内脉络丛乳头状瘤，体积比较大，呈膨胀性结节性生长，表面呈乳头状或桑椹状。

该肿瘤除了和其他肿瘤一样可引起阻塞性脑积液外，因肿瘤细胞刺激脑脊液分泌增多，可引起交通性脑积水，故脑积水特别明显。

四脑室肿瘤手术风险大吗？图解四脑室肿瘤手术策略由于四脑室肿瘤与脑干的关系变异程度较大，从简单推挤→浸润脑干，因此，尽管相对于三脑室肿瘤而言手术难度较低，切除四脑室肿瘤对外科医生来说仍然是一个挑战。

由于肿瘤经常为关键小脑结构—小脑扁桃体、半球以及小脑蚓部掩盖，使得手术更加复杂。

肿瘤可能通过四脑室侧孔生长，到达延髓前池、小脑延髓池、桥前池和脊髓前池，影响毗邻结构。

四脑室壁的主要构成：前壁：中脑、桥脑和延髓外侧壁：小脑脚上方：上髓帆、小脑舌状回、小脑山顶下壁：脉络丛、脉络组织、下髓帆、小脑蚓、小脑悬雍垂、小脑蚓部小结四脑室肿瘤通常起源于构成下壁的结构：室管膜、脉络丛、脉络组织；亦可起源于脑室外，进一步生长进入四脑室，包括延髓、中脑顶盖和小脑半球，这类病变可以通过四脑室到达。

必须指出，术前MR可能并不能准确评价肿瘤的脑干浸润程度，事实上MR经常给出错误的提示。

许多四脑室肿瘤，尤其那些具有外生性生长方式、形成血管化蒂部的肿瘤，表现为周边结构的压迫，但不能显示脑干浸润。

典型的四脑室出口侧方生长可见于髓母细胞瘤、室管膜瘤和胶质瘤。

这种生长可以涉及四脑室侧孔甚至桥小脑角池，通过压迫和包裹影响颅神经；向尾端生长，可通过闩部影响上段皮质脊髓束，引起上段脊髓病变甚至根性症状。

图1 典型的四脑室肿瘤，肿瘤表面为蚓部和半球覆盖，肿瘤可生长到达松果体区域，要求膜帆入路和小脑上联合入路，通过单独应用膜帆入路入路，可以切除绝大多数较大体积的四脑室肿瘤。

诊断和评价：脑积水和步态共济失调是常见症状，侧方位置的肿瘤可能引起辨距不良和轮替动作障碍，少见的症状包括复视、面瘫和后组颅神经症状，四脑室常见病变为室管膜瘤、髓母细胞瘤、毛细胞性星形细胞瘤、表皮样囊肿、血管母细胞瘤和海绵状血管畸形。

手术指征和术前准备关于脑室肿瘤的术前注意事项和手术指征的一般原则，参阅“脑室外科学原则”章节。

如果预期术中对脑干和颅神经操作，推荐术中进行神经电生理监测，BAEP对于早期脑干功能损害高度敏感，在对四脑室底部操作过程中，可能出现一些重要监测指标的波动，警告停止该区域的牵拉和分离。

第四脑室名词解释解剖学
第四脑室是脑内的一种重要结构，是大脑的中心结构之一。

脑室位于头颅内，位于两侧颅骨之间，头骨中部和头骨下部之间。

它是由三个深层脑室构成，它们分别称为左脑室、中脑室和右脑室。

第四脑室亦称为回路脑室，是脑室的一种特殊类型。

它包括两个转角脑室以及它们之间的脑室走廊，脑室走廊环绕整个大脑，将左右大脑连接起来。

第四脑室有三种主要功能，分别是运动、感知和认知功能。

第四脑室对运动控制非常重要，所以它也可以被称为“运动脑室”。

它将
经过大脑皮层处理后的信息反过来传递给运动肌肉，从而控制肢体运动，它还可以控制平衡和协调。

第四脑室还具有感知功能，它可以控制大脑反应外界刺激的能力，比如说声音、视觉和触觉。

最后，第四脑室也可以调节精神活动和社会行为，例如说语言能力、注意力、记忆力和思维能力等。

第四脑室缺乏和/或损伤可能会导致各种问题，例如说运动不灵活，感觉障碍，语言能力低下，精神紊乱，学习障碍，情绪紊乱等等。

第四脑室的缺陷也可能会引起肌肉骨骼系统的问题，比如说肩膀僵硬，脊柱侧弯，脚部麻木等等。

要检查第四脑室的功能，可以使用CT和MRI扫描，可以清楚地
看到脑室的结构和功能。

这种技术能够检测第四脑室肿瘤，脑损伤，血管疾病和其他脑室问题。

研究人员正在使用最先进的技术和方法，以更好地了解第四脑室的功能，以及疾病和损伤的可能影响。

总的来说，第四脑室是大脑中一个极其重要的结构，负责控制运动、感知和认知功能，它也可以调节人的社会行为和心理活动。

因此，第四脑室的健康状态对人类有着至关重要的作用。