肝胆外科患者围手术期护理案例分析案例
字某，女，56岁，因“上腹部疼痛伴发热5天"入院。
患者5 天前无明显诱因出现上腹胀痛，呈持续性，与进食无明显关系，伴发热及呕吐，呕吐物为胃内容物，最高体温39摄氏度。
有头晕、头痛、无黄疸、腹泻、便秘等。
当地医院诊治（具体不详）后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“1.肝左胆管结石；2.胆总管结石待排"收住入院，病程中精神食欲可，二便正常，体重无明显减轻。
患者2015年12月2日在全麻下行肝V、VI段不规则切除术，胆总管切开，纤维胆道镜探查取石，T管引流术。
一、围手术期病人评估
（一）术前评估
1.全身评估：T：36.4°C,P：81 次/分,R：18 次/分,BP：127/84mmgH, 入院后，饮食、精神可，睡眠欠佳，无高热、咳嗽，二便正常，体重无明显变化；否认传染病史，否认“高血压、心脏病"等慢性疾病史，否认药物、食物过敏史，输血史。
21年前因胆囊结石行“胆囊切除术”。
2.专科评估；患者腹平软，见一长约7cm陈旧手术疤痕，未见静脉曲张及胃肠型蠕动波。
上腹部压痛，无反跳痛，莫非氏征（一），肝肾区无叩痛，肋下肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肠鸣音正常。
患者阳性检查资料：影像学检查我院B超显示：（1）肝内胆管多发结石病扩张；（2）肝外胆管扩张。
3.评估患者心理状态；该患者受教育程度低，对疾病认知差，非
常焦虑，曾在入院时痛哭不止。
（-）术申评估
患者神清，完全配合，平车送入手术室，巡回护士打开两条静脉通路，洗手护士，麻醉师，手术医生及用物准备完善，全麻穿刺成功后，取仰卧位，进行手术。
（二）术后评估
1.患者麻醉清醒，给去枕平卧位。
与手术室护士床头交接病人术中未输血。
术后带胃管、T管、尿管、肝断面引流管。
2.患者切口疼痛，无发热，恶心呕吐，遵医嘱给予抗炎抑酸，止血，改善循环，补充电解质及水分、肠外营养支持等治疗。
3.询问患者主诉，评估患者是否出现并发症。
（一）术前护理常规
1.术前检查：协助患者完成术前检查，告知患者检查的目的及注意事项。
2.遵医嘱告知患者饮食相关注意事项。
遵医嘱运用药物止痛，如: 亚硫酸氢纳甲蔡醍、地佐辛、帕瑞昔布钠肌肉注射。
间苯三酚静脉注射。
教会患者分散注意力的方法；听音乐、看电视、肌肉放松法等。
3.遵医嘱给予患者肠外营养支持，补充电解质和水分，必要时应用抗炎抑酸药物。
4.完成术前医嘱：肠道准备、手术区域皮肤准备、备血、皮试, 根
据手术方式交代患者及家属注意事项，术后可能存在的情况的应对
方法，比如；患者体位、引流管、术后禁食的必要性，早期活动的重要性。
5.练习床上使用便盆。
6.配合医生做好手术部位的标识。
（二）术中护理常规
1.巡回护士检查手术室环境，保证所有电源、仪器、接线板、吸引器等都处于正常工作状态，仪器设备按规范化布局放置到位。
2.对患者进行信息核对，通过交谈缓解患者紧张的情绪，建立静脉通路。
3.由手术医生、麻醉医师、护士共同再次核对患者信息，摆放手术体位，开始手术。
1.手术过程中给予病人保暖，密切观察患者的生命体征。
5.在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕巡回护士与洗手护士共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目，确保无误并准确记录。
6.患者离开手术室前再次核对患者信息，保证各管道链接正确、固定牢固，引流通畅，检查伤口无渗血、包扎稳妥，受压皮肤完好。
（三）术后护理常规
1.一般护理
（1）病人回病房后协助安置病人于去枕平卧位，头偏向一侧。
与手术室护士交接病人：患者术中情况、静脉通路、切口敷料、引流管(该患者带有胃管、尿管、T管及腹腔引流管)、患者皮肤、患者带回输液等。
(2)遵医嘱使用心电监护仪及吸氧装置，检测患者生命体征。
协助
手术医生将引流管做标识：标明引流管名称及放置时间。
(3)交代患者及家属注意事项：饮食、体位、防跌倒和意外脱管。
(4)遵医嘱给止血、消炎、抑酸药物及营养支持。
(5)协助患者生活护理，保持舒适和预防口腔和泌尿系统感染的发生。
2.专科护理
(1)呼吸道管理：术后第一天可半卧位，遵医嘱给雾化吸入，鼓励患者翻身、咳痰，必要时机械辅助排痰。
(2)术后疼痛管理：患者使用PCA,向患者说明使用方法，如不奏效可遵医嘱使用其他镇痛药物。
告知患者术后疼痛属正常反应, 术后24小时最为剧烈，随着疾病的恢复疼痛会有所减轻，放松心情，坚定战胜疾病的信心可以缓解疼痛。
(3)引流管的护理：妥善固定；保持通畅的引流；观察并记录引流液的颜色、性质和量；每天更换引流装置，严格无菌原则防止感染。
T管拔管前须进行拔管实验；夹闭T管1〜2天，观察是否再次出现疼痛、发热及黄疸。
(4)并发症的观察
①出血：观察患者生命体征，如出现循环不足的生命征，切口敷料
大量血性渗出液或者腹腔引流管内每小时引流量大于50ml,色鲜红。
则有活动性出血的可能。
必须及时告知医生，给予药物止血并及时补充血容量，必要时协助医生准备急诊手术止血。
②胆漏：患者主诉腹痛剧烈，切口敷料有淡绿色渗出液，T管内胆汁量减少应疑有胆漏发生，及时告知医生协助处理。
③肺部感染：患者发热、血常规、肺部X线可确诊。
加强呼吸道管理，控制探视人数，做好病房的通风换气，鼓励患者床上翻身及早期活动。
3.健康教育
对胆管结石要早诊断、早治疗，病人要正确地认识疾病的多发性和可治性，才不会引起心理上的恐惧。
在疾病发作期须禁食水，术后必须肠蠕动恢复，肛门排气后方可进食，主张低脂、高蛋白、高纤维饮食。
带T管出院的患者须防脱管、防堵塞、防感染，有意外发生时及时来院就诊。
对患者及家属强调及时复诊的重要性（复诊时行T 管造影确认是否有残余结石，如无方可拔管，如果尚有残余结石须经窦道胆道镜取石后方可拨出）。
三、围手术期护理质量评价
（一）术前护理质量评价
1.评估和观察到位：患者病情，生活可以自理，神清，合作，饮食、睡眠、排便正常，无原发病。
2.术前心理护理有效，患者焦虑减轻。
3.向患者及家属说明术前检查的目的和注意事项，做好术前常规,
如个人卫生、手术区域备皮、体位训练等。
4.帮助患者了解手术、麻醉相关知识，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法，患者能正确复述术前准备相关配合要点。
5.根据手术需要，做好身份识别标记。
6.在正确时间使用预防性抗生素。
（二）术中护理质量评价
1.手术间安排合适，手术辅助设备，如显微镜等器械。
辅料准备合适手术需求，各类仪器摆放规范化。
手术室人员数量已限制6人。
2.运用两种以上方法（手腕带、病例、反问患者）三方核对确认患者身份，进行患者手术信息核对。
3.有效评估患者病情，患者能够配合手术，情绪稳定，患者带入物品核对无误。
4.手术体位安置妥当，静脉通路、尿管通畅，负极板放置安全。
5.巡回护士和洗手护士按照物品清点制度落实到位。
6.巡回护士密切观察患者反应，及时发现不适，配合麻醉医师和手术医师做好各种工作，术中用药、输血核查到位。
7.手术过程中给予患者必要的保暖措施，注意保护其隐私。
（三）术后护理质量评价
1.手术患者评估交接流程符合要求，术后责任护士了解患者手术方式、麻醉方式及术中情况。
2.术后患者取全麻术后去枕平卧位，已给双侧床栏保护。
3.患者术后有轻度疼痛，无发热、恶心、呕吐、呃逆以及尿潴留。
4.留置尿管固定妥善，病人及家属能够及时准确使用有刻度尿壶记录尿量，积极配合治疗。
5.患者术后恢复情况良好，术后第二天可进食流质，无腹胀、呕吐，大便正常，未出现肺部感染，可自行翻身。
