抗病毒治疗对慢性乙型肝炎患者调节性T细胞影响的研究进展

抗病毒治疗对慢性乙型肝炎患者调节性T细胞影响的研究进展作者：牟花妮蒋玉凤来源：《中国当代医药》2015年第23期[摘要] 慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗在抑制病毒复制的同时也影响机体免疫功能。

调节性T细胞为体内具有免疫调节功能的T细胞亚群，能抑制HBV感染者特异性T细胞反应。

研究慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗对调节性T细胞数量及功能的影响，可以为探索更理想的免疫学指标来评价抗病毒应答反应，治疗效果，预测治疗终点、停药后复发，疾病预后等打下基础，也可能为慢性乙型肝炎患者制订更优化的抗病毒治疗策略确定方向。

[关键词] 慢性乙型肝炎；抗病毒治疗；调节性T细胞[中图分类号] R512.62 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（b）-0015-04乙型肝炎仍是威胁人类健康的公共卫生问题，目前全球约有4亿乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者，每年约有100万人死于乙型肝炎所致的肝衰竭、肝硬化及肝癌[1]。

有效的抗病毒治疗能通过抑制HBV复制，阻止肝损害向肝硬化、终末期肝病、肝细胞肝癌及死亡发展，从而提高患者的生活质量及生存率[2]。

调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）为体内具有免疫调节功能的T细胞亚群，能抑制T细胞增殖及炎性免疫反应[3]，与自身免疫病等多种疾病有密切联系，其数量和功能可作为评价机体免疫功能状态的指标[4]。

Treg能抑制HBV感染者特异性T细胞反应[5]，影响慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的自然进程及治疗反应，过度激活的Treg导致HBV持续感染，并可导致肝细胞肝癌的发生[6]，这可能是通过Treg-Teff细胞间接触、分泌白介素（IL）-10和转化生长因子（TGF）-β及抑制抗原递呈细胞（APCs）的功能[7-11]等机制发挥作用。

目前CHB患者抗HBV治疗仍存在诸多问题。

近年来有不少研究表明，Treg在HBV感染及抗病毒治疗中扮演着重要角色，本文就近几年国内外有关CHB患者抗病毒治疗对Treg影响的研究做一综述。

1 Treg的研究概况根据来源和特征不同，Treg可分为天然调节T细胞（naturally occurring Tregs，nTreg）和诱导调节T细胞（inducible Tregs，iTreg）[11]。

nTreg在胸腺中发育成熟，iTreg 在外周淋巴组织或体外IL-2和TGF-β存在下由na■ve细胞转化而来。

nTreg和iTreg都能够保持机体内环境稳定，目前还没有公认的区分两者的方法，神经纤毛蛋白只表达于nTreg表面，可能为鉴别两者最可靠的标志[12]。

现研究最多的Treg为CD4+CD25+Treg，后者表达CTLA-4、PD-1、GITR、CD103、CD39 及叉头状转录因子3（fork head transcription factor 3，Foxp3）为等多种分子。

Foxp3基因是控制Treg发育及功能的关键基因[13]，编码一种独特的胞内蛋白——Foxp3，这是CD4+CD25+Treg最特异的标志。

Treg分泌IL-10、TGF-β及IL-35等细胞因子，IL-10在iTreg发挥免疫抑制功能时不可或缺，TGF-β和IL-35可直接抑制效应性T细胞的增殖和功能[14]。

既往多以CD4+CD25highFoxp3+作为Treg的特异性标志，但少部分CD8+细胞也表达Foxp3[15]，经Foxp3标记得出的Treg数目较CD25high T细胞少，且Foxp3为胞内蛋白，检测过程需要将细胞固定穿孔，不能用于进一步培养和研究，近年来认为CD4+CD25+TregCD127low/-是Treg更理想的检测标志[16]。

2 抗病毒治疗及其效果现状目前抗HBV的药物有核苷（酸）类似物（NAs）和干扰素（IFN）两大类。

临床上用于抗HBV的NAs有拉米夫定（Lamivudine，LAM）、替比夫定（Telbivudine，LDT）、阿德福韦酯（Adefovir，ADV）、恩替卡韦（Entecavir，ETV）和替诺福韦（Tenofovior，TDF），这类药物均作用于HBV聚合酶，对HBV-DNA复制有很强的抑制作用[17]。

用于抗HBV的IFN有普通干扰素（IFNα）和聚乙二醇干扰素（pegIFNα），IFN抑制HBV的同时具有持久的免疫调节作用，HBeAg（+）患者有机会在有限的疗程（48周）后获得停药后持续的应答效果[18]。

现阶段抗HBV治疗仍存在诸多问题：治疗药物种类局限[19]；NAs抑制HBV复制作用是可逆的，肝细胞内cccDNA难以彻底耗竭，停药后残存的cccDNA又可开始复制[20]；IFNα抗HBV感染禁忌证及不良反应较多，抑制HBV复制的能力较弱；NAs抗HBV治疗疗程长，无理想的停药指标[21]，无明确的治疗终点，易产生耐药[22]，停药后有复发的风险[23]；目前无更理想的预测抗病毒应答反应和停药复发的指标。

3 Treg与HBV感染及抗病毒治疗的相关性近年来，不少研究者发现CHB患者体内Treg具有特征性变化，抗病毒治疗在抑制HBV 复制的同时对Treg及其相关细胞和分子亦产生了一定的影响，并认为Treg可能在抗病毒治疗应答反应、停药后复发的预测等方面有一定的临床价值。

3.1 抗病毒前后Treg变化与HBV-DNA载量的关系Yan等[24]发现CHB患者外周血CD4+CD25+Treg CD127low细胞比例及Foxp3 mRNA水平均较健康对照组明显升高，经LDT治疗24周，上述指标下降至正常，与HBV-DNA下降呈正相关。

Zheng等[25]也有类似发现。

Arasli等[26]在研究TDF对CHB患者外周血淋巴细胞及病毒载量的影响时发现，治疗48周后外周血CD4+CD25+Foxp3+nTreg及病毒载量均明显下降，高病毒载量的患者外周血Treg基线水平也有所升高；经有效的TDF抗病毒治疗，随着HBV-DNA的清除，Treg水平明显降低。

Chen等[27]在研究CHB患者经ADV及ETV治疗效果及患者免疫应答时发现，较未抗病毒的患者相比，经96周抗病毒治疗的患者外周血Treg水平明显降低，并与HBV-DNA的下降成正相关，ETV治疗组Treg水平下降至与健康对照组同一水平。

故推测抗病毒治疗降低HBV-DNA水平与体内Treg有关，可能是抗病毒效应能显著下调外周血Treg比例，从而间接影响了免疫系统。

而Xu等[28]检测了经IFNα治疗前后CHB 患者外周血Treg比例，发现Treg水平与HBV-DNA、ALT及HBeAg水平无明显关系。

3.2 Treg与抗病毒治疗应答反应及远期疗效的关系Ma等[29]发现经pegIFNα治疗的CHB患者中，应答者Foxp3+Treg比例降低并在随访中持续保持低水平，而无应答者仅有轻度降低并在停药后再次升高。

Xu等[28]也发现经IFNα治疗24周后应答者CD4+CD25+CD127low/-Treg比例显著降低，无应答者治疗前后Treg无明显变化。

但Sprengers等[30]报道对IFNα无反应的CHB患者体内Treg增高。

Pan等[31]研究显示，LDT治疗CHB患者后外周血Treg占CD4+ T细胞比例逐渐下降，其中发生HBeAg血清学转换者在治疗早期Treg比例即降至正常人水平。

可认为治疗后Treg频率降低可能与患者对抗病毒药物有较好的应答有关；抗病毒治疗过程中CHB患者体内Treg的变化可能对HBeAg 血清转换具有预测价值；治疗早期Tregs比例下降的患者HBeAg血清学转换的可能性更高。

3.3 抗病毒治疗对Treg相关细胞及分子的影响人体的免疫系统为一复杂的平衡体，抗HBV引起Treg的变化必然与其他细胞及分子的变化有关。

Sherman等[5]研究显示，CHB患者外周血表达PD-1的Treg的比例增高，ADV治疗后HBV-DNA及外周血PD-1+Treg比例降低，而体外实验证实，阻断PD-1能够增强HBV特异性CD8+T细胞的免疫反应。

Zhang等[32]在研究抗病毒治疗对CHB患者外周血Treg/Th17的影响时发现CHB患者外周血Treg频率在基线水平与健康对照组无明显差异，而Th17明显增高。

经ETV治疗，Treg在前6个月逐渐降低，Th17在开始治疗即逐渐升高，治疗1个月时Th17升至最高，随后逐渐减低，但第12个月时仍高于基线水平；Treg/Th17比例在治疗3个月时降至最低，并在治疗前3个月与HBV-DNA变化呈正相关。

Yu等[33]发现经NAs治疗后，无论是完全应答还是部分应答，Treg频率、IL-10、TGF-β1、IL-23水平均明显下降，但Th17细胞和IL-17水平轻度升高，完全应答者Treg/Th17比率明显下降。

可推测PD-1在机体抗HBV免疫反应中发挥一定作用；HBV-DNA的降低可能与Treg频率及功能抑制导致的HBV 特异性CD8+T细胞免疫反应增强有关；Treg/Th17比例变化在抗病毒免疫中有一定意义；多种Treg相关分子参与HBV免疫反应。

4 抗病毒治疗对Treg影响的研究尚存在的问题关于抗病毒治疗前后CHB患者体内Treg及其相关细胞和分子的变化情况存在一定争议，这可能与药物种类、试验方法、标志物的选择及观察时间等差异有关。

大多数研究者认为Treg 在CHB及其抗病毒治疗中发挥重要作用，但其机制尚不清楚。

抗病毒治疗后，患者体内Treg 变化与病毒载量间是否存在某种因果关系，是抗病毒药物直接抑制病毒复制后体内抗病毒免疫反应相对减弱导致Treg数量及功能下降，还是抗病毒药物同时抑制体内病毒和Treg水平及功能，从而解除Treg的免疫抑制功能，使机体抗HBV免疫反应增强，进一步抑制HBV复制，两者尚不确定。

若为前者，可为把Treg作为抗病毒应答反应的免疫学指标提供依据；若为后者，可为将Treg作为抗乙型肝炎病毒治疗靶点提供有力证据。

5 小结与展望药物抑制CHB患者体内病毒复制的同时更重要的是要恢复机体免疫功能[34]。

越来越多的研究着眼于具有免疫调节功能的Treg在HBV感染及CHB患者抗病毒治疗中的作用及机制，对Treg认识的不断加深可能为评价和预测CHB患者抗病毒免疫反应、治疗效果、治疗终点、停药后复发或疾病预后提供较理想的免疫学指标。

另外，采用以Treg为靶点的药物可能会成为治疗慢性HBV感染的新策略。

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