外伤住院要求刷卡申报表

医疗费报销申请报告7篇篇1尊敬的领导：我谨代表本人向贵单位提出医疗费用报销的申请。

此次申请的目的是为了解决因意外伤害所产生的医疗费用问题。

现将具体情况及相关证明材料详细阐述如下：一、申请事由近期，本人因意外伤害导致医疗费用支出增加，给家庭带来了不小的经济负担。

尽管已经通过社会保险等方式获得了一定程度的报销，但仍有一部分费用无法覆盖。

因此，特向贵单位提出医疗费用报销的申请，希望能够得到贵单位的支持和帮助。

二、费用明细及证明材料1. 医疗费用明细：本人因意外伤害在医院接受了治疗，产生了以下医疗费用：（1）住院费用：共计XX元，已通过社会保险报销XX元，剩余XX元未报销。

（2）手术费用：共计XX元，已通过社会保险报销XX元，剩余XX元未报销。

（3）药品费用：共计XX元，已通过社会保险报销XX元，剩余XX元未报销。

（4）检查费用：共计XX元，已通过社会保险报销XX元，剩余XX元未报销。

2. 证明材料：（1）住院费用明细清单及发票原件；（2）手术费用明细清单及发票原件；（3）药品费用明细清单及发票原件；（4）检查费用明细清单及发票原件；（5）社会保险报销凭证原件；（6）其他相关证明材料。

三、申请理由及依据根据《中华人民共和国社会保障法》及有关政策规定，本人因意外伤害所产生的医疗费用，在已通过社会保险报销后，仍有部分费用无法覆盖。

因此，特向贵单位提出医疗费用报销的申请，希望能够得到贵单位的支持和帮助。

同时，本人也愿意积极配合贵单位的相关审核程序，提供必要的证明材料和手续。

四、承诺事项1. 本人保证所提供的申请材料真实、准确、完整；2. 本人愿意积极配合贵单位的审核程序，提供必要的证明材料和手续；3. 本人承诺在获得报销后，将严格按照规定使用资金，不挪作他用。

五、联系方式及地址本人联系方式：电话：XXX-XXXX-XXXX，邮箱：*************。

本人地址：XXXX省XXXX市XXXX区XXXX街XXXX号。

第1篇您好！我是贵院的一名住院患者，因（疾病名称），于（入院日期）入住贵院治疗。

在治疗期间，我已按照贵院规定缴纳了相应的医疗费用。

现将我本次住院治疗费用的二次报销事宜，向您提出申请。

一、患者基本信息患者姓名：（姓名）性别：（性别）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）入院科室：（入院科室）入院日期：（入院日期）出院日期：（出院日期）二、疾病情况及治疗费用1. 疾病情况（此处详细描述患者的疾病情况，包括疾病名称、发病原因、病情进展等。

）2. 治疗费用（1）本次住院治疗总费用：（总费用）（2）已报销费用：（已报销费用）（3）未报销费用：（未报销费用）三、二次报销申请理由1. 符合报销条件根据《（报销政策名称）》规定，我本次住院治疗符合以下报销条件：（1）疾病属于医保报销范围；（2）治疗费用未超过医保年度最高支付限额；（3）已按照规定缴纳了医保费用。

2. 经济困难由于本人家庭经济条件有限，本次住院治疗费用给家庭带来了较大的经济负担。

为了减轻家庭负担，确保患者得到及时有效的治疗，特向贵院申请二次报销。

3. 报销政策支持根据《（报销政策名称）》规定，对于符合报销条件的患者，可以申请二次报销。

本次申请符合相关政策，希望贵院能够予以批准。

四、报销申请明细1. 住院费用（1）药品费用：（药品费用）（2）检查费用：（检查费用）（3）治疗费用：（治疗费用）（4）床位费：（床位费）（5）护理费：（护理费）2. 其他费用（如有其他费用，请在此处列出）五、申请材料1. 患者身份证复印件；2. 医保卡复印件；3. 住院病历复印件；4. 住院费用结算单复印件；5. 费用报销申请表；6. 其他相关证明材料。

六、申请时间及联系方式1. 申请时间：（申请时间）2. 联系方式：（联系电话）七、结语尊敬的医院财务部门，我深知贵院工作繁忙，但为了我及家人的生活，恳请您在百忙之中审批我的二次报销申请。

如有需要，我将积极配合贵院进行核实。

参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。

一、参保人员基本信息。

1. 姓名：[具体姓名]我叫[具体姓名]，就是那个不小心受了伤的倒霉蛋儿，不过好在有医保能帮衬着点儿。

2. 性别：[男/女]我呢，是个[男/女]性，性别这事儿大家一眼就能看出来，嘿嘿。

3. 身份证号：[18位号码]这身份证号就像我的专属密码一样，[18位号码]可得好好填对咯。

4. 联系电话：[电话号码]要是有啥事儿，就打这个电话找我，[电话号码]随时待命。

5. 家庭住址：[详细地址]我家住在[详细地址]，那可是我养伤的小窝呀。

二、外伤情况说明。

1. 受伤时间：[具体日期和时间]那天啊，真是不走运，就在[具体日期和时间]，我突然就受伤了。

就像老天爷突然跟我开了个玩笑似的。

2. 受伤地点：[详细地点]我当时在[详细地点]，本以为是个安全的地儿呢，谁知道意外说来就来。

3. 受伤原因：详细描述：[具体原因]哎，我跟您说啊，这受伤原因可搞笑又无奈。

我当时[具体原因]，比如说我可能是走着走着被路上一块调皮的小石头绊倒了，那石头就像故意在那儿等我似的，然后我就“扑通”一下摔了个狗啃泥，胳膊就擦破了。

或者是我在家里收拾东西的时候，想把那个高高的箱子拿下来，结果高估了自己的能力，箱子没拿稳就砸到脚了，疼得我嗷嗷叫。

4. 受伤部位：[列出具体受伤部位]我这伤啊，就在[列出具体受伤部位]，这些地方现在可都是我的“重点保护对象”了。

三、就诊信息。

1. 首诊医疗机构名称：[医院名称]受伤之后，我就赶紧跑到[医院名称]去了，当时那叫一个慌乱，就想着找个靠谱的地方看看我的伤。

2. 首诊日期：[日期]那天去医院的日期是[日期]，医院里人还挺多的，我这受伤的还得排队等医生，可着急了。

四、申报人承诺。

申报人（签字）：[签字]日期：[日期]。

内江市医院
外伤、骨折病人相关情况填写表
病人姓名：性别：年龄：
参保单位：入院时间：
受伤时间及地点：
受伤原因：
伤情描述：
主管医师意见（签名）：是否属于基本医疗保险支付范围：是（）、否（）
年月日科主任意见（签名）：
年月日医保办公室复核意见（签名）：
年月日说明：
1.凡因外伤、骨折入院治疗的内江市医疗保险参保人员（刷卡结算与手工结算均需填写），主管医师需如实填写以上项目，医院医保办于48小时内将此单送至医保中心登记、存档（资中、隆昌、威远三县参保人员，医保办可电话申报。

节假日顺延），无此单者，医保中心不予支付本次医疗费用。

2.主管医师应如实描述伤情，根据受伤原因及伤情现状认真分析，对不能科学合理解释伤情的，要认真追询受伤原因，确认是否符合基本医疗保险基金支付范畴。

3.凡一经查实主管医师隐瞒实情，伤情分析缺乏科学依据而造成医保基金流失的，除拒付本次住院医疗费用外，按医疗服务协议第十四条予以处罚，触犯法律的报有关部门处理。

附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。

以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。

代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。

2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。

3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。

外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。

二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。

三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。

五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

尊敬的XX市医疗保障局：
您好！我是XX市XX区的居民，持有医保卡，因近期身体不适，需要前往医院就诊并购买药品。

为了方便就医和药品购买，我特此向贵局申请医保刷卡服务。

一、申请人基本信息
姓名：XXX
性别：男/女
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
联系方式：XXXXXXXXXXXXXX
医保卡号码：XXXXXXXXXXXXXX
二、申请原因
1. 身体状况：近期身体出现不适，经初步诊断，需要前往医院就诊，并购买相关药品进行治疗。

2. 医疗保障需求：为了减轻个人负担，提高医疗保障水平，希望能够使用医保卡在就诊和购买药品时享受刷卡服务。

三、申请条件
1. 申请人持有有效的医保卡，且医保账户内有足够的余额。

2. 申请人就诊的医院和购买的药品符合医保报销范围。

3. 申请人遵守医保相关政策，自觉维护医保基金安全。

四、申请材料
1. 申请人身份证原件及复印件。

2. 申请人医保卡原件及复印件。

3. 申请人就诊医院的相关证明材料。

4. 申请人购买的药品的相关证明材料。

五、申请承诺
1. 申请人承诺提供的申请材料真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 申请人承诺遵守医保相关政策，合理使用医保基金。

3. 申请人承诺在就诊和购买药品时，按照医保规定进行刷卡操作。

敬请贵局审批，为申请人提供医保刷卡服务，方便我顺利就医和购买药品。

感谢贵局对申请人的关心与支持！
申请人：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。